常见心律失常药物治疗-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常的诊治,上海交通大学医学院附属仁济医院,刘建平,常见心律失常的诊治上海交通大学医学院附属仁济医院,心律失常的分类,1,、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常、房室交界性心律失常、室性心律失常,2,、按发病原理分类：激动起源异常、激 动传导异常、激动形成合并传导异常（并行心律、隐匿性传导、差异性传导）、人工心脏起搏器引起的心律失常,3,、按室率快慢为基础的分类（临床较实用）,:,缓慢性心律失常和快速性心律失常,心律失常的分类1、按解剖部位分：窦性心律失常、房性心律 失常,常见心律失常的治疗概况,1,、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等；非药物治疗主要是起搏器安置术,2,、快速性心律失常：药物治疗有四大类；非药物治疗也有电复律、起搏器、,ICD,常见心律失常的治疗概况1、缓慢性心律失常：药物治疗有阿托品、,心律失常药物的分类,类,:,钠通道阻滞剂,a:,奎尼丁为代表,b:,利多卡因,慢心律为代表,c:,心律平,莫雷西嗪为代表,类,:,阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表,类,:,胺碘酮,索他洛尔,类,:,异搏定,恬尔心,其它未分类,:,腺苷、地高辛等,心律失常药物的分类类:钠通道阻滞剂,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常,窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，感染发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。,房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作,(,射频消融、,c,类和,类抗心律失常药、预激并发房室正路逆传型应禁用洋地黄和异搏定，对合并心绞痛、心衰、晕厥或休克等严重症状者应立即电复律）,。,心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,需要急诊处理的快速心律失常室上性心动过速：一般均可以终止发,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常,室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。,心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。,某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、,QT,延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗,终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止,。,改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗,治疗方法循证医学评价,类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。,a,类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。,b,类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。,未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。,类：不可接受，无益，可能有害。,治疗方法循证医学评价类：非常好，有明确的证据证实安全有效，,心律失常处理程序,心律失常处理程序,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速,首先试用,迷走神经刺激。,无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（,）和腺苷,也可选用,阻滞剂（,）、普罗帕酮（,a,）、地高辛（,b,）。,药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速,当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（,a,）、胺碘酮（,a,）、氟卡胺（,a,）、索他洛尔（,a,）。,心功能受损时，选用地高辛（,b,）、胺碘酮（,b,）。,室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤,/,房扑,血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（,）。,控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。,心功能正常者可用,阻滞剂（,）、钙拮抗剂（,）、地高辛（,b,）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。,心功能受损（,LVEF,40%,）时可考虑地高辛（,b,）、胺碘酮（,b,）。,室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤,/,房扑,预激伴房颤,/,房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：,心功能正常者：普罗帕酮（,b,）、索他洛尔（,b,），普鲁卡因胺（,b,）、胺碘酮（,b,）、氟卡胺（,b,）。,心功能受损者只能选择胺碘酮（,b,）。,室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤,/,房扑,转复窦律：房颤持续,24,小时以上需抗凝,电转复效果最确实，成功率高，副作用小。,心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（,a,）、氟卡胺（,a,）、普罗帕酮（,a,）、普鲁卡因胺（,a,）、胺碘酮（,a,）、索他洛尔（,b,）。,顿服普罗帕酮,600mg,（国外文献报道）。,心功能受损时选用静脉胺碘酮（,b,）。,目前新开发的,类药物许多有转复房颤的作用，如,多非利特（,dofetilide,），替他沙米（,Tedisamil,）等,室上性心律失常的急诊药物治疗房颤/房扑,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速,刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。