医学课件-高血压脑出血教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,6/2/2018,.,#,.,1,高血压脑出血,.1高血压脑出血,.,2,2006,年,1,月,4,日，沙龙因重度中风入院,2006,年,1,月,5,日，沙龙接受两次手术，消除颅内淤血,2006,年,1,月,6,日，沙龙颅内再次出血，院方进行第三次手术,高血压脑出血外科救治,.22006年1月4日，沙龙因重度中风入院高血压脑出血外科救,.,3,在我国，高血压脑出血占脑血管意外的,30%,左右，常留有严重的功能残疾,约为,23-41/10,万,/,年，病死率为,38,43%,流行病学资料,.3 在我国，高血压脑出血占脑血管意外的30%左右，,.,4,5.11%,7.73%,11.88%,高血压病发病率,呈逐年升高趋势,自,50,年代起,流行病学资料,.45.11%7.73%11.88%高血压病发病率自50年代,.,5,概述,脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其,主要因素,是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。,80%,以上的脑出血病人有,高血压,病史。脑出血发病多较突然，在,活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后,突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高,.5概述 脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素是,.,6,颅内压,(80-180mmH2O),（,10-15mmhg),脑组织,80%,（,1150-1350ml,）,脑脊液,10%,（,150ml,）,血液,2%-11%(75ml),成人颅腔容积,1400-1500ml,颅腔内容,.6颅内压(80-180mmH2O)脑组织 80%（1150,.,7,脑重量占体重的,2,3,供血量占心输出量的,15,20,脑组织没有氧储备,脑内供能物质（葡萄糖）储备极少,无氧代谢的脑细胞只能维持,4-5,分钟即开始死亡,脑组织血供,.7脑重量占体重的23脑组织血供,.,8,脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压患者，自动调节的上限和下限都上移，故高血压患者血压下降太快会引起脑供血不足,脑内血流调节,.8 脑血流自动调节受许多因素影响，长期高血压患者,.,9,库欣反应,:,颅内压升高时，早期表现为血压增高（尤以收缩压增高明显，以致脉压增大）脉搏减慢且宏大有力、呼吸深慢（两慢一高）。继而呼吸浅促或潮氏呼吸、血压下降、脉搏细数、最终呼吸、心跳停止,基础知识,.9库欣反应:基础知识,.,10,当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压力高，脑组织从高压区向低压区移位形成脑组织嵌顿,脑疝,.10 当颅内某一占位时，该部位压力比邻近的压力高，脑组,.,11,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）,幕上颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被挤入幕下,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,幕下小脑扁桃体经枕骨大孔被挤向椎管内,常见的脑疝,.11小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）幕上颞叶海马回、钩回通过,.,12,小脑幕切迹疝,前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池,后疝：海马后部、胼胝体压部、扣带回后部疝入环池、四叠体池,全疝：前疝和后疝同时出现,环疝：两侧颞叶钩回疝同时存在,.12小脑幕切迹疝前疝：颞叶钩回和海马回疝入脚间池,.,13,延髓受压,四脑室中孔阻塞,疝出的小脑扁桃体缺血、水肿,枕骨大孔疝,.13延髓受压枕骨大孔疝,.,14,小脑幕切迹疝：剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔散大、固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡,枕骨大孔疝：剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，呼吸不规则，血压不平稳，意识障碍出现较晚，呼吸停止较早,脑疝临床症状,.14 脑疝临床症状,.,15,语言,5-,正常交谈,4-,言语错乱,3-,只能说出,(,不适当,),单词,2-,只能发音,1-,无发音,睁眼,4-,自发睁眼,3-,语言吩咐睁眼,2-,疼痛刺激睁眼,1-,无睁眼,格拉斯哥昏迷评分,(GCS),将三项类得分相加，即得到,GCS,评分。斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻 度度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重，,运动,6-,按吩咐动作,5-,对疼痛刺激定位反应,4-,对疼痛刺激屈曲反应,3-,异常屈曲,(,去皮层状态,),2-,异常伸展,(,去脑状态,),1-,无反应,.15语言 睁眼格拉斯哥昏迷评分(GCS)将三项类得分相加，,.,16,高血压脑出血分级,级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫,级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫,级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散大,级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体证改变,.16高血压脑出血分级级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫,.,17,辅助检查,1.,头颅,CT,平扫为首选检查,，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。,2.,可根据血肿部位和,增强后的,CT,表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。,3.,MRI,当怀疑引起脑出血的病因是高血压以外的因素时，进行,MRI,检查是有价值的，但,MRI,检查费时较长，病情较重的急性病例在检查时，必须对病人的生命体征和通气道进行监护，以防意外。,.17辅助检查1.