肾功能医学本科生课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾功能医学本科生,*,临床医学本科生教程,肾脏疾病的生物化学诊断,李振荣,北京大学第三医院,肾功能医学本科生,1,临床医学本科生教程肾功能医学本科生1,肾脏的生理结构和功能,1 肾脏的生理功能,A 泌尿：肾小球滤过和肾小管分泌、重吸收,B 内分泌功能：肾素、前列腺素、缓激肽等血管活性物质；EPO、VitD3的产生及内分泌激素（INS、PTH、PL、GH）的降解,C 氨基酸和糖代谢,D 维持血压、水、电解质、酸碱平衡及内环境的稳定,肾功能医学本科生,2,肾脏的生理结构和功能肾功能医学本科生2,肾脏的结构,肾功能医学本科生,3,肾脏的结构肾功能医学本科生3,肾单位,肾功能医学本科生,4,肾单位肾功能医学本科生4,肾小球的滤过功能（,glomerulor filtration),功能：产生原尿,180L/,日,决定肾小球滤过的因素：,A 滤过膜滤过面积（1.5m,2,)和通透性(孔径和电荷屏障）,B 有效滤过压=肾小球毛细血管压血浆胶体渗透压,囊内压,C 肾血流量（,renal blood flow,RBF):1200ml/min,肾功能医学本科生,5,肾小球的滤过功能（glomerulor filtration,肾小球滤过功能指标：,1 肾小球滤过率（GFR）：125ml/min,2 肾小球滤过分数（FF）：0.18-0.22,肾小球滤过功能的调节：,1 肾血液流量、肾小球有效滤过压,2 自身、神经、体液调节,肾功能医学本科生,6,肾小球滤过功能指标：肾功能医学本科生6,肾小管的重吸收,1 近曲小管：重吸收主要部位，Glu、AA、Pro、Na、K、Cl、HCO3,2 髓袢：降支部位吸收水，原尿渗透压增加,升支部位吸收溶质，渗透压减低,3 远曲小管、集合管：吸收部分水、Na，受升压素和醛固酮调节。,肾功能医学本科生,7,肾小管的重吸收肾功能医学本科生7,肾小管、集合管的排泌,1 通过H,+,-Na,+,交换，或泌NH3，达到泌 H,+,作用；部位在近端小管、远端小管、集合管,2通过K,+,-Na,+,交换，达到泌 K+作用；部位在远端小管、集合管,3 在近端小管可排泌 Cr、PHA、青霉素、酚红,肾功能医学本科生,8,肾小管、集合管的排泌肾功能医学本科生8,肾脏疾病的实验室检查,1 尿液检查,2 肾功能生物化学检查,3 肾脏病理学检查,肾功能医学本科生,9,肾脏疾病的实验室检查肾功能医学本科生9,肾脏功能的生物化学检测,1 肾清除试验:肾清除率=Ux*V/Px,2 肾小球滤过功能,:GFR、Ccr、Scr、UREA、UA,cys-C、CarHb,3 肾血、血浆流量测定：RBF、RPF,4 肾小管、集合管功能检测,A肾小管重吸收功能：FeNa、TmG,B肾小管排泌功能：,C肾小管、集合管水、电解质调节功能功能,D肾小管、集合管酸碱调节功能功能,肾功能医学本科生,10,肾脏功能的生物化学检测肾功能医学本科生10,肾小球滤过功能：,1 内生肌酐清除率Ccr,反映肾小球清除率；参考值：80-120ml/min,内生肌酐清除率测定要求,1 低蛋白饮食两天，禁食肉类，避免活动。,2 收集24小时尿并采血。,3 测血和尿肌酐，测尿量。