护理文书书写规范培训课件2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理文书书写规范,*,护理文书书写规范,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。,医疗事故,处理条例10明确了护理记录为客观资料，,是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料,。在,医疗纠纷,中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,2,护理文书书写规范,主要有：,体温单,医嘱单,手术护理记录,护理记录,一般患者护理记录,危重患者护理记录,要求归入病历的护理文件,3,护理文书书写规范,一、规范护理文,书,书写的 意义和重要性,(一)意义,1法律依据,2考核,3评估,4研究,5教学,4,护理文书书写规范,（二）重要性,1完整、客观的护理记录，为,举证,提供了法律文件。,2规范护理记录是维护,护患双方合法权益,。,3规范护理记录为护士观察病情和实施护,理措施作出了提示，从而使护士观察病人,更有针对性，,使护理措施更有侧重点。,4规范护理记录为,护理科研,积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。,5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，,保障了护理安全,。,6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，,为医疗诊治提供证据,。,5,护理文书书写规范,二、规范护理文,书,书写的 依据、原则及要求,(一)依据,1、,医疗事故处理条例,：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。,2、,病历书写规范,2015.1第一版,：是护理文件书写的指南。,6,护理文书书写规范,(二)原则,1、,客观,：就是病人所患疾病实实在在,反映出来的内容。,2、,真实,：是把对病人的观察、护理措施，,用医学术语描述，真实记录。,3、,准确,：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，,尤其病人的主诉,。,4、,及时,：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。,5、,完整,：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,7,护理文书书写规范,（三）要求,(1)护理文,书,书写应当用蓝黑或碳素墨水,(2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；,(3)书写护理文,书,时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确：,(4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。,(5)实习、试用护士书写的护理文,书,应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；,(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。,(7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。,(8)楣栏填写完整，护理文,书,的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。,(9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。,8,护理文书书写规范,三、护理文件的书写,要求与格式,（,一,）体温单的书写规范,1.,楣栏中的信息,:内容包括患者姓名、科室、床号、,住院,号,等,，住院日期首页及跨年写成2015.2.4.每页及跨月的第一天写成6.30。,2.40-42,之间的记录：,“入院、手术、转科、出院、死亡时间”，,红笔,纵写不超过40线。,入院、死亡,按24小时制，精确到分钟。,3.,药物过敏,：,既往有过敏史,，,转页时要续写,。,4.,体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。,9,护理文书书写规范,三、护理文件的书写,要求与格式,5.体温38.5,q4h若23：0038.5,3：00可以不测，物理或药物降温0.5h后要画，降温后体温不降或上升不画，但要记录在护理记录单上;体温不升,35,在34-35,蓝笔填写“不升”。,6.血压：医嘱tid及以上，可在护理记录单填写。,10,护理文书书写规范,(1)对请假离院病人,经医生批准且医生在病程,日志中要有记录，并履行相应,手续后，由护士在体温单呼吸,线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。,病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。,11,护理文书书写规范,(2)对擅自离院病人：,凡未经医生批准，或未履行,相应手续而擅自离院者，护士不得,在体温单上做任何注解，也不得编造,体温、脉膊、呼吸的各项数值。,病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。,对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明,“病人未经同意，于日时间擅自离院，已,报告当班医生或护士长、科主任等”。,12,护理文书书写规范,(3)、病人拒测体温,在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。,13,护理文书书写规范,（,三）住院患者入院护理评估单 （含四评单）,1.凡办理住院手续的患者都要建立本单,2.采用表格形式，需要评估的打、无合适选项的要描述清楚，不需要的打/。,3.凡,急诊由绿色通道,直接进手术室的患者，入院评估应在手术室,按手术室护理记录单记录,。,4.护理计划、措施、效果应在护理记录单中有记录。,与护理有关的内容应独立完成。,15,护理文书书写规范,(,四,),住院患者,护理记录,单,书写规范,1.,内科、外科住院患者,护理记录,单,根据医嘱,下病重、生命特征检测、病情有变化,等患者需使用此单。