长QT综合征示范课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,长QT综合征,长QT综合征,优选长,QT,综合征,优选长QT综合征,长,QT,综合征,是一组以心室复极延长（,QT,间期延长）为特征、并可引起尖端扭转性室速（,TdP,）、室颤导致晕厥，甚至心源性猝死（,SCD,）的综合征。,长QT综合征 是一组以心室复极延长（QT间期延长）为特征,参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图 A、正常动作电位；B、心力衰竭时动作电位。,参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流示意图,快速激活型延迟整流性外向钾电流（,I,kr,）和缓慢激活型延迟整流性外向钾电流（,I,ks,）的区别,快速激活成分（,I,Kr,）,慢速激活成分（,I,Ks,）,组织来源,豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等,豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞,基因和定位,HERG,，定位在,m11,h7q35-36,mink+KvLQT1,，定位在,h21q22+h11p15.5,电流特征,快速激活，电导,10pS,内向整流,缓慢激活，电导,5pS,无内向整流或外向整流,电流衰减现象,无,有,异丙肾上腺素与温度,无影响,增强,主要阻滞药,多非利特,索他洛尔，奎尼丁,胺碘酮,吲哒帕胺,快速激活型延迟整流性外向钾电流（Ikr）和缓慢激活型延迟整流,尖端扭转性室速（,TdP,）,心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括512个同一尖端指向的QRS综合波,尖端扭转性室速（TdP）心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电,A,、一次无效的,EAD,；,B,、成功触发的,EAD,；,C,、一串触发的,EAD,早期后除极（EAD）又称3时相膜震荡电位，发生在动作电位的2相平台期或3相早期，由慢内向离子流Ca 2+、Na +内流引起,A、一次无效的EAD；B、成功触发的EAD；C、一串触发的E,T,波与,U,波,心电图,T,波是心外膜细胞、中层,M,细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。中层与心外膜电位差为正则,T,波正向；其差为负则,T,波负向,在病理条件下的,T,波形成，反映心室复极异质性的过程,正常,U,波产生于希蒲系细胞的,APD,延长，异常大,U,波可以是,T,波的一部分,T波与U波心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极,M,细胞,APD,明显长于内外层心肌细胞，尤其常见于,LQTS,患者，,QT,间期大致反映,M,细胞的,AP,时程的程度，而,M,细胞,APD,延长是产生,EAD,并导致触发活动形成的先决条件,因此，,M,细胞在心室复极延迟，,QT,间期延中起重要作用,M细胞APD明显长于内外层心肌细胞，尤其常见于LQTS患者，,LQTS,分类,先天性LQTS,JLNS（JervellLangeNielson Syndrom）常染色体隐性遗传（少见）先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。,RWS（RomanoWard Syndrom）常染色体显性遗传（多见）不伴耳聋。,后天性LQTS抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。,LQTS分类先天性LQTS,A,间歇,-,依赖性,LQTS,B,肾上腺素,-,依赖性,LQTS,1,、药物引起,2,、电解质异常,低血钾,低血镁,3,、营养不良,4,、严重心律失常,完全性,AVB,SSS,1,、典型性（特发性）,LQTS,JLN,综合症,Romana-Ward,综合症,散发性,LQTS,2,、非典型性,LQTS,休息时,T,波和,U,波正常,蛛网膜下腔出血等颅内疾病,手术引起自主神经损伤,急性婴儿死亡综合症,A 间歇-依赖性LQTSB肾上腺素-依赖性LQTS1、药物引,先天性长QT综合征流行病学,发病率2/万,LQTS基因突变率,美国1/50007000，全国约5万病人,我国约20万人有LQTS基因缺陷,死亡率非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内5080%,先天性长QT综合征流行病学发病率2/万,cLQTS发生机理,离子通道病离子通道基因突变离子通道功能障碍复极离子流（IK）和/或除极离子流（a2+/Na+）复极延长EAD及心室复极离散度增大（TDR）触发性心律失常（TdP）晕厥、SCD,cLQTS发生机理离子通道病离子通道基因突变离子通道功能障,分子生物学类型,染色体,位点,基因,离子通道,LQT,1,11,p,15,5,KVLQT,1,I,Ks,LQT,2,7,q,35-36,HERG,I,kr,LQT,3,3,p,21-24,SCN5A,I,na,LQT,4,4,q,25-27,不明,Ca2+/CDPKII,（？）,LQT,5,21,q,22,1-22.2,Mink,与,KVLQT,!,共同编码,I,Ks,分子生物学类型染色体位点基因离子通道LQT111p15,5K,各型CLQTS电生理特点,比例（,%,）,电生理变化,LQT,1,50,APD,延长，复极化减慢且不均一，,QT,间期延长，易发生,TdP,及,VT,。,LQT,2,45,也使,QT,间期延长，另外还是,III,类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流,LQT,3,5,I,na,在,AP,复极过程中反复开放，导致复极延缓，平台期延长，,QT,间期延长。