,肾功能医学本科生,11,肾小球滤过功能：肾功能医学本科生11,4 计算公式:Ccr=Ucr*V/Scr,5 矫正清除率、经验公式（注意单位）,Ccr(矫正)=Ccr*1.73/A,logA=0.425Log体重Kg+0.725Log身高cm-2.144,肾功能医学本科生,12,4 计算公式:Ccr=Ucr*V/Scr肾功能医,内生肌酐清除率的临床意义,判断肾小球滤过功能受损程度灵敏指标,正常参考值：80-120ml/分,轻度降低，肾功能不全代偿期：70-51 ml/分,中度降低，肾功能不全失代偿期：50-25 ml/,分,重度降低，肾功能衰竭期（尿毒症）：7 m,mol/L,；,肾功能不全失代偿期：中度增高，17.9-21.4m,mol/L,肾功能衰竭期（尿毒症）：重度增高21.4 m,mol/L,；,肾前或肾后因素引起少尿或消化道出血，甲亢；,血尿素增高,肾功能医学本科生,17,2 标本：肾功能医学本科生17,血、尿尿酸的测定,方法,1 磷钨酸法：碱性条件下，尿酸还原磷钨酸生成钨蓝,2 尿酸酶法：尿酸-尿囊素,A 紫外分光法：尿酸在282-292nm有特异吸收，,B 酶联比色法：Trender法显色,C 酶联-紫外分光法,尿酸-尿囊素+H2O2（尿酸酶）,H2O2+乙醇-乙醛（POD）,乙醛+NAD-乙酸+NADH（ALDH）,3 高效液相色谱法：参考方法,肾功能医学本科生,18,血、尿尿酸的测定肾功能医学本科生18,参考范围：,血 男性：148.7-416.4,mol/L,女性：89.2-356.9 mol/L,临床意义,尿酸是嘌呤代谢产物，血中尿酸增高，见于肾功能减退、痛风患者；,长期饮酒者，血中NADH/NAD+增加，血中标乳酸增加导致，血中尿酸增高；,血液系统恶性肿瘤的活动期，血尿酸增高,肾功能医学本科生,19,参考范围：肾功能医学本科生19,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定（cystatin C）,半胱氨酸蛋白酶抑制剂存在A、B、C，其中C又称胱抑素，是一种小分子（13KD），有核细胞恒定表达，体内含量稳定，可通过肾小球，在小管重吸收并分解。,测定方法：免疫比浊法,参考范围：0.6-2.5mg/L,临床意义：,反映肾小球滤过功能，较Cr、Urea敏感,肾功能医学本科生,20,血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定（cystatin C）肾功能医,氨甲酰血红蛋白（CarHb）,尿素在RBC中分解产物与Hb不可逆结合产生；,血中CarHb反映近4周期间血中尿素的平均水平；,可以鉴别急性、慢性肾衰。,中分子物质测定：,分子量在200-3000D的物质，主要指引起尿毒症的毒素，包括甲基胍、胍基乙酸、酚、芳香烃、吲哚、胺类等，用于评价透析效果。采用高效液相色谱测定,肾功能医学本科生,21,氨甲酰血红蛋白（CarHb）肾功能医学本科生21,肾小管、集合管功能测定,肾小管重吸收功能,1 尿钠、钠排泄分数（FeNa）,FeNa=100*（尿钠/血钠）/（尿Cr/血 Cr）,参考值：尿钠 40mM;FeNa1.0,肾前性氮质血症:尿钠 20mM;FeNa 55%,2 对氨基马尿酸最大排泌率实验（TmPAH）,TmPAH=尿PAH*每分钟尿量 血PAH*GFR,参考值：60-90 mg/min,临床意义：反映肾小管的有效数量,肾功能医学本科生,23,肾小管葡萄糖最高吸收率（TmG）肾功能医学本科生23,肾小管、集合管功能测定,1 尿比重、尿渗量,尿渗量可采用冰点下降法测定,尿渗量（Osm/kg H2O）=冰点下降度/1.858,参考值：尿渗量：600-1000 mOsm/kg H2O,临床意义：尿渗量降低，反映肾小管浓缩功能减退,肾功能医学本科生,24,肾小管、集合管功能测定肾功能医学本科生24,2 尿浓缩、稀释试验,3 渗量清除率与自由水清除率测定,渗量清除率Cosm：单位时间（min）内肾脏清除渗透溶质的血浆毫升数。即肾脏每分钟产生的等渗尿量，Cosm=（尿渗量/血浆渗量）*每分钟尿量,自由水清除率CH2O：单位时间（min）内，肾脏每分钟产生的等渗尿量需要加入或减去的纯水量。