心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗,北京大学人民医院心脏中心 郭丹杰,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗 北京大学人民医院心脏中,Cardiovascular Continuum,Cardiovascular Continuum,Natural History of Heart Failure,Natural History of Heart Failu,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,CHD风险与LDL-C的关系,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,CHD风险与LDL-C的关系NCEP Report.Cir,主要冠状动脉事件,主要血管事件,Baigent C,et al.Lancet.2005;366(9493):1267-78.,高胆固醇血症患者1年后心血管事件的减少与LDL-C降幅相关,50,40,30,20,10,0,0.5(19),1.0(38),1.5(58),2.0(77),-10,LDL-C降幅 mmol/L(mg/dL),事件发生率的降幅,(%,SE),50,40,30,20,10,-10,0,0.5(19),1.0(38),1.5(58),2.0(77),LDL-C降幅 mmol/L(mg/dL),事件发生率的降幅,(%,SE),一项荟萃分析，分析了来自14项他汀治疗研究的90056例高胆固醇血症患者，评估他汀治疗后LDL-C的降幅与主要冠脉事件和血管事件发病率的相关性。,主要冠状动脉事件主要血管事件Baigent C,et al,循证研究：LDL-C水平和发生冠心病的危险性密切相关,LDL-C mg/dL(mmol/L),WOSCOPS Pl,AFCAPS-Pl,AFCAPS-Rx,WOSCOPS-Rx,ASCOT-Rx,4,S-Rx,HPS-Pl,LIPID-Rx,4,S-Pl,CARE-Rx,LIPID-Pl,CARE-Pl,HPS-Rx,0,5,10,15,20,25,30,40,(1.0),60,(1.6),80,(2.1),100,(2.6),120,(3.1),140,(3.6),160,(4.1),180,(4.7),事件率,(%),二级预防,一级预防,Rx,他汀治疗,Pl,安慰剂,Pra,普伐他汀,Atv,阿托伐他汀,Sim,辛伐他汀,200,(5.2),PROVE-IT-Pra,PROVE-IT Atv,TNT Atv10,TNT Atv80,IDEAL-Sim,IDEAL-Atv,ASCOT-PL,MEGA-Rx,MEGA-Pl,Rosensen RS.,Expert Opin Emerg Drugs.2004;9(2):269-79.,LaRosa JC,et al.N Engl J Med.2005;352(14):1425-35.,Nakamura H,et al.,Lancet.2006;368(9542):1155-63.,Pedersen TR,et al.JAMA.2005;294(19):2437-45.,循证研究：LDL-C水平和发生冠心病的危险性密切相关LDL,心力衰竭合并血脂异常,？,？他汀类药物？,心力衰竭合并血脂异常？,TC 200-239mg/dl,LDL-C,120-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数3,低危,低危,高血压,或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,冠心病及其等危症,中危,高危,高危,高危*,血脂异常危险分层,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南 2007,TC 200-239mg/dlTC240mg/dl无高血压,慢性心力衰竭进展阶段,阶段A：有HF危险，但没有结构性病变,阶段B：有心脏结构性病变，但没有HF症状,阶段C：有心脏结构性病变并有HF症状,阶段D：终末期需要特殊治疗的患者,慢性心力衰竭进展阶段阶段A：有HF危险，但没有结构性病变,TC 200-239mg/dl,LDL-C,120-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数3,低危,低危,高血压,或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,冠心病及其等危症,中危,高危,高危,高危*,血脂异常危险分层,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南 2007,TC 200-239mg/dlTC240mg/dl无高血压,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,危险等级,TLC,开始(mg),药物治疗开始(mg),治疗目标值,(mg),低危:（10年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C80,*,极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+,1)急性冠脉综合征,2)糖尿病,中国成人血脂异常防治指南 2007,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,“在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他类药物”。