,LQT,4,有高的,Af,发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。,LQT,5,I,Ks,减弱，,APD,延长,获得性,LQTS,亚临床遗传缺陷，是,CLQTS,的不同表型？,各型CLQTS电生理特点比例（%）电生理变化LQT150AP,LQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感,低血镁,离子通道病离子通道基因突变离子通道功能障碍复极离子流（IK）和/或除极离子流（a2+/Na+）复极延长EAD及心室复极离散度增大（TDR）触发性心律失常（TdP）晕厥、SCD,有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流的激活，使复极离散度增大。,波,心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括512个同一尖端指向的QRS综合波,胺碘酮除阻滞Ikr 外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，Iks分布于外膜和内膜下心肌。,肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有鉴别诊断意义。,先天性LQTS临床特点,先天性LQTS心电图特征,刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰T波终末的间期呈现基因特异反应,（无药物或其他影响者） 0.,c LQTS2的STT形态,三、T波与U波形态的诊断意义,0.,二、停用延长QT间期和不必要的药物,心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。,尖端扭转型室速的紧急处理,注意一部分先天性LQTS的QTc正常。,先天性LQTS心电图特征,先天性,LQTS,临床特点,诱因,LQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时,LQT3者90%发生于休息与睡眠,LQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感,严重室律失常TdP或室颤,QT间期延长,有或无耳聋,LQT2对于突然强大的声音或噪音尤为敏感先天性LQTS临床特,先天性,LQTS,高危分层预测因素,预测发生急性心脏死亡,1,、反复发作性晕厥,2,、常规正确内科治疗无效,3,、心脏停跳幸存者,4,、先天性耳聋,5,、女性,6,、,QTc600ms,7,、与同龄比，心率相对过缓,8,、家族成员有症状,9,、在其家族中的很年轻成员发生过急性心脏死亡,先天性LQTS高危分层预测因素预测发生急性心脏死亡1、反复,先天性,LQTS,心电图特征,一、QTc间期的测定和诊断意义,QTc=QT/RR1/2 (Bazett公式),缺点当心率大于90bpm时结果不准确,通常认为QTc大于440ms考虑QT间期延长,正常男性不超过470ms，女性不超过480ms,注意一部分先天性LQTS的QTc正常。12基因异常者间期正常，30在在临界，即40患者不能单用c诊断。,先天性LQTS心电图特征一、QTc间期的测定和诊断意义,先天性,LQTS,心电图特征,二、T波电交替,T波电交替是ECG显示T波的形态、幅度和/或极性呈现交替出现现象，可发生在间歇依赖性和肾上腺素依赖性LQTS患者发作TdP之前，是一个重要的预后指标,T波电交替可在休息期间出现，但更多见于情绪紧张或身体过度劳累时,先天性LQTS心电图特征二、T波电交替,cLQTS2,患者出现,T,波电交替，表现在,V1,导联,U,波的形态和极性,交替和,II,导联,U,波的幅度交替,cLQTS2患者出现T波电交替，表现在V1导联U波的形态和极,先天性,LQTS,心电图特征,三、T波与U波形态的诊断意义,T波与U波形态异常对QT间期正常或近似正常患者的诊断很有帮助。,显著异常的大U波和U波电交替更有助于诊断，尤其当QTc正常或不太长时更具有诊断价值,T波与U波异常可因交感神经过度兴奋而更加明显,崔长宗（2001）根据STT形态判断cLQTS类型的可靠性可达70100%,先天性LQTS心电图特征三、T波与U波形态的诊断意义,先天性,LQTS,心电图特征,c LQTS1的STT形态,T,波基底间期增宽是,c LQTS1,的特征,先天性LQTS心电图特征c LQTS1的STT形态T波基底间,先天性,LQTS,心电图特征,c LQTS2的STT形态,c LQTS2,通常具有,T,波幅度较小和,/,或双峰（切迹）的特征,先天性LQTS心电图特征c LQTS2的STT形态c LQT,先天性,LQTS,心电图特征,c LQTS3的STT形态,由于,ST,段延长而,T,波明显延长出现是,c LQTS3,的特征,先天性LQTS心电图特征c LQTS3的STT形态由于ST段,后天性,LQTS,延长,QT,间期的药物主要是影响钾离子通道,I,kr,，与导致,c LQTS2,的是同一个通道，提示两者可能存在病理生理上的相关性。,药物引起的,LQTS,的患者可能是遗传学上存在亚临床的轻型,LQTS,的易感患者。,后天性LQTS延长QT间期的药物主要是影响钾离子通道Ikr，,后天性,LQTS,的发病机制,后天性LQTS的发病机制,长QT综合征示范课件,胺碘酮除阻滞,I,kr,外，还阻滞,I,ks,，,I,kr,分布于,M,细胞，,I,ks,分布于外膜和内膜下心肌。阻滞,I,ks,可缩小跨壁复极离散，因此虽有,QT,延长，但不发生,TdP,。,如有低钾血症或与其他延长,QT,的药物合用，则可发生,TdP,。,胺碘酮除阻滞Ikr 外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，I,QT间期 段,心电图鉴别cLQTS基因型,严重室律失常TdP或室颤,波,三、家族史 A 家族中有确定的LQTS者,c LQTS2通常具有T波幅度较小和/或双峰（切迹）的特征,亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？