中国乙肝指南更新要点课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/11/28,#,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年版）,更新,要点,BAR-SL-0868-160126-170126,上海市杨浦区中心医院,同济大学附属杨浦医院,感染性疾病科,王斌,慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）BAR-SL-086,指南更新背景,国际指南不断更新,APASL,指南更新,WHO,首部慢乙肝防治指南发布,现有药物循证证据的不断累积,长期治疗的疗效、耐药问题，以及改善临床结局的问题,临床实践问题的涌现与解决,耐,药共识,长期治疗共识,新药在国内上市,TDF,指南更新背景国际指南不断更新,近年来慢乙肝防治指南不断更新,2001,2005,2007,2004,2006,2008,2003,APASL,7,AASLD,10,美国消化协会治疗规范,1,1,APASL,1,2,美国消化协会治疗规范,9,美国消化协会治疗规范,5,AASLD,6,EASL,4,APASL,3,AASLD,2,2000,APASL,1,2009,EASL,1,3,AASLD,14,20,10,中国指南,8,1,.APASL working party.,J Gastroenterol Hepatol,2000;15:825,841,;,2,.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2001;34:1225-1241.;3,.Liaw YF,et al.,Liver Int.,2005;25:472-489.,4,.The EASL Jury.,J Hepatol,2003;39:S3,S25;5,.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2004;2:87,106;6,.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2004;39:857,861.,7,.Liaw YF,et al.,Liver Int,2005;25:472,489;,8,.,慢性乙型肝炎防治指南,.,中华肝脏病杂志,2005,10(4),：,348,-,357;9,.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2006;4:936,962,.,10,.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2007;45:507,539;,11,.Keeffe EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol,2008;6:1315-1341;,12,.Liaw YF,et al.,Hepatol Int,.2008;2:263,283.,13,.,EASL.,J Hepatol,2009;50:227242;,14,.Lok AS&McMahon BJ.,Hepatology,2009.50(3):p.,661-2;15,.,慢性乙型肝炎防治指南,(2010,年版,).,临床肝胆病杂志,2011,27(1),：,1-16,16,.,Liaw YF,et al.,Hepatol Int.,2012;6(3):,531-561,;17,.,EASL.,J Hepatol,.,2012;57:167-85;18.Martin P,et al.Clin Gastroenterol Hepatol.,2015;13:2071-2087,19.http:/www.aasld.org/sites/default/files/guideline_documents/hep28156.pdf,20,.Geneva:World Health Organization;2015 Mar.,21.,Sarin SK,et al.,Hepatol Int.2015 Nov 13.Epub ahead of print,;22.,慢性乙型肝炎防治,指南（,2015,年版）,20,12,EASL,17,APASL,16,中国,指南,22,WHO,20,AASLD,19,2015,APASL,21,美国消化协会治疗,规范,18,中国指南,15,近年来慢乙肝防治指南不断更新2001200520072004,新版指南的主要内容,术语,流行病学和预防,病原学,自然,史及发病机制,实验室检查,肝纤维化非侵袭性诊断,影像,学,诊断,病理学诊断,临床,诊断,治疗,目标,抗病毒治疗的适应证,普通,IFN,和,PegIFN,治疗,NAs,治疗和监测,抗,病毒治疗推荐意见及随访,管理,特殊,人群抗病毒治疗推荐意见,待解决的,问题,更新,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,新版指南的主要内容术语治疗目标更新慢性乙型肝炎防治指南（,推荐意见证据,级别,和推荐等级,证据级别,阐述,A,高质量,进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心,B,中等质量,进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响,C,低质量,进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变,推荐等级,强推荐,1,充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见,弱推荐,2,证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,推荐意见证据级别和推荐等级证据级别阐述A 高质量进一步研究不,主要更新和推荐意见,主要更新,推荐意见,术语,精雕细刻，标准化、国际化,病原学、流行病学和预防,HBeAg,阴性,CHB,患者的比例有所上升；,2014,年中国,CDC,报告，,1-4,岁、,5-14,岁和,15-29,岁人群,HBsAg,检出率分别为,0.32%,、,0.94%,和,4.38%,推荐意见,1-4,自然史、病理和发病机制,钠离子,-,牛磺胆酸,-,协同转运蛋白（,NTCP,）,是,HBV,感染所需的细胞膜受体,实验室诊断,临床诊断,ccc DNA,：,HBsAg,消失后，仍可在肝脏检测到。