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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一、压疮评分量表的应用,Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。,它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。,一、压疮评分量表的应用Braden量表是由美国的Braden,Braden压疮风险评估量表,评价内容,1分,2分,3分,4分,1感知能力,完全受限,非常受限,轻微受限,无损害,2潮湿度,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4移动能力,完全不能移动,非常受限,轻微受限,不受限,5营养摄取能力,非常差,可能不足,充足,良好,6摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,Braden压疮风险评估量表 评价内容1分2分3分4分1感知,Page,3,1、感知能力：,完全受限：,由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激无反应,大部分受限：,对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损,轻度受限：,对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损,无损害：,对指令性语言有反应，无感觉受损,Braden量表应用指南,Page 31、感知能力：Braden量表应用指南,Page,4,2、潮湿程度：,持续潮湿：,每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿,常常潮湿：,皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次,偶尔潮湿：,皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次,罕见潮湿：,皮肤通常是干的，床单按常规时间更换,Braden量表应用指南,Page 42、潮湿程度：Braden量表应用指南,Page,5,3、活动能力：,卧 床：,被限制在床上,坐椅子：,不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动,偶尔步行：,白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子,经常步行：,室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）,Braden量表应用指南,Page 53、活动能力：Braden量表应用指南,Page,6,4、移动能力：,完全不能移动：,在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置,非常受限：,偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位,轻微受限：,能经常独立地做微小的四肢或身体的移动,不受限：,不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变,Braden量表应用指南,Page 64、移动能力：Braden量表应用指南,Page,7,5、营养摄取能力,非常差：,a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；,b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；,c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱,d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液5天,可能不足：,a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；,b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；,c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食,Braden量表应用指南,Page 75、营养摄取能力Braden量表应用指南,Page,8,5、营养摄取能力,充足：,a、大多数时间能吃完1/2所供食物；,b、每日蛋白质摄入共达200g左右；,c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；,d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求,良好：,a、每餐均能吃完或基本吃完；,b、从不少吃一餐；,c、每天通常吃200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；,d、不要求加餐,Braden量表应用指南,Page 85、营养摄取能力Braden量表应用指南,Page,9,6、摩擦力和剪切力,存在问题：,a、需要协助才能移动患者；,b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；,c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；,d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力,潜在问题：,a、很费力地移动患者；,b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅,子约束带的阻力；,c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动,不存在问题：,a、在床上或椅子上能够独立移动；,b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；,c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位,Braden量表应用指南,Page 96、摩擦力和剪切力Braden量表应用指南,最高23分，最低6分,轻度危险：15-18分；,中度危险：13-14分；,高度危险：10-12分；,极度危险：9分。,Braden量表应用指南,最高23分，最低6分 Braden量表应用指南,Page,11,Braden量表的适用人群,1、卧床病人、截瘫患者。,2、大小便失禁患者、营养不良患者,3、坐轮椅患者，手术患者,4、病重、病危患者、意识不清患者,Braden量表应用指南,Page 11Braden量表的适用人群1、卧床病人、截,Page,12,测评频率,1、首次评估：,入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。,2、再次评估：,1）、,轻度危险15-18分：每周评估。,2）、,中度危险13-14分：每日评估。,3）、,高度危险10-12分、极度危险：9分：每班评估。,4）、,病情变化时随时评估。,Braden量表应用指南,Page 12测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者,危险因子,分值,1分,0分,年龄65岁或7岁,是,否,意识障碍,是,否,活动障碍、肢体偏瘫,是,否,头晕、眩晕、体位性低血压,是,否,体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）,是,否,服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等,是,否,最近一年曾有不明原因跌倒经历,是,否,评定结果：总分1分者提示属于跌倒高危患者,二、跌倒/坠床危险因素评估,跌倒发生危险评分表,危险因子分值1分0分年龄65岁或7岁是否意识障碍是否活动,坠床发生危险评分表,危险因子,分值,1分,0分,年龄75岁或14岁,是,否,意识、认知异常,是,否,感觉、视力、听力异常,是,否,精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑,是,否,服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等,是,否,最近一年曾有不明原因坠床经历,是,否,评定结果：总分1分者提示属于坠床高危患者,坠床发生危险评分表 危险因子分值1分0分年龄75岁或14,跌倒/坠床高危人群,年龄大于65岁,曾有跌倒史,贫血或血压不稳定者,意识障碍、失去定向感者,肢体功能障碍者,营养不良、虚弱、头晕者,步态不稳者,视力、听力较差，缺少照顾的患者,服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者,跌倒/坠床高危人群年龄大于65岁,跌倒/坠床评估要点,掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。,了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。,评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。,跌倒/坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等,Page,17,测评频率,1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。,2、再次评估：高危患者（评分1分）每周评估一次。,3、随时评估：,1）、病情变化时，如意识状态改变。,2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等,Page 17测评频率1、首次评估：入院、转科后2h内负,谢谢,谢谢,
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