品管圈-鱼骨图培训课件32392

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/12/13,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/12/13,#,品管圈系统,学习,特性要因图,李,XX,特性要因图,何谓特性要因图,1953,年石川馨教授所提出的一种以把握结果,(,特性,),与原因,(,要因,),的极方便而有效的方法,.,特性要因图就是能一目了然的表示出,结果,与,原因,之影响情形或二者之间关系之图形,因其形状像鱼骨,故又称“鱼骨图”,.,在,目前现场问题改善方面,被视为一种最方便,迅速且有效的工具之一,.,所以在品管圈活动中一直扮演着非常重要的角色,而号称,QC,七大工具中的宠儿,.,大家好我是小鱼儿,代表,结果与原因,间，或,期望与对策,间的关系,形状很像鱼骨，故又称,鱼骨图,或,因果图,结 果,原因,1,原因,2,原因,3,原因,4,原因,5,原因,6,原因,7,原因,8,什么是特性要因图,考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策,要因分析,原因追求型特性要因图,对策研拟,对策追求型特性要因图,为何门诊药房发药会出错,如何让门诊药房发药不出错,何时使用特性要因图,列出问题,决定大要因,4M1E,(,人,man,机,machine,料,material,法,method,环,environment,),决定中小要因,决定重要的原因,填写制作目的、日期及制作者等基本资料,如何制作特性要因图,冲管方法,人员,日常维护,实习、进修人员多,工作人员,状态,人员流动大,冲管,冲管液,频次,输注液 性质,药液,封管液,封管,封管不及时,相关宣教不够,病人,工作人员,情绪,病人状态,操作前准备,神志不清、烦躁,封管方法,方法,外露管,镇静不到位,置管过程,深度,操作暴力,营养液,固定,责任心,其他,约束不当,无维护流程,为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高,这就是鱼骨图,这也是鱼骨图,客,戶,滿意,度,低,沒有得到,應有的服務,產品品質低劣,收費過高,客服的回答錯誤,收費結構,客服電話等候,的時間過久,材料,不好,員工,無法勝任,設計,拙劣,行銷成效不彰,材料的,成本,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,为何护士会在用药时间上犯错,人员,未遵守三查九对,无专职人员负责,未有创新性的更新,步骤太繁琐,三查九对项目太多,每个原因各问,5,个,WHY，,直到找到真因,护士,病人,往下追问的是,可控因素,，不要过多追究,不可控因素,先从可控因素开始着手分析,17,人员,环境,材料,药物放置位置不固定,储药柜,环境嘈杂,药物种类多,易混淆药品多,护理人员,医生,摆药人员,不固定,对药物,不熟悉,没有责任心,药物未,归类放置,人员,少,心情不好,走神,小孩病了,医嘱药物种类多,医嘱频繁更改,交待与医嘱不符,摆药错误,问题一,:,急救物品分散,Company Logo,P,计划,1,、急救物品统一放置，分类管理。,2,、在有包装的急救物品外包装上或者柜台下,3,、建立急救物品数量上报制度，由护士长负责开会传达,D,实施,1,、于,6.16-6.18,三天内，全科上下整理内务，重新整理了科室的仓库和清创室，就急救物品的摆放位置进行合理的布置，物品贴标签，并保证科内人员知晓,2,、于,6.18,下午，护士长传达急救物品数量上报制度相关内容，要求大家发现数量不足,2,天最大使用量时，要立即上报护士长，夜班要在交班本上进行记录,C,检查,1,、自,6.18,后，每周负责人对急救物品进行检查，护士长随时抽查,2,、自,6.20,后，急诊未出现急救物品不足事件,A,评价,改进后效果良好,实施日期,2015.6.166.18,负责人,胡荣华,王 芳,急救前用物准备时间,长,效果检查,效果检查,为何输液会,造成红灯使用次数,高,材质不良,导气针不良,导气孔不良,Bag,破洞漏水,控制阀不良,物,纸胶脱落不粘,高度不足,卡榫无法固定,点滴架,事,更换衣服,吃饭,请假,洗澡,人,护理人员,操作不当,未插导气针,固定不当易反折,未按时间查看,加药种类多,点滴滴空,滴数控制不佳,时间未控制好,灯光太暗,紧张怕滴空,痛,不方便,影响作息,打针部位,红,肿,姿势,不当,想出院,自觉病情好转,自拔,不想打点滴,要求调整滴速,要求打点滴,点滴管脱落,病人,表示由圈员票选所得,要因,环境,机器设备,材料,方法,人员,大骨,为何门诊药房发药药品剂量错误,特性要因图的结构,1.,列出,问题,2.,决定,大要因,为何门诊药房发药药品剂量错误,中骨,小骨,方法,人员,环境,机器设备,材料,特性要因图的结构,3.,决定,中小要因,为何门诊药房发药药品剂量错误,中骨,小骨,方法,人员,环境,机器设备,材料,特性要因图的结构,4.,决定重要的原因,大骨展开法,特 性,(1),决定品质特性,(2),决定大要因,特 性,60 80,(3),找出中要因,特,性,特,性,(4),找出小要因,(5),圈选要因,特 性,小骨集约法,一、决定问题点,(,主题,),二、收集语言资料,1.10,15,分钟思考,2.1,10,张卡片,(,每,张,卡片,仅,能写一个,idea,、需具体明确,),三、确认语言资料,1.,逐一,确认每个,idea,、可删去完全相同,者并,可随时增加新,idea,2.,归纳,每个,idea,四、整理成要因特性图,五、圈选重要要因,注意要点,大要因通常代表是一个具体,方向,中要因通常代表的是一个,概念、想法,小要因通常代表的是,具体事件,至少要有,4,根大骨、,3,根中骨及,2,根小骨,。一支特性要因图就会有,24,个小要因，且这些要因都不能重覆。,为何留置胃管的意外拔管率高,人员,日常维护,实习员,多,工作人员状态,人员流动大,输注液 性质,封管,情绪,操作前准备,营养液,固定,其他,注意要点,鱼骨图,原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日,鱼骨图原因分析中只挑,4-6,项为要因,(,选,80%,重要性者,),先投票,票选,要因，再依实际查核找出,真因,针对末端因进行投票,大要因线、中要因线、小要因线,等线条交接，取,60-80,度交角,绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检用，例：图名称、日期、绘制者,票选要因,总共,17,项，根据八二法则,，,17,20%=,3.4,收尾法,选取,前,4,项，为要因,QCC,我们永远在路上,更多,精彩，敬请期待,谢谢观看,/,欢迎下载,BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH,