内分泌与代谢疾病的临床用药-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内分泌与代谢疾病的临床用药,内分泌与代谢疾病的临床用药,中国糖尿病患病率逐年增长,中国糖尿病防治指南,中国糖尿病流行病学调查结果,(,患病率,),患病率,(,%,),中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学,糖尿病的临床用药,糖尿病的临床用药,灾难！,每,10,秒就有,1,个人死于糖尿病,同时在这,10,秒内就有,2,个人患糖尿病。,灾难！每10秒就有1个人死于糖尿病,同时在这10秒内就有2个,关注糖尿病,关注糖尿病,糖尿病,Diabetes mellitus, DM,临床表现,诊断标准,分型,治疗,糖尿病Diabetes mellitus, DM临床表现,糖尿病,(,diabetes mellitus),是,一组,由于,胰岛素分泌缺陷,和,/,或,胰岛素作用缺陷,导致的以,慢性高血糖,为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。,定义,糖尿病定义,那些线索？,那些线索？,糖尿病的临床表现,三多一少,多尿、多饮、多食,体重减轻、乏力,糖尿病的临床表现三多一少,问题,尿糖阳性一定是糖尿病不？,问题 尿糖阳性一定是糖尿病不？,诊断标准,-1997ADA/1999 WHO,诊断标准-1997ADA/1999 WHO,诊断标准,-1997ADA/1999 WHO,诊断标准-1997ADA/1999 WHO,I,型糖尿病,(T1DM),型糖尿病（,T2DM,）,特别类型糖尿病,妊娠糖尿病（,GDM,）,糖尿病分型,-,1997ADA/1999 WHO,I型糖尿病(T1DM)糖尿病分型-1997ADA/1999,型糖尿病,(IDDM,胰岛素依赖型,),:,胰岛,细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。,特点,:,青少年多发,起病急,症状明显,消瘦,酮症倾向,空腹或餐后,C-,肽水平下降,免疫指标阳性,型糖尿病(IDDM,胰岛素依赖型):胰岛细胞破坏，,型糖尿病,(NIDDM),:,由于胰岛素的抵抗,也就是胰岛素的外周组织代谢效应下降,同时伴有胰岛,细胞分泌缺陷所造成的。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。,成年人多发,起病缓慢,症状不明显,肥胖或超重,易发生非酮症高渗综合症,C-,肽水平正常或升高,遗传倾向,特点,:,型糖尿病(NIDDM):由于胰岛素的抵抗,也就是胰岛素,特别类型糖尿病,1,、,细胞功能遗传性缺陷,2.,胰岛素作用遗传性缺陷,胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。,3.,胰腺外分泌疾病,如胰腺炎等引起的高血糖状态。,4.,内分泌疾病,如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等,可,引起继发性糖尿病。,5.,药物或化学品所致,6.,感染,7.,免疫介导,8.,其他,特别类型糖尿病,妊娠期糖尿病,(GDM),指妊娠期过程中初次发现的,IGT,或糖尿病,已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。,在怀孕的,24-28,周进行,OGTT,试验，符合糖尿病诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。,在妊娠结束后,6,周按血糖水平再评估。,糖尿病,空腹血糖过高（,IFG,）,糖耐量减低（,IGT,）,正常血糖,妊娠期糖尿病(GDM),型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖,发生,诊断,未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史(年),血糖,(mg/dL),相对功能,(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,*IFG = impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖, 型糖尿病自然病程Adapted from