中枢性低钠血症课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗,重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗,2,低钠血症(hyponatremia)为血清钠135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。,2低钠血症(hyponatremia)为血清钠135mmo,3,低钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗性脱水，可表现严重循环衰竭，肢凉、脉细、尿少，前囟凹陷；随低钠血症发展，体液向细胞内转移，可表现为脑细胞水肿的症状，如嗜睡、萎靡、昏迷、惊厥。伴随低钠而表现为神经肌肉应激性改变，如肌张力低下，腱反射减弱。,3 低钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗,4,在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。如低钠血症持续存在，脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至。临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑疝。,4 在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调,5,低钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗性脱水，可表现严重循环衰竭，肢凉、脉细、尿少，前囟凹陷；随低钠血症发展，体液向细胞内转移，可表现为脑细胞水肿的症状，如嗜睡、萎靡、昏迷、惊厥。伴随低钠而表现为神经肌肉应激性改变，如肌张力低下，腱反射减弱。,5 低钠血症的症状随血钠下降速度而异。如细胞容量改变而致低渗,6,中枢性低钠血症,6,7,中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（,Cerebral salt wasting syndrome,CSWS,），和抗利尿激素分泌异常综合症（,Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone,SIADH,）二种类型。,7 中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起,8,中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。,8,9,发生率,9发生率,10,蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为,29%,；,垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达,35%,；,脑外科手术后抗利尿激素分泌异常综合的发生率为,28.75%,；,重度颅脑损伤患者中抗利尿激素分泌异常综合在发生率为,33%,；,10蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；,11,由于在八十年代前人们将脑性盐耗综合症等同于抗利尿激素分泌异常综合在，因此在上述发病率中实际上包括了部分脑性盐耗综合症的病人，,一般认为脑性盐耗综合症的发生率高于抗利尿激素分泌异常综合在。,11由于在八十年代前人们将脑性盐耗综合症等同于抗利尿激素分泌,12,发病机理,12发病机理,13,（一）抗利尿激素分泌异常综合,由于丘脑下部,-,垂体系统受损引起,促肾上腺皮质激素,（,ACTH,）和,抗利尿激素,（,ADH,）分泌异常，导致,尿钠排出增多,，肾脏对,水的重吸收增加,而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状。,（钠少水多）,13（一）抗利尿激素分泌异常综合 由,14,（二）脑性盐耗综合症,脑性盐耗综合症最早由,Peters,于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将脑性盐耗综合症等同于抗利尿激素分泌异常综合在，至八十年代后期越来越多的学者认为脑性盐耗综合症的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（,ANP,）或,/,和脑钠素（,BNP,）对,肾脏神经调节功能紊乱,，从而造成,肾小管对钠的重吸收障碍有关,。,14（二）脑性盐耗综合症脑性盐耗综合症最早由Peters于,15,临床表现,15临床表现,16,虽然抗利尿激素分泌异常综合在和脑性盐耗综合症二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为,低钠血症,，,临床症状也相似,。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（,120mmol/L,）或血钠下降过快（,0.5mmol/hr,）时可引起神经,-,肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏 迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。,16 虽然抗利尿激素分泌异常综合在和脑性,17,（一）抗利尿激素分泌异常综合在的临床特点,在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利,尿激素的异常分泌；,低钠血症伴有高尿渗透压；,常伴有高血容症（偶为等血容）；,常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；,17（一）抗利尿激素分泌异常综合在的临床特点 在无生理性渗透,18,病因,1,）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；,脑外伤：约有,4.6%,的脑外伤病人可出现抗利尿激素分泌异常综合在；,颅内压增高；,颅内肿瘤手术后；,蛛网膜下腔出血后。,2,）中枢神经系统以外的病变,肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；,肺结核；,肺曲霉病,贫血,严重创伤、恶痛、低血压等；,急性间隙性卟啉病；,3,）药物：氯磺丙脲，可增加肾对内源性,ADH,的敏感性；,催产素与,ADH,有交叉活性；,双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。