帕金森病小舞蹈病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕金森病,（,Parkinsons disease,，,PD,）,Chen GH,et al.,Physiol,Behav,2007,91(5):644-651.,Chen GH,et al.,Neurobiol,Aging,2007,28(4):611-618.,Chen GH,et al.,Physiol,Behav,2005,85(5):536-545.,Chen GH,et al.,Physiol,Behav,2004,82(5):883-890.,Chen GH,et al.,Physiol,Behav,2004,83(3):531541.,Tong H,Chen GH,et al.,Physiol,Behav,2007;91:290298.,Wang YJ,Chen GH,et al.,Brain,Res,2005,1031:101,108,Qin,S,Zheng,F,Chen GH,et al.,J,Neurosci,Res,2005,80:838844.,概况,Overview,基底节病变的两大征候群：,肌张力增高,-,运动减少综合征,帕金森病,Increased muscle tension-campaign to reduce syndrome,Parkinsons disease,肌张力降低,-,运动过多综合征,小舞蹈病,Reduce muscle tension-too much movement syndrome,chorea minor,概述,PD,又名震颤麻痹,(,agitans,paralysis,),常见的中老年神经系统变性疾病,*,主要临床特征,：,静止性震颤,(static tremor),、,运动迟缓,(,bradypraxia,),、,肌强直,(,myotonia,),、,姿势步态异常,(,posture,gait irregularity),【,病因,Etiopathogenisis,】,老化,ageing,是促发因素,遗传,inherit,50,岁以前发病可能与遗传有关,环境,surrounding,危险因素：杀虫剂和除草剂、井水、居住农村、工业化学品厂工作,MPTP(1,甲,4,苯,1236,四氢吡啶,),（抑制线粒体呼吸链、促进自由基生成、凋亡,）,遗传易感性与环境因素、年龄老化共同作用,hereditary susceptibility,environmental factor and aging co-contribution,【,病理,Pathology,】*,黑质多巴胺能神经元变性、缺失,black substance,dopaminergic,neuron,degeneration,absence,路易小体,Louis bodies,.,（胞浆中，嗜酸性，,-,synuclein,）,生化,Biochemistry,黑质、纹状体多巴胺含量显著降低,(,帕金森病纹状体,18F-DOPA PET,显像,）,生化,Dopamine,-,neurotransmitter acetylcholine system,imbalance,ACh,GABA,-,纹状体,ACh,GABA,纹状体,正常,帕金森病,Dopamine,Dopamine,PD,基底节,(Basal nuclei),环路活动变化,直接通路活动减弱,间接通路活动增强,基底节抑制性输出增加,丘脑,-,皮层反馈活动减弱,【,临床表现,Clinical,manifestation,】*,中老年发病,慢性进行性病程,静止性震颤,肌强直,动作迟缓,姿势步态异常,其他,静止性震颤,Static tremor,常为首发症状,多由一侧上肢远端,(,手指,),开始，逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、口唇、舌及头部通常最后受累。,典型表现呈“搓丸样,pill-rolling,”,动作，节律为,46Hz,。,安静或休息时明显，随意运动时减轻，紧张时加剧，入睡后消失。,肌强直,Myotonia,铅管样强直,被动运动肢体时均匀一致的阻力升高。,齿轮样强直,在铅管样强直的基础上合并有震颤,运动迟缓,Bradykinesia,随意动作减少，动作缓慢、笨拙,早期精细动作障碍，晚期各种动作均迟缓,“面具脸”,mask-like face,语音低沉单调,写字过小征,快速重复性动作时运动速度和幅度进行性降低。,姿势步态异常,Pose gait irregularity,平衡功能减退、翻正反射消失引起姿势步态不稳、易跌跤,屈曲体姿,步伐逐渐变小变慢，启动、转弯或跨越障碍时步态障碍特别明显,“冻僵,”,现象,慌张步态,其它症状,Other symptoms,自主神经症状,(,Autonomic nerve symptoms,),如便秘、出汗异常、性功能减退及油脂面常见,口水过多、流涎（因吞咽减少）,常伴抑郁,睡眠紊乱常见,晚期可有痴呆（,15-30%,患者）,【,诊断,Diagnosis,】,临床诊断：,依据,中老年发病，缓慢进行性病程，至少具备静止性震颤、肌强直、运动迟缓中的两项，结合对左旋多巴治疗敏感,【,鉴别,Identification,】,下列情况下应考虑,帕金森综合征,Parkinsons syndrome,：,长期毒物接触或用某些药物（抗精神病药、利血平、西比灵等）,脑部感染、中风、外伤等病史,起病突然、进展快,发病小于,50,岁,无静止性震颤，或有突出的姿势性、动作性震颤。,【,鉴别,】,下列情况下须考虑,帕金森叠加综合征,:,Pakinsons,superposition syndrome:,早期有突出的痴呆,早期有姿势不稳，易跌跤,有小脑症状、早而突出的延髓症状,早期或突出的体位性低血压,眼球下视或上视障碍,以躯干为主的肌强直,对左旋多巴反应不佳,【,鉴别,Identification,】,需与帕金森病鉴别的疾病：,伴发帕金森表现的其他神经变性疾病：路易体病、肝豆状核变性、,多系统萎缩、,进行性核上性麻痹、皮质基底节变性。