Interna,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖,糖尿病诊断,未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史(年),血糖,(mg/dL),相对功能,(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,*IFG = impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,NTG,IGT/IFG,型糖尿病自然病程,Adapted from International Dia,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖,糖尿病诊断,未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史(年),血糖,(mg/dL),相对功能,(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,*IFG = impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,NTG,IGT/IFG,DM,型糖尿病自然病程,Adapted from International Dia,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖,糖尿病诊断,未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史(年),血糖,(mg/dL),相对功能,(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,*IFG = impaired fasting glucose,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,NTG,IGT/IFG,DM,END stage,型糖尿病自然病程,Adapted from International Dia,问题,糖尿病对机体能造成哪些损害 ？,问题 糖尿病对机体能造成哪些损害 ？,糖尿病危害,80%DM,死于心脑血管并发症,合并高血压,:31,、,9%,合并心血管：,15.9%,合并脑血管：,12.2%,合并眼病,:34,、,3%,最终发展为失明,合并肾病,:33,、,6%,最终发展为尿毒症,糖尿病危害80%DM死于心脑血管并发症合并高血压:31、9%,典型症状,疑诊线索危险因素,FPG/2h-PG,FPG,6,、,1,2h-PG,7.8,正常血糖,FPG,7,、,0,2h-PG,11.1,糖尿病,高于正常值又,低于诊断标准,OGTT,糖耐量异常,分型,并发症,诊断程序,典型症状 疑诊线索危险因素FPG/2h-PGFPG6、1正,糖尿病的,治疗,目标,:,近期目标,：控制血糖,防止出现急性代谢并发症,;,远期目标,：控制血糖，预防慢性并发症的发生和进 展，提高糖尿病患者的生活质量。,糖尿病的治疗目标:,糖尿病的,综合治疗,IDF,糖尿病教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,自我监测血糖,五大要素替代三驾马车,糖尿病的综合治疗IDF糖尿病教育五大要素替代三驾马车,糖尿病教育,饮食治疗,运动疗法,药物治疗,血糖监测,糖尿病教育饮食治疗运动疗法药物治疗血糖监测,糖尿病的药物,治疗,胰岛素治疗,口服降糖药,糖尿病的药物治疗胰岛素治疗 口服降糖药,胰岛素,Insulin,治疗糖尿病最有效的药物,挽救了千百万糖尿病患者的生命,胰岛素 Insulin治疗糖尿病最有效的药物 挽救了千百万糖,什么是胰岛素？,胰岛素是人体胰腺,细胞分泌的体内唯一能降低血糖的物质。,分子量为,56kD,的酸性蛋白质、由两条多肽链组成,(A,链,21,个,aa,、,B,链,30,个,aa),其间通过两个二硫键以共价相联。,什么是胰岛素？胰岛素是人体胰腺细胞分泌的体内唯一能降低血糖,Insulin,1923,Insulin1923,1965,年,我国首先合成了具有高度生物活性的胰岛素，实现人类历史上第一次人工合成生命物质的创举。