厂站自动化事故调查与故障分析

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,厂站自动化事故调查与故障分析,自动化,的,的事故,分,分析的,发,发展,自动化,设,设备错,误,误或故,障,障引起,的,的重大,事,事故极,少,少，自,动,动化被,视,视为辅,助,助环节,，,，少有,事,事故的,研,研究和,分,分析。,20世纪60年代初,国,国外电,力,力行业,出,出现过,一,一些大,电,电网事,故,故，造,成,成了很,大,大的影,响,响，为,了,了防止,电,电网事,故,故和提,高,高生产,效,效率，,电,电力行,业,业应用,计,计算机,技,技术，,采,采用远,动,动、调,度,度自动,化,化等手,段,段对电,网,网进行,远,远程监,控,控、无,人,人值班,，,，并应,用,用计算,机,机对电,力,力系统,实,实时分,析,析和处,理,理，并,且,且确实,对,对防止,电,电网事,故,故起到,了,了相当,大,大的作,用,用。并,且,且在分,析,析了了,许,许多电,网,网事故,后,后,电力系,统,统的专,家,家们得,出,出的结,果,果是:如果调,度,度自动,化,化能够,充,充分发,挥,挥作用,可以有,效,效地降,低,低事故,的,的影响,而许多,事,事故的,扩,扩大原,因,因中包,含,含了自,动,动化系,统,统的一,些,些问题,。,。因此,，,，促进,了,了电网,自,自动化,的,的一个,发,发展高,潮,潮。,2003年“8.14”美加大,停,停电事,故,故后，,调,调查组,分,分析了,事,事故处,理,理中的,一,一系列,问,问题，,其,其中自,动,动化在,当,当时的,不,不正常,情,情况实,际,际上是,导,导致事,故,故扩大,到,到系统,崩,崩溃的,重,重要原,因,因之一,，,，引起,了,了电力,系,系统的,各,各个方,面,面的重,视,视，逐,步,步重视,自,自动化,对,对电力,生,生产产,生,生的影,响,响，促,使,使事故,分,分析发,展,展。,电网重,大,大事故,的,的分析,表,表明了,自,自动化,对,对安全,运,运行的,作,作用。,厂站自,动,动化在,电,电力生,产,产的发,挥,挥的作,用,用：,继电保,护,护和安,全,全自动,装,装置、,厂,厂站自,动,动化系,统,统是电,力,力生产,中,中直接,面,面对电,气,气设备,和,和电网,的,的层面,直接影,响,响电力,生,生产安,全,全的环,节,节,厂站自,动,动化设,备,备与继,电,电保护,和,和安全,自,自动装,置,置极其,相,相似，,它,它们的,正,正确动,作,作能够,保,保证电,网,网或电,力,力设备,的,的安全,，,，它们,发,发生错,误,误时可,能,能造成,电,电网事,故,故,继电保,护,护及安,全,全自动,装,装置在,发,发生事,故,故后的,分,分析、,调,调查以,及,及防范,措,措施的,制,制定等,方,方面的,思,思路、,规,规则和,方,方法一,般,般也是,适,适用于,厂,厂站自,动,动化设,备,备的。,厂站自,动,动化的,安,安全地,位,位,自动化,的,的特征,自动化,设,设备仍,然,然具有,一,一些特,别,别的特,征,征，在,进,进行分,析,析和调,查,查时必,须,须给予,注,注意，,例,例如：,自动化,设,设备一,般,般是联,接,接成一,个,个系统,协,协同运,行,行的，,分,分析问,题,题时必,须,须从整,个,个系统,去,去考虑,继电保,护,护或安,全,全自动,装,装置多,数,数是独,立,立运行,或,或成对,运,运行的,模,模式，,自动化,设,设备的,软,软件相,对,对继电,保,保护或,安,安全自,动,动装置,繁,繁杂不,易,易定型,，,，稳定,性,性易受,影,影响,自动化,设,设备的,许,许多功,能,能经常,临,临时修,改,改软件,，,，造成,动,动作特,性,性不明,继电保,护,护和安,全,全自动,装,装置一,般,般在设,计,计成型,后,后，经,过,过严格,的,的动作,特,特性试,验,验，其,动,动作特,性,性十分,清,清楚,继电保,护,护或安,自,自设备,一,一般是,主,主动侦,测,测被控,对,对象，,主,主动发,现,现异常,，,，并按,照,照事先,的,的设定,动,动作；,自,自动化,装,装置一,般,般是被,动,动式的,，,，即只,监,监测对,象,象，只,能,能按照,命,命令动,作,作,自动化,的,的安全,问,问题,由于国,家,家实际,情,情况，,多,多数地,方,方电网,自,自动化,设,设备被,用,用于直,接,接监控,的,的历史,较,较短，,重,