,考虑为折返性者应试图终止发作，,心功能好可选用,阻滞剂（,b,）、钙拮抗剂（,b,）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（,b,）、静脉氟卡胺（,b,）、静脉普罗帕酮（,b,）。,心功能受损时可用地尔硫（,b,）、胺碘酮（,b,）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速,自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。,按心功能不全进行综合治疗，,对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。,日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。,根治需进行射频消融。,室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：,首先需要明确诊断：病史、,12,导联心电图、食管心电图,若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷,在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速,注意促心律失常作用,室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速：,稳定的单形或多形室速处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的室速：,可首先进行药物治疗,应用的药物为静脉普鲁卡因胺（,a,）、索他洛尔（,a,）、胺碘酮（,b,）和,-,阻滞剂,利多卡因终止室速相对疗效不好,有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮,可以使用电转复,室性心律失常的治疗血流动力学稳定的室速：,室性心律失常的治疗,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理,血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏 （未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定,类）,室性心律失常的治疗多形性室速：,室性心律失常的治疗,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮（,b,）、利多卡因（,b,）、普鲁卡因胺（,b,）、索它洛尔（,b,）、,-,阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗多形性室速：,室性心律失常的治疗,室颤,/,无脉搏的室速：,首先进行,3,次除颤（,类）,不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）,抗心律失常药首选胺碘酮（,b,）,利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室性心律失常的治疗室颤/无脉搏的室速：,室颤,/,无脉搏室速处理程序,室颤/无脉搏室速处理程序,抗心律失常药物的急诊应用,抗心律失常药物的急诊应用,抗心律失常药,胺碘酮：,适应症：,除颤后的室颤,/,室速（,b,）,血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的,QRS,心动过速（,b,）,控制快速房颤、房扑、房速的室率（,b,）,特别适用于有心功能受损的病人,抗心律失常药胺碘酮：,抗心律失常药,胺碘酮：,促心律失常作用少,负荷量,150mg,，,10,分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给,300mg,静注,维持量,1mg/,分，,6,小时后减至,0.5mg/,分,每日总量可达,2g,主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常药胺碘酮：,抗心律失常药,普鲁卡因胺：,适应症：,抑制房性及室性心律失常,转复各种室上性心律失常（,a,）,控制快速房颤的室率（,b,）,未明确诊断的宽,QRS,心动过速,剂量：,20mg/,分至心律失常消失，低血压或,QRS,增宽,50%,，或总量达,17mg/kg,紧急情况下可,50mg/kg,至最大剂量,应密切监测心电图和血药浓度，特别是用药超过,24,小时者,抗心律失常药普鲁卡因胺：,抗心律失常药,索他洛尔：,适应症：室性和室上性心律失常,剂量：,1,1.5mg/kg,静注，,10mg/,分,注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速,心功能不好时慎用,抗心律失常药索他洛尔：,抗心律失常药,利多卡因：,适应症,可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人,室颤,/,无脉搏室速除颤后（未确定类）,控制有血流动力学影响的室早（未确定类）,血流动力学稳定的室速（,b,）,不推荐用于无室早的,AMI,的预防,静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,抗心律失常药利多卡因：,抗心律失常药,利多卡因：,心脏停搏时，只可静推。剂量,1.0,1.5mg/kg,，无效,3,5,分钟可重复，总量,3mg/kg,负荷量后可用,1,4mg/,分静滴,24,小时后应减量，以减少毒副作用,心功能不好，,70,岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药利多卡因：,抗心律失常药,-,阻滞剂：,适应症：急性冠状动脉综合征（,类）,用法：,阿替洛尔：,5mg,静注（,5,分钟内），,10,分钟后可再给,5mg,，然后口服,美托洛尔：,5mg,静注（,5,分钟内） ，可间隔,5,分钟连续给,3,次，共,15mg,，然后口服,抗心律失常药-阻滞剂：,抗心律失常药,-,阻滞剂：,艾司洛尔：,可用于控制房颤和房扑的室率（,类），异位性房早（,b,），不适当窦速（,b,），扭转性室速（安装起搏器后）（,b,）,0.5mg/kg,静注（,1,分钟），继以,50g/kg/,分钟静脉维持。,4,分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至,100 g/kg/,分钟。以此类推。