,抑郁症,Depressive disorder,特发性震颤,Essential tremor,ET,治疗概况,Treatment overview,药物,Drugs,：,主要方法,手术,Operations,：,丘脑腹外侧核或苍白球损毁、基底节核团刺激,细胞移植,Cellular transplant,：,神经干细胞、胚胎中脑细胞、自体肾上腺髓质细胞、交感神经细胞、混合细胞,基因治疗,Gene therapy,药物治疗,Drugs treatment,*,两条原则,：,小量开始，缓慢递增，,以较小剂量取得较满意疗效,方案个体化,：根据年龄、症状类型、程度、职业、经济能力等择药,药物治疗*,抑制胆碱能活性,Inhibit cholinergic activity,加强多巴胺能活性,Enhance the activity of dopamine,促进释放,增加合成,减少分解,激活受体,ACh,GABA,-,纹状体,Dopamine,药物治疗*,抑制胆碱能活性,抗胆碱能药,对震颤和强直有效，但对运动迟缓疗效差，用于震颤突出而较年轻者,常用药：安坦,(,antan,),，,12mg,，每日,3,次口服,主要副作用：口干,(,唾液分泌减少,),、视物模糊,(,瞳孔扩大,),、便秘和排尿困难、记忆力减退,禁忌：青光眼、前列腺肥大,慎用：老年,加强多巴胺能活性,促进释放,Encourage release,金刚烷胺,(,Adamantanamine,),轻度改善少动、强直、震颤，早期患者可单独或与安坦合用,剂量,50mg-100mg,，,23,次,/,日。,副作用少见：不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等,药物治疗*,加强多巴胺能活性,增加合成,Increase synthesize,左旋多巴及其复方,被多巴胺能神经元摄取后变成多巴胺,最基本药，对三主征均有效,年轻人迟用，高龄者早用,多种剂型：标准片、控释片、水溶片；美多巴（苄丝肼）、心宁美（卡比多巴）,小剂量开始,(62.5-125mg,，,bid-,tid,),远期并发症：,症状波动,和,异动症,最常见,副反应,Side effect,症状波动,Symptoms fluctuation,剂末恶化,：,药的有效时间缩短，症状随血药浓度发生波动。,对策,：增加服药次数、改用缓释剂、加其它辅助药物,“,开,-,关”现象,：,症状在,突然,缓解,(“,开”,),与加重,(“,关”,),之间波动，“开”期常伴多动。多见于病情严重者，与服药时间、药物血浆浓度无关。,对策,：处理困难，试用多巴胺受体激动剂,副反应,异动症,（运动障碍）,舞蹈样动作（头面部、四肢、躯干），三种形式：,剂峰运动障碍：血药浓度高峰期的多动现象（,药过量或受体超敏,）。,减单次剂量，晚期加受体激动剂,双相运动障碍：剂峰和剂末均出现。,加单次药量和次数；加受体激动剂；无效者手术,肌张力障碍：足或小腿痛性肌痉挛，多发于晨服药前。,睡前用复方控释剂或长效受体激动剂；起床前用标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可增减复方的用量,加强多巴胺能活性,多巴胺受体激动剂,D,opamine receptor agonist,疗效不如复方左旋多巴，两者常合用,年轻的早期患者可单用,常用药：溴隐亭,、,培高利特,小量开始，渐增剂量至获满意疗效而不出现副作用,副作用与左旋多巴相似，但症状波动和运动障碍发生率低，而体位性低血压和精神症状发生率高,药物治疗*,加强多巴胺能活性,减少降解,Reduce the degradation,单胺氧化酶,B,抑制剂,丙炔苯丙胺（司来吉兰、司吉宁）,阻止,DA,降解成,HVA,而增加,DA,含量,2.55mg,，,每日,2,次,与左旋多巴有协同作用，减少症状波动,潜在的神经保护作用，延缓疾病进展,药物治疗*,加强多巴胺能活性,儿茶酚胺甲基转移酶抑制剂（,Catecholamine,methyltransferase,inhibitors,COMT,）,答是美（托卡朋）和柯丹（恩托卡朋）,单用无效，抑制左旋多巴在外周的代谢起效而需与左旋多巴制剂合用,100200mg,，,每日,3,次,副作用：头痛、多汗、口干、腹痛腹泻、肝功能损害,药物治疗*,手术治疗,深部脑刺激术,丘脑腹外侧核或苍白球损毁术,预后,Prognosis,目前治疗只能改善症状，无法治愈。,经过治疗，病程可达,10-20,年,多数在疾病的前几年可继续工作，数年后逐渐丧失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能起床。,死因为肺炎、骨折等各种并发症。,小舞蹈病,（,Sydenham,chorea,）,乙型溶血性链球菌,(,beta-,hemolytic streptococcal infection,),感染引起的自身免疫反应所致。,病因及发病机制,Etiopathogenisis,多发生在,5-15,岁的儿童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等,A,组,溶血性链球菌感染史。,急性或亚急性起病，自限性病程。,主要临床特点包括舞蹈样不自主运动、肌张力低和肌无力。,多伴有较明显的精神症状，如抑郁、焦虑、情绪不稳、易激惹、注意力下降、偏执,-,强迫行为等。有时精神症状出现在舞蹈征之前。,临床表现,Clinical manifestation,可伴其他急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等，小舞蹈症也可作为风湿热唯一的首发表现。,辅助检查：喉拭培养检出链球菌、血白细胞增加，血沉加快，血清抗“,O”,滴度增加。由于小舞蹈病的发生多在链球菌感染后,2-3,个月，甚至可长达,6-8,个月，不少病人在发生舞蹈动作时，不再能用血清学显示链球菌感染。,不自主舞蹈动作常在发病,2-4,周内加重，多在,3-6,月内自发缓解。约,20%,的病人复发，通常在,2,年内。少数在初此发病十年后再次出现轻微的舞蹈样症状。,儿童,Children