,16,护理文书书写规范,记录要求,记录者：已注册护士,记录对象：一般住院患者,记录时间：住院期间,记录内容：护理过程的客观记录,a、记录频次：,一般患者：每周至少记录l一2次,手术患者：,要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录）,b、病情记录：,患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、,异常检验结果、护理措施、效果和健康宣教。,17,护理文书书写规范,病危患者,记录要求：,记录者：已注册护士,记录对象：,a、医生开具医嘱：病危、病重。,b、病情危重随时需要抢救的患者。,c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。,d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。,e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,f、,医嘱停病危改用,一般患者护理记录,，页码续编，,并注明“下接xx护理记录单”字样。,2.病,危患者护理记录,根据医嘱对病危患者护理过程的客观记录，,记录时间应具体到分钟。,具体记录要求：,18,护理文书书写规范,记录内容：,护理过程的客观记录,a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内,(日间小结 24时总结 ),b、病情记录,记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。,如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄。,c、记录频次：(每日24小时),要求日间至少1小时记录一次，夜间至少2小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。,19,护理文书书写规范,（五）手术护理记录单,此单是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。,内容包括术前交接、入室后、手术中、术毕入复苏室或返回病房等相关护理记录。,20,护理文书书写规范,（六）其它护理记录单,1.产科护理记录单,a.产程观察护理记录单 b.产科住院患者护理记录单c.新生儿护理记录单,2.专科护理记录单,a.血液透析护理记录单b.PICC穿刺记录单c.急诊危重患者抢救护理记录单d.患者转运交接单,3.住院患者健康教育评价单,如同日期完成数条宣教内容，只需在第一行和最末一行写明日期，中间打双点。,21,护理文书书写规范,四,、护理记录中常见问题,(1)时间、内容不统一,（与手术、麻醉、岀室）,(2)医师、护士记录不统一。,(3)出入量不准确或,记录,有误。,(4),病情记录针对性不强，不能反映病情变化。,(5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察),22,护理文书书写规范,八,、护理记录的几个 相关问题,(,一)护理记录进入大病历的问题,护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。,由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平，,因此护理记录的内涵水平有待提高，要,医护一致、用词严谨,。,(二)护理记录书写与护理内容的关系,临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，,产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多，,而疏忽了护理本身的职责,内容，具体能体现的,护理活动很少,。,认真负责、按时,巡视,病房，,观察,病人的病情变化，从中获取有意义,的、客观的信息，为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。,记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等。,23,护理文书书写规范,五、常见护理记录书写格式,新入,：,年月日（,时间,在下医嘱时间之后,，用小时格式书写）,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体：（写异常情况加阳性体征）。既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。护士签名,入院后第天,患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。护士签名,入院后第3天,患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，并发症的预防措施。护士签名,24,护理文书书写规范,手术前准备护理记录,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医嘱给予XX皮试，结果为XX性，无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小时，使用大小便器练习卧床解便，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。,前夜护理记录,患者术前XX小时已禁食禁饮，夜间睡眠XX,未诉特殊不适。,术晨护理记录,T P 次/分 R 次/分 BP mmHg,（生命体征异常或经期者报告医生）,患者神志XX,精神XX，遵医嘱给予术区备皮，行留置导尿术，插管顺利无阻力，尿道口无出血，引流出尿液约XXml，观尿色XX，质XX，尿管妥善固定于床旁，患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后，将病人送入手术室。,25,护理文书书写规范,术毕回病房护理记录,(一般护理记录单),患者术毕安全返回病房，转入危重护理记录单。,（危重护理记录单）,患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX（医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。,加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。,调班,日间小结,；,停心电监护时总结或次日,后夜总结,，并将总出入量记录于体温单表格内。,停心电监护护理记录,患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护，转入一般护理记录单。,26,护理文书书写规范,几种常见病情记录,拔尿管的护理记录,患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会