,每分钟尿量=Cosm+CH2O,参考值：Cosm 5ml/min;肾功能不全CH2O为0，,尿浓缩，CH2O为负值；尿稀释，CH2O为正值,肾功能医学本科生,25,2 尿浓缩、稀释试验肾功能医学本科生25,肾小管、集合管的酸碱调节功能,肾小管性酸中毒,1 NH4Cl 负荷实验：给药后2h，尿pH 5.5,2 NaHCO3负荷实验：,HCO3,-,的排泄分数,=100*（尿HCO3,-,/血HCO3,-,）/（尿Cr/血Cr）,正常人，HCO3,-,的排泄分数接近0,II 肾小管性酸中毒，HCO3,-,的排泄分数 15%,I 肾小管性酸中毒,HCO3,-,的排泄分数100mg/L),分类：,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,混合性蛋白尿,溢出、组织性蛋白尿,肾功能医学本科生,28,尿蛋白、酶检查肾功能医学本科生28,蛋白尿的定量：,轻度：0.15-1.0 g/日；,中度：1.0-3.5 g/日,重度：3.5 g/日,肾小球对蛋白的选择性分析：,1 尿蛋白电泳：SDS-PAGE电泳,2 选择性指数测定（SPI）,SPI=（尿IgG/血IgG）/（尿Tf/血Tf）,SPI,0.1，高度选择性；,肾小球损害程度轻,SPI0.2,非选择性，肾小球损害程度重,肾功能医学本科生,29,蛋白尿的定量：肾功能医学本科生29,肾小球损伤的早期生化指标,1 尿mAlb的测定：30mg/24h；20,g/min,2 尿IgG的测定：,15 mg/24h；10,mg/gCr,3 尿Tf的测定：0.2-1.2,mg/24h；0.1-1.9,mg/gCr,测定方法：免疫比浊法,肾功能医学本科生,30,肾小球损伤的早期生化指标肾功能医学本科生30,肾小管损伤的早期指标,1 尿,1-微球蛋白：20 mg/g Cr,2 尿2-微球蛋白:0.03-0.14 mg/L,3 溶菌酶：2 mg/L,4 视黄醛结合蛋白：0.04-0.18mg/L,肾功能医学本科生,31,肾小管损伤的早期指标肾功能医学本科生31,尿中其他蛋白、酶的测定,1 CC16：反映肾小管损伤,2 THP：肾小管间质损伤，药物、排异反应,3 FDP：提示肾内凝血、存在炎症,4 尿酶：LDH、LYS、NAG、AAP、LAP、GGT,注意：尿中蛋白、酶标志物的用途,肾功能医学本科生,32,尿中其他蛋白、酶的测定肾功能医学本科生32,常见肾脏疾病,1 急性肾小球肾炎,血尿、蛋白尿、高血压、水肿、GFR降低，常见于急性链球菌感染1-3周，是一种变态反应炎症。血中C3、CH50降低，尿中FDP增高。,2 肾病综合征,大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、高凝、水肿,肾功能医学本科生,33,常见肾脏疾病肾功能医学本科生33,3 糖尿病肾病,表现为肾小球硬化，实验室常检测UAER（40mM,FeNa1,CH2O=0,尿酶增高。,肾功能医学本科生,36,ARF 的实验室特点：肾功能医学本科生36,慢性肾功能衰竭,表现为肾单位逐渐受损，肾功能不可逆减退。,临床分期：,GFR Scr Surea,1 肾贮备丧失期 30-60 -,2 氮质血症期 25-30 170 7.0,3 肾功能衰竭期 442 17.9-21.4,4 尿毒症期(血K增高）1800 21.4,肾功能医学本科生,37,慢性肾功能衰竭肾功能医学本科生37,肾功能检查的注意事项,1 尿液常规的检查有助于早期肾脏疾病的筛查,2 肾脏的贮备能力大，临床指标异常是疾病较晚期的特点,3 注意肾脏早期指标的临床应用,4 Ccr、血cr、血urea的增高，是肾小球滤过功能降低的晚期指标。,5 肾脏疾病的诊断金指标是病理学检查。,肾功能医学本科生,38,肾功能检查的注意事项肾功能医学本科生38,