,1965年,我国首先合成了具有高度生物活性的胰岛素，实现人类,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,1,、对代谢的影响,:,1),糖代谢,:,血糖,葡萄糖无氧酵解和有氧氧化,糖原合成,血糖去路,糖原分解和糖异生,血糖来源,2),脂肪代谢,:,促进合成,抑制分解,游离脂肪酸和酮体生成减少,。,3),蛋白质代谢,:,促进核酸、蛋白质的合成,与生长激素有协同作用,。,4),钾离子转运,:,激活,Na,+,-K,+,-ATP,酶,促,K,+,内流,增高细胞内,K,+,浓度。,药理作用,胰岛素,Insulin,重,点,1、对代谢的影响:1) 糖代谢: 血糖 葡萄糖无氧酵,胰岛素,Insulin,药理作用,2,、,促生长作用,:,与生长激素有协同作用。胰岛素缺乏时蛋白质合成障碍,机体的生长发育明显受损。并影响创伤的再生与愈合，控制不佳的糖尿病患者甚至小的创伤也难以愈合。,重,点,胰岛素 Insulin药理作用2、 促生长作用:与生长激素有,P,P,细胞膜,胰岛素,ATP,ADP,蛋白质,磷酸化蛋白质,ATP,ADP,蛋白质,磷酸化蛋白质,P,P,-S-S-,-S-S-,-S-S-,-S-S-,胰岛素受体的结构,作用机制,TPK,TPK,PP细胞膜胰岛素ATPADP蛋白质磷酸化蛋白质ATPADP蛋,体内过程,易被消化酶破坏,口服无效,代谢快，,t,1/2,9-10,分钟，作用持续数小时。,肝、肾灭活,:,体内过程易被消化酶破坏,口服无效,如何使用胰岛素？,如何使用胰岛素？,胰岛素的注射部位是哪里？,推荐部位,:,腹部,胰岛素的注射部位是哪里？推荐部位:腹部,持续皮下胰岛素输注法,(CSII),目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,习惯症基本同胰岛素,持续皮下胰岛素输注法(CSII)目前最符合生理状态的胰岛素输,胰岛素泵,胰岛素泵,吸入式胰岛素,非侵入性自我给药方式,改善患者治疗的顺应性,吸入式胰岛素 非侵入性自我给药方式,所有的糖尿病病人都要用胰岛素治疗不,？,临床应用,临床应用,哪些糖尿病病人适合用胰岛素？,1,型糖尿病,必须持续接受外源性胰岛素,2,型糖尿病，经饮食控制及口服降血糖药未能控制者,;,急性并发症如酮症酸中毒、,高渗性昏迷等,合并严重感染,:,外伤、手术、,心肌梗死、脑血管意外等,哪些糖尿病病人适合用胰岛素？1型糖尿病,必须持续接受外源性,合并慢性严重并发症,:,如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变,妊娠及哺乳期,胰腺切除的继发性糖尿病,合并慢性严重并发症:如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,内分泌与代谢疾病的临床用药-课件,理想的口服药物,减少,胰岛素抵抗,改善,细胞功能,良好持,久,的血糖控制,减少,微血管和大血管并发症,可灵活用于,单药治疗,联合,治疗,良好,的安全性,减缓,或逆转疾病进程,理想的口服药物减少胰岛素抵抗,糖尿病的治疗药物,动物胰岛素,双胍类,纯化胰岛素,人胰岛素和半合成胰岛素,磺脲类,甲磺丁脲,氯磺丙脲,醋磺己脲,格列本脲,格列吡嗪,格列美脲,Lispro,Glargine,Aspart,-,糖苷酶抑制剂,阿卡波唐,米格列醇,噻唑烷二酮类,罗格列酮,匹格列酮,胰高血糖素样肽,1(,GLP1),氯茴苯酸类,(,苯甲酸衍生物,),瑞格列奈,那格列奈,二甲双胍,1920s,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,2000s,糖尿病的治疗药物动物胰岛素双胍类纯化胰岛素人胰岛素和半合成胰,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,非磺脲类药物,:,瑞格列奈 那格列奈,双胍类药物,胰岛素增敏剂,:,噻唑烷二酮类,葡萄糖苷酶抑制剂,口服降糖药分类促胰岛素分泌剂,降血糖药物按作用机制分类,促进胰岛素分泌,/,释放剂,磺脲类,餐时血糖调节剂,-,格列奈类,皆作用于,K,ATP,钾通道,促使,细胞,ATP,敏感的钾离子通道关闭，,是刺激胰腺,细胞释放胰岛素的主要机制,;,不合用,2,种磺脲类、,2,种格列奈类或磺脲类格列奈类，如合用,并不能提高疗效，反失去每一品种的特点。