最大维持量,300 g/kg/,分钟，可连续用药,48,小时,抗心律失常药-阻滞剂：,抗心律失常药,溴苄胺：,作用复杂，有低血压等副作用,现有更安全有效的药物,目前已无厂家生产,2000,年心肺复苏指南中取消了本药,镁剂：,只可用于低血镁和扭转性室速,不推荐,AMI,后常规预防性应用,剂量：,1,2g,加入,50,100ml5%GS,静滴,抗心律失常药溴苄胺：,抗心律失常药,腺苷：,用于终止交界区参与的室上速,对其他室上性心律失常无效，但可减慢交界区的传导，有助于诊断,不应用于诊断未明确的宽,QRS,心动过速,起始剂量,6mg,，,1,3,秒内注入。无效,1,2,分钟后可给,2mg,副作用多见但短暂,抗心律失常药腺苷：,抗心律失常药,氟卡胺：,静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人,Ibutilide:,用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果,剂量：,1mg,静注（,10,分钟），间隔,10,分钟可重复,需持续心电监测,4,6,小时，防止扭转性室速,抗心律失常药,抗心律失常药,钙拮抗剂：,只用于终止室上速和控制快速房颤的室率,维拉帕米可用于某些特殊类型的室速,普罗帕酮：,口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性心律失常,有比较明显的负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍的病人,抗心律失常药钙拮抗剂：,氨碘酮电生理特性,频率依赖性的钠通道阻滞作用,非竞争性的,b,肾上腺素能抑制作用,钾通道阻滞作用,钙通道阻滞作用,静脉应用早期,主要表现为,I, II, IV,类抗心律失常药物的作用，,III,类药物的作用出现较晚,氨碘酮电生理特性频率依赖性的钠通道阻滞作用,氨碘酮电生理特性,传 导 系 统 收 缩 纤 维,窦结 房室结,H.P.,心房 心室,自律性 ,传导 ,兴奋性,收缩性 ,氨碘酮电生理特性传 导 系 统,氨碘酮血流动力学作用,降低外周阻力，血管舒张作用,有报道认为有微弱的正性肌力作用,氨碘酮血流动力学作用,适应症,:,反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无效,严重的室上性心律失常，如其他药物无效的快速房颤、房扑,伴预激综合征伴房颤、房扑,快速再负荷：口服有效，但因剂量太小而复发者,胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应,或口服不允许的情况下,适应症:反复发作的持续室速或室颤，利多卡因无效,用法和用量,负荷量：,3,5mg/kg,静注，注射时间,5,分钟,以后根据需要，每,10,15,分钟可重复静注,1.5,3mg/kg,维持量：,1.0,1.5mg/,分静点，,6,12,小时，以后逐渐减量,静脉用药同时可开始口服,静脉用药最好不要超过,3,4,天,用法和用量负荷量：,注意事项,不同病人用量、反应均不同，要因人而异,要在严密的临床和心电图监护下应用,剂量要准确，最好用输液泵,注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药,再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小,静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应,注意事项不同病人用量、反应均不同，要因人而异,注意事项,每日记录静脉、口服和总药量,一般第一天静脉用量,1000,1500mg,个别病人可超过,2000mg,剂量过小，疗效要受到影响,第一天以后剂量要逐渐减少,每日至少做一次心电图，记录心率、,PR,、,QRS,、,QT,、,QTc,等参数,注意事项每日记录静脉、口服和总药量,关于室早,室早是我们日常医疗中常见的心律失常，对于无器质性心脏病者而且,24,小时动态心电图未见成对室早、短阵室速，无晕厥症状者，单个的室早可以不用药物治疗，或仅给予,受体阻滞剂,如症状明显影响生活质量可用心律平、莫雷西秦等,c,类或氨碘酮,类抗心律失常药物,对虽然未查见器质性心脏病，,24,小时动态心电图也未见恶性心律失常，但有晕厥的患者一定要仔细检查，找出原因,关于室早室早是我们日常医疗中常见的心律失常，对于无器质性心脏,关于室早,有器质性心脏病病人的,VPB/NSVT,不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。,使用,I,类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。,心律失常抑制试验（,cardiac arrhythmia suppression trial, CAST,）的结果表明，接受,I,类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发,VPB/NSVT,病人猝死增加,3,倍，总死亡率增加,2.5,倍。,关于室早有器质性心脏病病人的VPB/NSVT不是引起猝死或使,关于室早,冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的,VPB/NSVT,，其猝死的危险增大。,最有效的治疗是处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。,若左心室射血分数,40%,，可不需进一步治疗；,若, _,小时后，进行转复，必须进行抗凝,(a)12,小时,(b) 24,小时,(c) 36,小时,(d) 48,小时,5,、在抢救过程中，出现心室纤颤,/,无脉性室性心动过速，最有效的终止心室纤颤,/,无脉性室性心动过速的方法是,(a),静注利多卡因,(b),静注普罗帕酮,(c),电除颤,(d) 2-3,次电除颤,+,胺碘酮,6,、,13,、,P-R,间期一般为,A,、,0.08-0.10,秒,B,、,0.10-0.12,秒,C,、,0.12-0.20,秒,D,、,0.20-0.24,秒,E,、,0.24-0.28,秒,测试题4、房颤 _小时后，进行转复，必须进行抗凝,测试题,7,、,关于心房纤颤的诊断，下列哪项不正确,?,A,、心音强弱不等,B,、心律绝对不齐,C,、容易听到第四心音,D,、心率大于脉率,E,、心电图,P,消失，代之,f,波,8,、,美西律对哪种心律失常有效,A.,室上性心动过速,B.,房颤,C.,房扑,D.,室性心律失常,E.,窦性心动过速,测试题7、关于心房纤颤的诊断，下列哪项不正确?,测试题,9,、,下列哪一药物是钙通道阻滞药,A.,利多卡因,B.,苯妥英钠,C.,维拉帕米,D.,奎尼丁,E.,乙胺碘呋酮,10,、,2,、正常心电图在以下哪一个导联,P,波是倒置的,A,、,导联,B,、,导联,C,、,avR,导联,D,、,avF,导联,E,、,V4-V6,导联,测试题9、下列哪一药物是钙通道阻滞药,THANKS,THANKS,