,代偿性肝硬化失代偿年发生率：,3%,5%,失代偿性肝硬化,5,年生存率：,14%,35%,基线抗,HBc,抗体的定量预测,治疗的疗效,血清,HBsAg,定量预测,疾病进展、疗效及预后,无创诊断技术：,APRI,，,FIB-4,，瞬时弹性成像,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,主要更新和推荐意见主要更新推荐意见术语精雕细刻，标准化、国,新增相关术语,术语,定义,乙型肝炎康复,(Resolved hepatitis B),既往有急性或,CHB,病史，,HBsAg,阴性，抗,HBs,阳性或阴性，抗,-HBc,阳性，,HBV DNA,低于检测下限，,ALT,在正常范围,慢性乙型肝炎急性发作,(Acute exacerbation or flare of hepatitis B),排除其他肝损伤因素后,ALT,升高至正常值上限,(ULN)10,倍以上,乙型肝炎再活动,(Reactivation of hepatitis B),在,HBV DNA,持续稳定的患者，,HBV DNA,升高,2 log,10,IU/mL,，或基线,HBV DNA,阴性者由阴性转为阳性且,100 IU/mL,，缺乏基线,HBV DNA,者,HBV DNA,20000IU/mL,。往往再次出现肝脏炎症坏死，,ALT,升高。常发生于非活动性,HBsAg,携带者或乙型肝炎康复者，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,新增相关术语术语定义乙型肝炎康复既往有急性或CHB病史，HB,新增相关术语,术语,定义,HBeAg,阴转,(HBeAg clearance),既往,HBeAg,阳性的患者,HBeAg,消失,HBeAg,血清学转换,(HBeAg seroconversion),既往,HBeAg,阳性的患者,HBeAg,阴转，出现抗,-HBe,HBeAg,逆转,(HBeAg reversion),既往,HBeAg,阴性、抗,-HBe,阳性的患者再次出现,HBeAg,完全应答,(Complete response),持续病毒学应答且,HBsAg,阴转或伴有抗,-HBs,阴转,临床治愈,(Clinical cure),持续病毒学应答且,HBsAg,阴转或伴有抗,-HBs,阳转、,ALT,正常、肝组织学病变轻微或无病变,原发性无应答,(Primary nonresponse),核苷,(,酸,),类似物,(NAs),治疗依从性良好的患者，治疗,12,周时,HBV DNA,较基线下降幅度,1 log,10,IU/mL,或,24,周时,HBV DNA,较基线下降幅度,2 log,10,IU/mL,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,新增相关术语术语定义HBeAg阴转既往HBeAg阳性的患者H,流行病学与预防,对,HBsAg,阳性母亲的新生儿，应在出生后,24h,内,尽早,(,最好,在出生后,12h,内,),注射,HBIG,，剂量应,100IU,，同时在不同部位接种,10g,重组酵母乙型肝炎疫苗，在,1,个月和,6,个月时分别接种第,2,和第,3,针乙型肝炎,疫苗,(A1),对,新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为,1,0,g,重组酵母或,20gCHO,重组乙型肝炎疫苗,(A1),新生儿,在出生,12h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的,哺乳,(B1),对,免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的,接种量,(,如,60g),和,针次；,对,3,针免疫程序无应答者可再接种,1,针,60g,或,3,针,20g,乙型肝炎,疫苗，并于第,2,次接种乙型肝炎疫苗后,12,个月检测血清中抗,HBs,，如仍无应答，可再接种,1,针,60g,重组酵母乙型肝炎,疫苗,(A1),推荐意见,1,：,推荐,意见,2,：,推荐,意见,3,：,推荐,意见,4,：,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60,流行病学与预防对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h,慢乙肝临床诊断,既往有乙型肝炎病史或,HBsAg,阳性超过,6,个月，现,HBsAg,和,(,或,)HBV DNA,仍为阳性者，可诊断为慢性,HBV,感染,慢性,HBV,携带者,HBeAg,阳性,慢,乙肝,HBeAg,阴性,慢,乙肝,非活动性,HBsAg,携带者,(IHC),隐匿,性,CHB,HB,sAg,+,+,+,+,-,HB,sAb,可,+,HB,eAg,+,+,-,-,HB,eAb,+/-,可,+,HB,cAb,+,HBV DNA,+,+,+,低于检测下限,+,ALT/AST,正常,持续或反复异常,持续或反复异常,正常,肝组织学,无病变或病变轻微,肝炎病变,肝炎病变,HAI2,，预示患者已经发生肝硬化,APRI,计算公式为,(AST/ULN),x,100/PLT(10,9,/L),FIB-4,指数,基于,ALT,、,AST,、,PLT,和患者年龄的,FIB-4,指数可用于慢乙肝纤维化的诊断和分期,FIB-4=(,年龄,x AST)/(,血小板,x ALT,的平方根,),瞬时弹性成像,(TE),操作简便，可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化,但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响,慢性乙型肝炎防治指南,（,2015,年更,新版）临床肝胆病杂志,2015,31(12),：,1941-60