,18病因 1）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患,19,（二）脑性盐耗综合症,由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起脑性盐耗综合症，脑性盐耗综合症与抗利尿激素分泌异常综合在不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予,限水试验,将可能,加重血管痉挛,，而引,起脑缺血。,19（二）脑性盐耗综合症 由于颅内疾病引,20,（三）脑性盐耗综合症与抗利尿激素分泌异常综合在的鉴别,脑性盐耗综合症,抗利尿激素分泌异常综合,血,ADH,浓度,正常,升高,血容量,下降,上升,盐平衡,负,不定,脱水征,有,无,体重,下降,上升或正常,中心静脉压（,CVP,）,下降,(6mmHg),上升或正常,直立性低血压,有,可有可无,20（三）脑性盐耗综合症与抗利尿激素分泌异常综合在的鉴别,21,血浆蛋白,增高,正常,尿钠,明显增高,增高,血钾,增高或无变化,下降或无变化,血尿酸,正常,降低,尿量,显著增多,减少或正常,补液试验,（输等渗盐水）,症状改善,症状无改善,限水试验,（液体量,700-1000ml/,日）,临床症状加重,血浆渗透压增加，尿钠减少,21血浆蛋白增高正常尿钠明显增高增高血钾增高或无变化下降或无,22,鉴别诊断,营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇等脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。,22鉴别诊断 营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠,23,中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致,ADH,合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于,ADH,分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性,ADH,（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生,23中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型,24,重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗,24重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗,25,（一）抗利尿激素分泌异常综合：,急性,抗利尿激素分泌异常综合在：,1,）治疗颅脑损伤或其他原发病；,2,）对轻症或无症状者：限水,（成人：,1L/day,，小儿：,1L/M,2,/day,）；,3,）对重症者可给予高渗盐水，,必要时可给予速尿,25（一）抗利尿激素分泌异常综合：急性抗利尿激素分泌异常综合,26,慢性抗利尿激素分泌异常综合在：,1),长时间限水（,1200ml-1800ml/day,）,2)Demeclocycline(,四环素类药物，,具有部分拮抗,ADH,对肾小管的作用,),150-300mg,口服，一次,/6,小时；,3),速尿,40mg,口服，一次,/,天，,同时饮高渗盐水，,监测并及时纠正碱中毒,4),苯妥英钠,100mg,三次,/,天，,该药可抑制,ADH,的释放；,26慢性抗利尿激素分泌异常综合在：,27,对抗利尿激素分泌异常综合在病人主要采用,限水,，将每日液体入量控制在,1000ml,左右，而谨慎补钠，因为大量补钠不仅不能有效地纠正抗利尿激素分泌异常综合在的低钠，反而还会引起,ADH,的释放，加重病情，因此在限制入水量的同时应用速尿可促进利尿而减少细胞外液，可获得升高血钠的明显效果；,27对抗利尿激素分泌异常综合在病人主要采用限水，将每日液体入,28,（二）脑性盐耗综合症,补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或,3%,高渗盐水；,口服补盐,可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是,0.2mg IV,；,尿素,既可用于纠正抗利尿激素分泌异常综合在，也可用于纠正脑性盐耗综合症的低钠，用法是：尿素,0.5g/kg,每,40g,溶于,100-150ml,生理盐水 静脉滴注，,30-60,分钟以上，一次,/8,小时；,28（二）脑性盐耗综合症 补充血容量，及时纠正休克和贫血，有,29,脑性盐耗综合症病人重度低钠者（血钠,120mmol/L,）时，应先在,1,小时内静脉滴注,3%,盐水,200ml+,生理盐水,300ml,，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液，也可考虑采用透析法,在短时间内纠正电解质紊乱；,29脑性盐耗综合症病人重度低钠者（血钠120mmol/L）,30,（三）治疗时的注意事项,对于脑性盐耗综合症病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予,3%,或,5%,的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的,1/2-2/3,，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；,30（三）治疗时的注意事项 对于脑性盐耗综合症病人要在治疗原,31,由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，,CPM,），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高,0.7mmol/L/hr,，或使血钠的变化幅,度不超过,20mmol/L/day,；,31由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓,32,脑性盐耗综合症的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰；,32 脑性盐耗综合症的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,谢谢你的到来,学习并没有结束，希望大家继续努力,Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,