全身麻醉期间严重并发症的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全身麻醉期间,严重并发症的防治,1,全身麻醉期间严重并发症的防治1,大纲要求,main point,1.掌握全身麻醉期间常见呼吸道梗阻和呼吸抑制,的病因、临床表现、诊断和处理。,2.掌握全身麻醉期间常见低血压、高血压、心肌,缺血的病因、临床表现、诊断和处理。,3.熟悉了解麻醉期间体温变化的病因和预防处理。,4.了解术中知晓和苏醒延迟的概念、常见原因及,预防处理,5.了解恶性高热、术后恶心、呕吐、肺部并发症,的诱发原因与防治。,2,大纲要求 main point1.掌握全身麻醉期间常见呼吸,1.,概述,2,.,呼吸系统并发症,3,.,心血管系统并发症,4,.,体温升高或降低,5,.,术中知晓和苏醒延迟,6,.,恶性高热,主要内容,main,contents,3,1.概述主要内容 main contents3,麻醉风险,麻醉死亡率,：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起的死亡。,50年代ASA III级死亡率1：10000，,80年代ASA III级死亡率1：50000，,2000年ASA III级死亡率1：100000。,高危病人，复杂手术更易造成不良后果。,麻醉-,高,风险性的职业,4,麻醉风险麻醉死亡率：麻醉实施至术后一天发生的死亡作为麻醉引起,概述,涉及三方面的问题：,1.病人的疾病情况；,2.麻醉医师素质（,主导作用,）；,3.麻醉药、麻醉器械及相关设备,的影响和故障,5,概述涉及三方面的问题：5,概述,麻醉差错,70%多为人为失误或装置失灵所致，至少有50%死亡是可以预防的。,低血容量，低血压，缺氧，通气不足，气道梗阻，用药过量，误吸，监测不力，观察不细的一种或多种原因是导致事故的主要原因。,疏忽和判断错误是发生问题的常见原因。,6,概述麻醉差错6,几个概念,并发症,麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理变化，麻醉医师已尽职尽责，但确系难以避免,麻醉意外,由于药物的异常作用，或病人对药物或方法的特殊反应，原有病理改变在常规麻醉过程中和手术刺激下恶化，以及机械本身的故障所造成严重的后果 ，使病人残废、功能障碍甚至死亡,医疗事故,医疗机构及其人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成人身损害的事故,7,几个概念并发症 麻醉药物或方法本身产生的一些不良反应或病理,2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于2002年9月1日开始实施，因此麻醉安全将是我们更应注意的课题。,有效减少死亡率,提高麻醉质量,保障病人安全,“病人安全是麻醉永恒的主题”,8,2002年国务院已颁布新的医疗事故处理办法，并于2002年9,呼吸道梗阻,分类,急性，慢性；上、下呼吸道；完全，不全性,原因,舌后坠,分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道,反流、误吸,气管导管位置异常、阻塞、受压,口腔炎性病变、喉肿物、过敏性喉水肿,喉痉挛、支气管痉挛,9,呼吸道梗阻分类 急性，慢性；上、下呼吸道；完全，不全性9,呼吸道梗阻,舌 后 坠,原因 全麻药物、昏迷、舌肌、颈肌松弛,表现,全麻诱导时 呼吸囊阻力大；,NB时辅助用药,完全阻塞 无鼾声，无呼吸效果,部分阻塞 呼吸带鼾声；鼻翼煽动；吸气性困难,处理 头后仰，托下颌；无枕侧卧；口/鼻咽通气道,10,呼吸道梗阻 舌 后 坠原因 全麻药物、昏迷、舌肌、颈,11,11,12,12,呼吸道梗阻,异物阻塞气道,原因 分泌物、血凝块、异物,表现 即刻的机械阻塞窒息,预防 术前充分准备；足量抗胆碱药；双腔插管；及时吸引；假牙,13,呼吸道梗阻 