头颅CT 平扫为首选检查，可以迅速明确脑,.,18,手术前,CT,，右侧基底节出血及内囊少量出血,.18手术前CT，右侧基底节出血及内囊少量出血,.,19,手术后复查,CT,，血肿大部分清除，图中可见穿刺针,.19手术后复查CT，血肿大部分清除，图中可见穿刺针,.,20,手术后,1,周,CT,，基底节血肿完全消失,.20手术后1周CT，基底节血肿完全消失,.,21,分类,1,）根据出血部门：,大脑基底节：占,70%,，,累及,内囊,而泛起偏瘫、双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者泛起意识障碍，生命体征改变。,脑叶皮层下白质出血：,额叶、颞叶,、,顶叶,、,枕叶均可发生，以顶颞部多发。,泛起头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。,脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症。,小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干有去大脑强直发生发火、生命体征不平稳、泛起脑疝。,.21分类1）根据出血部门：,.,22,常见部位,高血压脑出血的部位以,壳核,区最,常见,。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即,内囊出血,两类。,内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。,外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于,豆纹动脉,尤其是外侧枝破裂造成。,.22 常见部位高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，,.,23,豆纹动脉,.23豆纹动脉,.,24,临床表现,突然的头痛或头晕，伴呕吐,多伴有不同程度的意识障碍；,出现不同程度的偏瘫，甚至失语,大小便失禁,出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状,发病时血压明显高于平时血压,上述症状体征可在数小时内发展至高峰,.24临床表现突然的头痛或头晕，伴呕吐,.,25,临床表现的分期,1,前驱期,一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关，并非脑出血特有的前驱症状。,.25临床表现的分期1 前驱期,.,26,2,发病期,大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述不同表现：,头痛：常为首发症状,，表现为突发剧烈头痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注意，失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。,.26 2 发病期,.,27,头晕,：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。,恶心呕吐,：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干受损所致。,意识障碍,：轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。,血压增高,：绝大多数病例的血压在,170,250/100,150 mmHg,之间,这是由于原有高血压或由于颅内压增高、脑干缺血而导致血压代偿性增高。,.27头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出,.,28,瞳孔改变,：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光反应良好，有时病侧瞳孔较对侧小。如出现脑疝，动眼神经受压，出现同侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，边缘不齐，如病情继续加重，对侧瞳孔也散大。如脑干桥脑出血或脑室出血进入蛛网膜下腔，瞳孔常呈针尖样缩小。,其它：眼底检查可见动脉硬化、视网膜出血及视乳头水肿；出血进入蛛网膜下腔而出现脑膜刺激征；血肿占位与破坏脑组织导致的偏瘫、失语及眼位的改变等。,.28瞳孔改变：一般大脑半球出血量不大时，瞳孔大小正常，光,.,29,总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐，经过数分至数小时后，出现意识障碍及局灶神经障碍体征，脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋漓、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，进而呼吸不规则或间停等，若出现脑疝则病情进一步恶化，出现呕血、脉快、体温高、血压下降等危险症状。,.29 总之，较典型的脑内出血首先表现为头痛、恶心、呕吐,.,30,治疗,1.,保守治疗,适用于血肿较小或 存在手术禁忌症的患者,2.,手术治疗,进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。,.30治疗1.保守治疗 适用于血肿较小或 存在手术禁忌症的,.,31,保守治疗,1,）一般治疗：,安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。,对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。,头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。,（,2,）调整血压,（,3,）降低颅内压,脱水剂,利尿剂,（,4,）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。,（,5,）冬眠低温疗法,（,6,）巴比妥治疗,（,7,）激素治疗,（,8,）神经营养药物的应用,（,9,）防治并发症,.31保守治疗1）一般治疗：,.,32,手术治疗,高血压脑出血手术治疗的适应证为,:,（,1,）出血部位：,浅部出血,要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。,（,2,）出血量：脑叶出血,30ml;,基底节出血,30ml;,丘脑出血,10ml;,小脑出血,10ml;,脑室脑出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者,;,颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。,（,3,）病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。,（,4,）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。,（,5,）其他：年龄多不作为考虑手术的因素。,.32手术治疗高血压脑出血手术治疗的适应证为:,.,33,手术治疗禁忌证为,:,1,）脑干功能衰竭,;,（,2,）凝血机制障碍、有严重出血倾向者,;,（,3,）发病