,ERIC TOPOL,他汀治疗心血管疾病防治的潮流趋势 (2004新英格兰医学杂志述评),Topol EJ.N Engl J Med.2004;350(15):1562-4.,“在治疗动脉粥样硬化疾病时，他汀类药物减少主要心血管事件，如,他汀类药物对心力衰竭预后的影响,心衰不是单纯血流动力学障碍，包括一系列神经体液因子的激活,他汀类药物具有抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、稳定斑块、抑制炎症细胞因子活性、下调血管紧张素-1受体和调节自主神经系统功能等作用,他汀类药物对心力衰竭预后的影响心衰不是单纯血流动力学障碍，包,他汀类药物对心力衰竭预后的影响,他汀类药物的降脂以外的作用与心衰病理生理变化有关,“心衰患者是否需要接受他汀类药物治疗”的问题一直引以关注。,他汀类药物对心力衰竭预后的影响他汀类药物的降脂以外的作用与心,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,CORONA研究,第一次大规模、前瞻性评估,瑞舒伐他汀对收缩性心衰患者的作用,CORONA研究,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,心衰合并血脂异常及代谢综合征的治疗课件,GISSI-HF:Rosuvastatin Study,All-cause mortality:29%with rosuvastatin vs.28%with placebo(p=0.94),Death or hospital admission for cardiovascular reasons:57%vs.56%(p=0.90),respectively,Sudden cardiac death:9.6%vs.8.6%(p=0.26),respectively,Trial design:,Patients with chronic symptomatic HF were randomized to rosuvastatin 10 mg daily(n=2,285)or placebo(n=2,289).,Median follow-up,3.9 years.,Results,Conclusions,Rosuvastatin 10 mg daily is not beneficial at reducing cardiac outcomes among patients with chronic symptomatic HF,This study should not temper enthusiasm for statins in indicated situations like ACS,GISSI-HF Investigators.Lancet 2008;Aug 31:Epub,(p=0.94),(p=0.90),Rosuvastatin,Placebo,All-cause mortality,Death or hospital admission for CV reasons,%,57,56,29,28,GISSI-HF:Rosuvastatin Study A,他汀治疗心力衰竭,效果因疾病分期不同而不同，心衰早期应用他汀类药物效果可能较好,他汀的获益主要来源于调脂及改善动脉粥样硬化,胆固醇水平下降可能影响心衰的预后，且他汀降低辅酶Q10的浓度，对心力衰竭不利。但胆固醇水平下降与心衰发展之间因果关系尚不能定论,他汀治疗心力衰竭效果因疾病分期不同而不同，心衰早期应用他汀类,他汀治疗心力衰竭,1.他汀类药物对慢性心衰本身无确切的治疗作用。最后的结论仍待更多临床试验证实。2.他汀产生的临床益处是因LDL-C降低而影响动脉粥样硬化病变所致。,3 John Kjekshus教授:“CORONA研究强调了动脉粥样硬化早期干预的重要性,要防止其发展成最糟糕的结果心力衰竭”。,他汀治疗心力衰竭1.他汀类药物对慢性心衰本身无确切的治,心力衰竭合并代谢综合征,？,心力衰竭合并代谢综合征？,代谢综合征(MS),代谢综合征(MS)是以腹型肥胖为基础，多重心血管和代谢危险因素聚集综合征,脂肪病变和胰岛素抵抗是其病理生理基础，心血管损害是其主要后果,代谢综合征(MS)代谢综合征(MS)是以腹型肥胖为基础，多重,MS 诊断标准,中国成人血脂异常防治指南2007修订的中国人MS诊断标准，具备3项：,腹部肥胖，腰围男性90cm，女性85cm；,TG1.70mmol/L；,HDL-C1.04mmol/L；,血压130/85mmHg；,FPG6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L或有糖尿病史。,MS 诊断标准中国成人血脂异常防治指南2007修订的中国,胰岛素抵抗(IR)为 MS 的核心,是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素反应的敏感性下降,即正常剂量的胰岛素所产生低于正常生物学效应的一种状态,胰岛素抵抗(IR)为 MS 的核心是指胰岛素作用的靶器官对胰,IR与心力衰竭,IR与心力衰竭间的关系被广泛关注,过去认为IR合并HF多为缺血性心肌病患者，并推测是 HF诱发IR,新近的研究提出，IR与HF间的联系不仅仅局限于缺血性心肌病，认为IR 是HF的发病基础而不是HF的结果。,IR与心力衰竭IR与心力衰竭间的关系被广泛关注,IR引起HF的机制,心肌能量代谢紊乱,激素内分泌异常,炎症介质:TNF-、IL-6等与左心室功能及预后密切,糖基化终产物与氧化应激反应,IR引起HF的机制心肌能量代谢紊乱,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,1.运动训练,运动训练改善HF患者心功能及运动耐力,同时增加胰岛素敏感性及降低IR,心力衰竭合并代谢综合征的治疗 1.运动训练,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,2.药物治疗:,二甲双胍类与噻唑烷二酮类(Thiazolidinediones，TZDs),胰岛素或胰岛素促分泌素,胰高血糖素样肽-1,心力衰竭合并代谢综合征的治疗2.药物治疗:,心力衰竭合并代谢综合征的治疗,3.其他药物,第三代阻滞剂兼有和受体阻滞作用，可降低肾上腺素能活性，保护心肌，改善心功能，并改善IR,ACEI/ARB,抑制Ag-II 的生成,扩张骨骼肌血管，抑制激肽酶活性，降低交感活性而增加的胰岛素敏感性。,醛固酮拮抗