异物阻塞气道原因 分泌物、血凝块、异物1,呼吸道梗阻,反流、误吸 1,呕吐,（vomiting）伴有吞咽动作、恶心的痉挛性呼吸,反流,（Regurgitation）不伴有呕吐动作（被动）；胃内容物受重力、腹压影响（无声呕吐）,误吸（,Aspriation）,14,呼吸道梗阻 反流、误吸 1呕吐（vomiting）伴,反流、误吸,2,危害,酸性胃液误吸综合症（Mendelson综合症）,表面活性物质，肺内分流低氧血症,胃内固体异物引起的炎症：,发生迟，但预后差,表现,急性支气管痉挛，哮喘，HR，肺水,PaO,2,剧烈,15,反流、误吸2危害15,反流、误吸-,3,阻止反流误吸的主要因素,食管下段收缩力,（lower oesphageal sphincter,LOS）,Barrier Pressure(BrP)=LOSP -IGP,与麻醉有关的吸入性肺炎必须存在的条件：,胃内容物若吸入后能引起肺损伤,LOSP,40,，可惊厥,27,体温升高中心温度高低于37.5 诱因体温升高的影响27,术中知晓,定义：,病人在术后能回忆起术中所发生的一切，并能告知有无疼痛。,在150 多年的麻醉发展史中，术中知晓早就受到人们关注。,28,术中知晓定义：病人在术后能回忆起术中所发生的一切，并能告知,术中知晓,术中知晓发生率增加的原因 ,肌松药的应用,！,使麻醉的危险性由以前的麻醉过深变为,麻醉,过浅,失去了判断麻醉深度很有价值的两项体征：呼吸频率和容量，以及麻醉药产生的肌松程度,麻醉深度判断更困难,术中知晓的发生率,差异很大。与病种选择、随访时间、随访形式相关，最主要的是麻醉方法的不同，在静吸复合全麻中发生率较低,29,术中知晓术中知晓发生率增加的原因 肌松药的应用！,术中知晓,知晓发生的原因,麻醉过浅,医师有意识地减浅麻醉；肌松药的应用,麻醉药的耐量较大,大量吸烟、长期酗酒、吸毒、肥胖,仪器设备故障,麻醉药输入不足,术中知晓的不良后果,术后可能会发展成为一种,创伤应激紊乱综合征：,表现 焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感，,对有知晓体验的病人，要给予诚恳的解释。,30,术中知晓知晓发生的原因30,术中知晓-,防治,对监测的病人和仪器保持高度的警觉,保持适当的麻醉深度,给琥珀胆碱后要立即插管，诱导药的剂量要超过“睡眠剂量”,插管困难或用非去极化肌松药，应增加诱导药或吸入药剂量,不需要插管病人，应避免用肌松药,至少要达到1.01.2MAC的N,2,O。只用吸入麻醉药至少0.8 1.0MAC，并注意监测呼气末麻醉药浓度,全凭静脉麻醉时应谨慎，相对于吸入麻醉更易发生知晓,31,术中知晓-防治对监测的病人和仪器保持高度的警觉,苏醒延迟,定义,停止麻醉后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对疼觉刺激无明显反应,原因,麻醉药的影响术前用药；吸入麻醉药；Ops；肌松药,呼吸抑制,低/高CO2血症；低钾；代酸；,术中发生严重并发症,术中长时间低血压,32,苏醒延迟定义停止麻醉后超过30min呼唤不能睁眼和握手、对,手术后恶心呕吐,Postoperative nausea and vomiting(PONV),手术后最为常见的麻醉并发症,发生率在过去的60 年一直20%80%,恶心,一种想吐或即将呕吐的感觉体验,呕吐,上消化道内容物从口腔内强力排出的过程，,常伴有恶心,33,手术后恶心呕吐Postoperative nausea a,手术后恶心呕吐,不利影响,不适感,脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎；,剧烈呕吐：伤口裂开、出血、玻璃体脱落等,加重经济负担原因,34,手术后恶心呕吐不利影响34,手术后恶心呕吐,发生机制,内脏感受器,机械,感受器 肌层内，接受内脏物理刺激,化学,感受器 粘膜内，感受肠内环境变化,将信息通过,迷走神经,传入纤维传送到,中枢,中枢化学感受器催吐区（CRTZ）,脑干内,感受血液或脑脊液内的毒素变化,从内脏或CRTZ 传入的刺激激活呕吐中枢恶心呕吐,35,手术后恶心呕吐 发生机制内脏感受器 35,手术后恶心呕吐,相关因素1,病人因素,预测PONV准确率超过70%,年龄、体重、焦虑程度,成人随年龄的增加而降低。