,降血糖药物按作用机制分类促进胰岛素分泌/释放剂,19551966,年 第一代磺脲降糖药,(,甲磺丁脲、氯磺丙脲,),1960,年代以后 第二代磺脲降糖药,(,格列吡嗪、格列本脲、格列齐特,),1990,年代 新的剂型,(,控释片,),新的药物,（格列美脲,）,19551966年 第一代磺脲降糖药 1960年代以,国内常用的各种磺脲药物的药理特点,药名,每日剂量,(mg),服药次数,(,次,/,日,),达峰时间,(hr),半衰期,(hr),作用时间,(hr),代谢,/,排泄,氯磺丙脲,100-500,1,2-7,36,60,肾,甲磺丁脲,500-3000,2-3,3-4,3-28,6-12,肝,格列本脲,1.25-15,1-3,2-6,10,16-24,肝,/,肾,格列吡嗪,2.5-30,1-3,1-3,7,12-24,肝,/,肾,格列吡嗪控释片,5-20,1,6-12,7,24,肝,/,肾,格列喹酮,15-180,1-3,1-2,8,肝,格列齐特,40-320,1-2,10-12,10-24,肝,/,肾,格列美脲,1-8,1,5-9,16-24,肝,/,肾,氯磺丙脲,2-3,甲磺丁脲,格列本脲,格列吡嗪,格列吡嗪,控释片,格列喹酮,格列齐特,药名,每日剂量,(mg),服药次数,(,次,/,日,),最强作用时间,(hr),半衰期,(hr),作用时间,代谢,/,排泄,100-500,500-3000,1,、,25-15,2,、,5-30,5-20,15-180,40-320,1-8,1,2-3,1-3,1-3,1,1-3,1-2,1,格列美脲,10,4-6,2-6,1,、,5-2,6-12,2-3,36,4-8,10-16,3-6,7,1-2,10-12,5-9,60,6-12,16-24,12-24,24,8,10-24,16-24,肾,肝,肝,/,肾,肝,/,肾,肝,/,肾,肝,/,肾,肝,/,肾,肝,(hr),5,国内常用的各种磺脲药物的药理特点药名每日剂量服药次数达峰时间,磺脲类药物作用于,细胞的分子机制,与磺脲类药物,受体结合,阻断,K,+,外流,细胞膜去极化,电压敏感性,Ca,+,通道开放,细胞内,Ca,+,浓度增加,刺激胰岛素分泌,1,2,3,4,5,6,磺脲类药物受体,葡萄糖,氨基酸,细胞膜,去极化,代谢,胰岛素分泌,磺脲类药物作用于细胞的分子机制 与磺脲类药物123,近年研究发现,在人体内磺脲药物可使外周葡萄糖利用,10%-52%(,平均,29%),。,不同磺脲药物估计具有程度不同的内在拟胰岛素作用，格列美脲具有较强的此类作用。,胰外作用机制,近年研究发现,在人体内磺脲药物可使外周葡萄糖利用,胰岛素增敏剂,(TZDs),格列酮类,双胍类,作用机制及重点有别,双胍类,:,主要抑制肝糖异生及肝糖输出,格列酮类：主要提高胰岛素对肌肉、脂肪组织的敏感性,此两类药联合应用明显强于单用其中一种,降血糖药物按作用机制分类,降血糖药物按作用机制分类,抑制肠道葡萄糖吸收的药物,-,糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖,抑制抑制小肠黏膜刷状缘的,葡萄糖苷酶,延缓单糖吸收, 减轻餐后高血糖、高甘油三酯血症, 减少餐后胰岛素分泌：节约胰岛素,/,减轻胰岛,细胞负荷, 单独应用或联合用药可保持降糖作用长达,5,年, 单独应用不引起低血糖, 不增加体重，反可降低体重,降血糖药物按作用机制分类,抑制肠道葡萄糖吸收的药物降血糖药物按作用机制分类,研究中的新降糖药,GLP-1,类似物,DDP-IV,抑制剂,PPAR,双靶点,(,),抑制剂,研究中的新降糖药 GLP-1类似物,格列酮类、双胍类,促进外周组织利用葡萄糖,格列酮类,双胍类,抑制肝糖输出,双胍类,-,糖苷酶抑制剂,抑制肠道糖的吸收,磺脲类,格列奈类,促进胰岛素分泌,格列酮类、双胍类格列酮类,双胍类双胍类磺脲类,2,型糖尿病药物的联合应用,磺脲类,格列奈类,格列酮类,双胍类,-,糖苷酶,抑制剂,胰岛素,2型糖尿病药物的联合应用磺脲类格列酮类-糖苷酶胰岛素,联合用药中按血糖状况选药,按不同血糖控制要求选药的参考,:,同时改善空腹及餐后高血糖：,磺脲类、双胍类、格列酮类,每日两次预混胰岛素,主要改善餐后高血糖：,-,糖苷酶抑制剂、格列奈类,快速胰岛素,主要改善空腹血糖：,睡前胰岛素,(NPH),联合用药中按血糖状况选药按不同血糖控制要求选药的参考:,糖尿病防治的新策略,超越以葡萄糖为中心的治疗观念,全面防治心血管危险因素,控制血糖,纠正血脂异常,严格控制血压,减轻体重,戒酒戒烟,抗凝治疗,糖尿病防治的新策略超越以葡萄糖为中心的治疗观念控制血糖减轻体,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,