外科病史采集与病例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/12/19,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科病史采集与病例分析,外科病史采集与病例分析外科病史采集与病例分析,病史采集2020/12/192,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。,外科病史采集与病例分析外科病史采集与病例分析外科病史采集与病,病史采集,2020/12/19,2,2020/12/192,诊 断,症 状,体 征,辅助检查,2020/12/19,3,诊 断症 状体 征辅助检查2020/12/193,丰富的医学知识,良好的物理诊断技能,优秀的沟通技巧,客观、准确、详实的临床资料,尊重,同情,理解,关心,2020/12/19,4,丰富的医学知识良好的物理诊断技能优秀的沟通技巧客观、准确、详,(,一,),一般项目,(,二,),主诉,(,三,),现病史,(,四,),既往史,(,五,),系统回顾,(,六,),个人史,(,七,),婚姻史,(,八,),月经史,(,九,),生育史,(,十,),家族史,问诊内容,2020/12/19,5,(一)一般项目(六)个人史问诊内容2020/12/195,主诉,主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。,主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状与诱因。,主诉应当与最后的诊断相呼应。,2020/12/19,6,主诉主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。20,现病史,(,history of present illness,),现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现与其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以与有鉴别诊断价值的症状。,2020/12/19,7,现病史(history of present illness,其他病史,既往史,(past history),、个人史,(personal history),、家族史,(family history),等同样重要,如：女性的月经史,(menstrual history),2020/12/19,8,其他病史既往史(past history)、个人史(pers,病史采集的注意点,可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病情了解的深入，对症状与体征可以反复询问以明确。这种重复不是简单的重复，应当是对病情认识的不断深入。,相互关联：对获得的临床资料要发现其内在的联系，如果有不能解释的发现，应当积极寻找原因。,普遍联系：外科疾病往往与外科手术相关联，应当注意对手术耐受性的判断。,2020/12/19,9,病史采集的注意点可重复性：病史采集是一个连续的过程，随着对病,病例分析,2020/12/19,10,2020/12/1910,病例分析,一、诊断与诊断依据,二、鉴别诊断,三、进一步检查,四、治疗原则,2020/12/19,11,病例分析2020/12/191,一、诊断与诊断依据,原则,（,principles of diagnosis),：,多考虑常见病、多发病；当地流行的传染病、地方病,先考虑器质性疾病，再考虑功能性疾病,先考虑可治性疾病，再考虑难治性疾病,实事求是，抓准重点和关键,2020/12/19,12,一、诊断与诊断依据 原则（principles of,（一）诊断,最难也是最关键的第一步。,病例摘要分三个部分,:,主诉、病史、查体和辅助检查。,1.,主诉,主诉即“主要症状,/,体征时间”，是浓缩的病历。,读完主诉,-,对本病例疾病有初步了解和一个大致的范围。,胸痛、咳嗽、咯血,2,个月呼吸系统病变,;,反复发作性右上腹痛半年消化系统疾病右上腹痛的各种病变,:,消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等,;,排便次数增加，大便带血,3,个月下消化道疾患如大肠癌。,尿频、尿急、尿痛伴发热,1,天尿路感染的可能性大。,主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。,2020/12/19,13,（一）诊断 最难也是最关键的第一步。2020/12/19,2.,病史,是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。,右上腹痛，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而,有黄疸、发热胆道系统疾病？,右上腹痛，发作与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显消化性溃疡？。,在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。,3.,查体和辅助检查,是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，,查体触与右下腹包块，大便潜血（,+,）结肠肿瘤？,病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。,2020/12/19,14,2.病史 3.查体和辅助检查 2020/12/1914,（二）诊断依据,把做出诊断的理由和根据，按症状、体征、辅助检查的顺序列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。,2020/12/19,15,（二）诊断依据 2020/12/1915,二、鉴别诊断,将病例分析过程中曾疑与并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需鉴别的原因和可初步排除的理由。,如,溃疡病穿孔,应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。,2020/12/19,16,2020/12/1916,三、进一步检查,是指为了鉴别诊断和明确诊断以与拟订治疗方案所需做的检查。,初步诊断是,胃癌,-,需与胃溃疡、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作,胃镜检查、胸片检查,（有无肺转移）。,2020/12/19,17,三、进一步检查2020/12/1917,四、治疗原则,根据诊断与病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如,:,应用抗生素、抗感染治疗,;,输血、输液、抗休克治疗,;,开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘记,支持治疗、饮食治疗,与一些预防复发、健康教育等项目。,2020/12/19,18,四、治疗原则2020/12/1918,男性，,44,岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，,B,超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热,(,体温最高,37.8),大小便正常，体重下降约,5,公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病与类似疾病史。查体：,T36.7,、,P78,次,/,分，,R18,次,/,分，,Bp110/70mmHg,，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未与肿大淋巴结，心肺,(-),。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下,5cm,，边缘钝，质韧，有触痛，脾未与,Mruphys,征,(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音,8,次,/,分，肛门指诊未与异常辅助检查：,Hb 89g/L,WBC 5.610,9,/L,ALT 84IU/L,AST 78IU/L,ALP 188IU/L,GGT 64IU/L,AFP 880ng/ml,CEA 24mg/ml,。,B,超：肝右叶实质性占位性病变，,8cm,，肝内外胆管不扩张。,2020/12/19,19,男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年,一、诊断与诊断依据,(,一,),诊断 肝癌,(,原发性，肝细胞性,),(,二,),诊断依据,1.,右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降,2.,乙型肝炎病史,3.,巩膜轻度黄染，肝体积增大，肝区叩痛，,AFP,升高,4.B,超所见,二、鉴别诊断,1.,转移性肝癌,2.,肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等,2020/12/19,20,一、诊断与诊断依据2020/12/1920,三、进一步检查,1.,增强,CT,，必要时行肝穿刺活检,2.,上消化道造影,3.,胸片,四、治疗原则,1.,手术,2.,介入治疗,2020/12/19,21,三、进一步检查2020/12/1921,病例摘要：女性，,49,岁，大便次数增加、带血,3,个月,3,月前无明显诱因，排便次数增多，,3-6,次,/,天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀与恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约,4kg,。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：,T37.2,P78,次,/,分，,R18,次,/,分，,BP120/80mmHg,一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未与肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未与。右下腹似可与约,48cm2,质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音,(-),，肠鸣音大致正常，直肠指诊未与异常。辅助检查：大便潜血,(+),血,WBC4.610,9,/L,Hb86g/L,入院后查血,CEA42ng/mL,。,2020/12/19,22,病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无,一、诊断与诊断依据,(,一,),诊断 结肠癌,(,二,),诊断依据,1.,排便习惯改变，便次增加,暗红色血便,2.,右下腹肿块,3.,便潜血,(+),Hb86g/L,CEA42ng/mL,二、鉴别诊断,1.,炎症性肠病,2.,回盲部结核,2020/12/19,23,一、诊断与诊断依据2020/12/1923,三、进一步检查,1.,钡剂灌肠造影,2.,结肠镜检,3.,上腹部,B,超、胸片,四、治疗原则,1.,病理证实后行根治性手术,2.,辅助化疗,2020/12/19,24,三、进一步检查2020/12/1924,男性，,30,岁，腹痛,4,小时急诊入院,5,小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，,4,小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，,3,小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下与右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既