儿童不清楚。肥胖有相关性。手术前焦虑可增加发生率,性别、用药史,女比男更易。既往PONV病史；OPs,其他,颅内压增高、咽下血液、饱胃等，吸烟,麻醉因素,麻醉医师,麻醉医师的经验；胃内充气,麻醉方法和药物,局麻或神经阻滞低。最主要药物是OPs。氯胺酮易。异丙酚能降低。目前的吸入麻醉药都较低。,36,手术后恶心呕吐 相关因素1病人因素 预测PON,手术后恶心呕吐,相关因素2,手术因素,手术,部位,有很大的不同：,腹部50%60%耳部40%50%，椎板切除术（67%）二尖瓣置换术（67%）、肾脏手术（63%）斜视矫正术40%80%,手术,时间,each 30-min increase increases PONV risk by 60%,so that a baseline risk of 10%is increased by 16%after 30 min,其他因素,缺氧、低血压、早期进食,37,手术后恶心呕吐 相关因素2手术因素37,手术后恶心呕吐,预防与处理,理论上，有PONV 倾向的病人应预防。,胃复安 过去30 年内广泛应用。,中枢阻滞CRTZ 多巴胺受体；,外周增加低位食管括约肌张力，增强胃排空。,副作用是椎体外系反应。,吩噻嗪类药物 阻滞多巴胺受体。,丁酰苯类药物 氟哌利多 拮抗多巴胺受体,5-HT,3,拮抗剂 枢复宁;恩丹西酮,38,手术后恶心呕吐 预防与处理 理论上，有PONV 倾向,恶性高热,Malignant hyperthermia,（MH）,概念：在易感体质的患者中，由麻醉药物激发，骨骼肌代谢亢进所导致的一种以骨骼肌强直，突发性高热和高代谢状态为特征的临床综合症。,全麻相关、散在发病、防不胜防、闻之色变,39,恶性高热Malignant hyperthermia39,体温增高,肌张力增高,代谢亢进,麻醉药物,易感人群,骨骼肌代谢 亢进,MHS 定义,40,体温增高肌张力增高代谢亢进麻醉药物易感人群骨骼肌代谢,恶性高热,发病率和流行病学,西方：具有MH遗传素质在人群中：1/10000，,麻醉发病率:小儿1/15000，成人 1/50000，,小儿,成人 男性,女性,中国：无资料,病死率：,70%,20,000IU,血气（代谢和呼吸性酸中毒）,肌红蛋白尿,高血钾、高血钙、高血磷,有助于诊断，但不是决定性的。,45,恶性高热 辅助诊断肌酸磷酸肌酶 Creatine,恶性高热,治 疗,MH早期诊断及治疗降低死亡率,立即,停止手术和麻醉，过度通气，吸氧,对症,处理,降温 物理疗法,纠正酸中毒 NaHCO,3,高血钾 NaHCO,3,;RI+GS,防肾损伤Dex;甘露醇,特效药,：Dantrolene(丹曲洛林，硝苯呋海因)控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态,46,恶性高热 治 疗MH早期诊断及治疗降低死亡率46,恶性高热,预 防,提高警惕，避免诱因,病史可疑者避免诱因,可疑病人特殊检查:halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性),加强体温监测,司可林后肌束颤动异常时应警惕,47,恶性高热 预 防 提高警惕，避免诱,1.,概述,2,.,呼吸系统并发症,3,.,心血管系统并发症,4,.,体温升高或降低,5,.,术中知晓和苏醒延迟,6,.,恶性高热,主要内容,main,contents,48,1.概述主要内容 main contents48,个人观点供参考，欢迎讨论！,个人观点供参考，欢迎讨论！,