外科围手术期快速康复护理培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期快速康复护理,*,外科围手术期快速康复护理,外科围手术期快速康复护理,快速康复外科（,ERAS,）的定义,ERAS,的概念是,1997,年丹麦外科医生,Kehlet,等首先报道并予以实施的。以减少围手术期应激反应为原则的加速康复外科,(fast track surgery,FTS),理念应运而生,并逐渐成为围手术期处理的关键。,加速康复外科曾有多个名称,现在国内外普遍采用的名称为,ERAS(enhanced recovery aftersurgery)”,。,ERAS,是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施,以减少手术患者生理及心理的创伤应激,实现手术患者的快速康复。,以多学科协作为基础，并以循证为原则，促进患者术后快速康复的多模式的照顾,快速康复的定义由,FTS,到目前普遍采用,ERAS,FTS,先驱：,丹麦医生,Kehlet H,2,外科围手术期快速康复护理,快速康复外科（ERAS）的定义ERAS 的概念是1997年丹,快速康复外科的主要目的及意义,发生术后并发症的一个重要病理生理基础是手术创伤、术中低温、不适当的液体治疗、术后疼痛和患者长期不活动等引起的,机体应激反应,ERAS,主要是控制围手术期的病理生理学反应,目的是促进患者康复,而不仅仅是为了早期出院,多种因素导致的机体应激反应,3,外科围手术期快速康复护理,快速康复外科的主要目的及意义发生术后并发症的一个重要病理生理,与传统治疗相比，,ERAS,带来更多,患者获益,一项研究比较了,20,名开放式结肠切除术,/,标准治疗和,20,名腹腔镜下结肠切除术,/,快速康复治疗的疗效。,加速康复外科可减少手术时间，减少并发症、缩短住院时间和,降低治疗费用,（,4993,美元,vs 11383,美元,P0.001,）。,Bosio RM,et al.The American Journal of Surgery 2007;193:413-416.,P0.01,P0.01,P0.01,4,外科围手术期快速康复护理,与传统治疗相比，ERAS带来更多患者获益一项研究比较了20名,ERAS,在全球的发展,李宁,.,中华胃肠外科杂志,2015;18(7):635-637.,1997,年，丹麦,Kehlet,教授首先提出,ERAS,的概念,2001,年，欧洲,5,国,(,苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦,),率先成立,ERAS,合作组,2005,年，欧洲临床营养和代谢委员会,(ESPEN),提出了统一的,ERAS,方案,2006,年，,Wind,等提出的加速康复结肠外科方案成为当前,REAS,的基本要点,2010,年，,欧洲,ERAS,学会在瑞典成立,2015,年，,美国第一届,ERAS,学术会议在华盛顿召开,2012,年，,第一届,ERAS,学术会议在法国召开,5,外科围手术期快速康复护理,ERAS在全球的发展李宁.中华胃肠外科杂志 2015;1,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,6,外科围手术期快速康复护理,什么是“预防镇痛”术前 术中,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,7,外科围手术期快速康复护理,什么是“预防镇痛”术前 术中,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止,痛觉过敏,的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即,“,预防镇痛与抗炎,”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003;98:1515,Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155,围手术期,8,外科围手术期快速康复护理,什么是“预防镇痛”术前 术中,快速康复外科的引入,Fast Track Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,。,9,外科围手术期快速康复护理,快速康复外科的引入 Fast Track Surgery,ERAS,理念在中国正不断完善与发展，逐步,形成中国特色的加速康复外科路径,多学科协作，优化围术期管理，促进术后快速康复,以患者为中心,减少术后并发症，达到快速康复,缩短住院天数，加快病床周转率,节省医疗资源,麻醉师,外科医生,呼吸会诊医生,护士,康复师,重症监护医生,气道管理,优化麻醉,手术应激,营养支持,患者教育,其他,围手术期管理,Varadhan KK,et al.Crit Care Clin 