,也使QT间期延长，另外还是III类药物的靶点，细胞外低钾可进一步减弱外向钾流,1、心脏起搏特别适用于心动过缓和长间歇,慢速激活成分（IKs）,心电图特征QRS综合波的尖端沿着心电图等电位线环绕，通常扭转一次包括512个同一尖端指向的QRS综合波,阻滞Iks可缩小跨壁复极离散，因此虽有QT延长，但不发生TdP。,手术引起自主神经损伤,2、左侧星状神经节切除术（LCSD）,硫酸镁2g，23分钟静注，可重复12次（每隔515分钟），或续以24mg/min静滴,1、心脏起搏特别适用于心动过缓和长间歇,D 3个导联中T波有切迹,由于ST段延长而T波明显延长出现是c LQTS3的特征,药物引起的LQTS的患者可能是遗传学上存在亚临床的轻型LQTS的易感患者。,刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰T波终末的间期呈现基因特异反应,三、家族史 A 家族中有确定的LQTS者,先天性,LQTS,诊断,计分,一、,ECG A QTc0.48,3,（无药物或其他影响者）,0.46-0.47,2,0.45,（男）,1,B TdP,（除外后天性原因）,2,C T,波电交替,1,D 3,个导联中,T,波有切迹,1,E,静息心率低于同龄正常值,2%,0.5,二、临床病史,A,晕厥与体力或精神有关,2,B,晕厥与体力或精神无关,1,C,先天性耳聋,0.5,三、家族史,A,家族中有确定的,LQTS,者,1,B,直系中有,30,岁以下无法解释的,SCD,者,0.5,1,分，可能性小；,2-3,分，可能为,LQTS,；,4,分，可能性大,*晕厥与,TdP,共存时仅取其一计分，家族史中两项不同时计分,QT间期 段先天性LQTS诊断计分,心电图鉴别,cLQTS,基因型,QT,间期,段,波,LQT,1,中度延长 缩短,基底增宽，时限延长,LQT,2,中度延长 延长,振幅降低，双峰、双向或切迹,LQT,3,显著延长 延长,延迟出现，窄高,心电图鉴别cLQTS基因型 QT间期,肾上腺诱发试验对,LQTS,分型,肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有鉴别诊断意义。,刺激交感神经可产生能反映LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度的QT间期和T波顶峰T波终末的间期呈现基因特异反应,肾上腺诱发试验对LQTS分型肾上腺输液对LQTS1、LQTS,长QT综合征示范课件,长QT综合征示范课件,尖端扭转型室速的紧急处理,一、室颤或昏迷,非同步电除颤,二、停用延长,QT,间期和不必要的药物,尖端扭转型室速的紧急处理一、室颤或昏迷非同步电除颤,尖端扭转型室速的紧急处理,三、采用抑制早期后除极的药物,1、镁盐治疗镁可能具有阻滞钠离子流的作用而达到预防TdP,硫酸镁2g，23分钟静注，可重复12次（每隔515分钟），或续以24mg/min静滴,2、钾盐治疗,3、利多卡因 1mg/kg于2分钟以上静注，可重复一次；如有效，可静滴14mg/min,尖端扭转型室速的紧急处理三、采用抑制早期后除极的药物,尖端扭转型室速的紧急处理,四、必要时用镇静剂，例如咪达唑拉5mg,五、增加心室频率以缩短QT间期,1、心脏起搏特别适用于心动过缓和长间歇,2、异丙肾上腺素治疗不能用于cLQTS，慎用于缺血性心脏病患者,六、受体阻滞剂用于cLQTS,尖端扭转型室速的紧急处理四、必要时用镇静剂，例如咪达唑拉5m,1、受体阻滞剂为首选,缩短QT间期，减少晕厥和猝死发作。,有32%的5年复发率，本身心率慢者不能耐受。,2、左侧星状神经节切除术（LCSD）,可大量减少心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率 94%，对受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。,3、针对离子通道的治疗,钾通道开放剂尼可地尔对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短间期，抑制触发活性和TdP,补钾LQT2,钠通道阻滞剂LQT3,cLQTS,的长期治疗,1、受体阻滞剂为首选cLQTS的长期治疗,mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.,豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞,二、停用延长QT间期和不必要的药物,心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位的代数和。,常推荐用于受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；,IKs减弱，APD延长,交替和II导联U波的幅度交替,B 晕厥与体力或精神无关,APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延长，易发生TdP及VT。,后天性LQTS抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。,1、典型性（特发性）LQTS,B 直系中有30岁以下无法解释的 SCD者,或首次心脏事件是心跳骤停者。,严重室律失常TdP或室颤,尖端扭转性室速（TdP）,先天性LQTS心电图特征,尖端扭转型室速的紧急处理,一、室颤或昏迷非同步电除颤,cLQTS,的长期治疗,4、永久性起搏器治疗,5、ICD,常推荐用于受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者；受体阻滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。,不能预防TdP，但能预防TdP引起的室颤,继续服用阻剂,6、无症状者的治疗有不同意见，40岁以下确诊者治疗,mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.c,