2010;26(3):527-547.,10,外科围手术期快速康复护理,ERAS理念在中国正不断完善与发展，逐步形成中国特色的加速,优化围手术期管理措施推荐,术前准备,术前宣教,营养不良的筛查和治疗,禁食及口服碳水化合物,预防性使用抗菌药物,预防性抗血栓治疗,呼吸系统,管理及并发症防治,麻醉管理的优化,营养支持,减少手术,应激,ERAS,理念核心原则,术后相关,问题处理,疼痛治疗,预防性镇痛和,多模式镇痛,术后尽快恢复经口进食,补充口服营养制剂,各种管路的管理,切口管理,促进肠功能恢复,早期下床活动,微创理念,保温,PPI,干预,麻醉深度管理,呼吸管理,肌松监测和术后残余肌松作用的预防,术中保温,液体治疗,血糖控制,预防下肢深静脉血栓形成,预防术后恶心呕吐,术前肺功能评估,肺康复锻炼,抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗,11,外科围手术期快速康复护理,优化围手术期管理措施推荐 术前准备术前宣教呼吸系统麻醉管理的,麻醉,切口及术式,体温控制,引流管鼻胃管放置,体液管理,术前宣教,优化患者身体状况,术前无肠道准备,术前禁食,术前口服碳水化合物及营养,抗焦虑用药,抗血栓治疗,预防性抗生素治疗,预防性镇痛,术后镇痛,术后尽早下床活动,防止术后恶心呕吐,术后血糖控制,术后营养支持,防止术后肠梗阻,系统评估,ERAS,在普外科围术期的应用,12,外科围手术期快速康复护理,麻醉术前宣教术后镇痛ERAS在普外科围术期的应用12外科围手,术前,13,外科围手术期快速康复护理,术前13外科围手术期快速康复护理,ERAS,要求对患者进行,术前宣教,Clinical Nutrition 31(2012)783,-,800,Clinical Nutrition 31(2012)801,-,816,Clinical Nutrition 31(2012)817,-,830,多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应。,.,采用多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体,.,让患者及家属参与,.,宣教内容：对促进康复的各种建议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评估、术后早期活动、预防血栓,）,.,告知早期拔管、早期活动的建议和措施,14,外科围手术期快速康复护理,ERAS要求对患者进行术前宣教Clinical Nutrit,根据患者回答选择相关选项,是（可以清晰说明）,否（不知道或不清楚）,你知道几点钟以后禁食吗？,你知道手术衣穿着的要求吗？,你知道手术时务必携带和去除的物品吗？,你知道家属去哪儿等待吗？,你能演示一遍深呼吸吗？,您能演示一遍有效咳嗽吗？,你知道疼痛怎么表达吗？（举例）,您手术后是否可以早起活动？,您知道早起活动的意义吗？（举例）,您知道手术后常见的并发症和不适的情况吗？（举例）,ERAS,要求对患者进行,术前宣教,Teach-back,原则,即在健康教育后，让受教育者用自己的语言表达对教育信息的理解，对于受教育者理解错误或者是未理解的信息，教育者再次进行强调，直到受教育者正确掌握所有信息为止。在国外，,Teach-back,方法被广泛应用于医疗领域,.,普外科围手术期集体教育评估反馈表：,15,外科围手术期快速康复护理,根据患者回答选择相关选项是（可以清晰说明）否（不知道或不清楚,食物种类 禁食时间（小时）,清饮料,2,母乳,4,牛奶、配方奶,6,淀粉固体,6,脂肪固体,6,术前,2,小时,术前,6,小时,手术,禁食,透明液体,禁食,固体食物,美国麻醉协会对禁食时间的推荐,ERAS,关于,术前禁食,的要求,若患者无糖尿病史，推荐手术前饮用,400ml,含,12.5%,碳水化合物饮料，可减缓肌饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,16,外科围手术期快速康复护理,食物种类 禁食时间（小时）,ERAS,关于术前肠道准备,传统方法,ERAS,使用舒泰清导泄或灌肠 术前一天清淡饮食,禁食,12h,，禁饮,8h,禁食,6h,，禁饮,2h,提倡无肠道准备理念,17,外科围手术期快速康复护理,ERAS关于术前肠道准备 传统方法,ERAS,建议术前,抗血栓治疗,推荐：,患者应穿好合适的,弹力袜,，有间歇性,充气加压装置,，并接受,低分子量肝素,药物预防。大肠癌患者的预防应延长,28,天,。,推荐：,患者应穿好合适的,弹力袜,，并接受,低分子量肝素,药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长,28,天,。,直肠、盆腔择期手术,择期结肠手术,胰十二指肠手术,推荐：,低分子量肝素,减少血栓并发症风险（术前,2-12,小时开始使用），应持续使用至出院后,4,周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者,18,外科围手术期快速康复护理,ERAS建议术前抗血栓治疗推荐：推荐：直肠、盆腔择期手术择期,恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症的危险因素，存在危险因素的患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达,30%,，致死性肺栓塞发生率近,1%,。推荐中、高危患者（,Caprini,评分,3,分）手术前,2,12 h,开始预防性抗血栓