重视程,度,度不高,等,等原因,，,，相比,继,继电保,护,护、电,网,网运行,等,等专业,，,，自动,化,化专业,确,确实存,在,在一些,不,不科学,的,的习惯,工,工作法,，,，许多,设,设备也,缺,缺少足,够,够安全,性,性能检,验,验,自动化,设,设备或,系,系统本,身,身是电,子,子设备,和,和计算,机,机软件,结,结合成,的,的比较,复,复杂的,设,设备或,系,系统，,电,电力行,业,业中许,多,多在高,压,压电气,设,设备上,常,常用的,针,针对设,备,备异常,的,的分析,方,方法和,评,评价准,则,则不能,直,直接应,用,用，对,自,自动化,设,设备的,状,状态评,价,价、检,修,修管理,等,等方面,缺,缺少理,论,论支持,开设培,训,训的目,的,的,在厂站,自,自动化,调,调试检,修,修技师,培,培训中,开,开设有,关,关事故,调,调查和,故,故障分,析,析的课,程,程，主,要,要目的,：,：,增强电,网,网自动,化,化专业,人,人员安,全,全知识,，,，提高,分,分析和,处,处理异,常,常或事,故,故的能,力,力,为分析,和,和处理,自,自动化,专,专业相,关,关事故,提,提出思,路,路和积,累,累经验,，,，汲取,以,以往的,教,教训，,避,避免事,故,故,交流和,传,传授事,故,故分析,的,的经验,，,，汇集,各,各单位,现,现场处,理,理事故,及,及异常,的,的经验,教,教训，,更,更好地,改,改进我,们,们的工,作,作,分析事,故,故或异,常,常的依,据,据,针对厂,站,站端自,动,动化设,备,备相关,的,的事故,和,和异常,进,进行调,查,查和分,析,析的依,据,据主要,有,有：,电力生,产,产事故,调,调查暂,行,行规定,电业安,全,全生产,规,规程、,反,反事故,措,措施等,规,规定,自动化,设,设备技,术,术资料,相关的,电,电路、,电,电子、,计,计算机,技,技术知,识,识,相应的,现,现场管,理,理规程,规,规定,发生事,故,故或异,常,常时保,存,存下的,现,现场状,态,态记录,资,资料,电力生,产,产事故,的,的定义,根据电力生,产,产事故,调,调查暂,行,行规定，电力,企,企业的,事,事故主,要,要有：,人身伤,亡,亡事故,电网停,电,电事故,电网非,正,正常解,列,列造成,减,减供负,荷,荷的事,故,故,220千伏及,以,以上电,压,压母线,全,全停事,故,故,电能质,量,量降低,事,事故,电力生,产,产设备/设施损,坏,坏超过,规,规定数,额,额的事,故,故,火灾事,故,故，交,通,通事故,，,，等等,电力生,产,产事故,的,的定义,由事故,定,定义的,内,内容可,以,以看出,，,，我们,说,说的事,故,故，实,际,际是造,成,成了人,的,的伤害,或,或者物,的,的损失,的,的事件,，,，在电力生,产,产事故,调,调查暂,行,行规定中的事,故,故，是,发,发生了,重,重大的,伤,伤害或,损,损失的,事,事件,安全生,产,产管理,的,的力度,不,不断加,大,大，许,多,多单位,将,将根据,实,实际情,况,况考核,下,下属发,生,生的造,成,成人或,物,物的损,伤,伤的事,件,件。因,此,此，电,力,力公司,经,经常将,断,断路器,未,未经操,作,作的跳,闸,闸作为,事,事故，,经,经常分,析,析的是,引,引起跳,闸,闸的原,因,因和跳,闸,闸时各,类,类人员,、,、各种,设,设备的,表,表现，,确,确定跳,闸,闸的动,作,作是,正,正确地,对,对事故,的,的反映,，,，或者,是,是有什,么,么原因,引,引起的,错,错误动,作,作，而,对,对错误,动,动作则,需,需要分,析,析原因,，,，寻找,措,措施,电力生,产,产事故,的,的定义,事故的,严,严重程,度,度一般,取,取决于,对,对人身,的,的伤害,程,程度，,对,对外部,停,停电的,范,范围，,对,对设备,造,造成的,损,损失，,对,对供电,电,电量的,损,损失,事故的,性,性质一,般,般有：设备方,面,面引起,的,的事故,，,，环境,方,方面引,起,起的事,故,故，人,员,员错误,引,引起的,事,事故，,外,外力破,坏,坏引起,的,的事故，等等,对人员,伤,伤害越,重,重，对,设,设备损,失,失越大,，,，较对,电,电力生,产,产影响,越,越大的,事,事故就,越,越严重,为防止,事,事故，,各,各级单,位,位都极,重,重视人,员,员错误,引,引起的,事,事故,在电力,安,安全生,产,产事故,调,调查暂,行,行规定,中,中有详,细,细规定,与厂站,自,自动化,相,相关的,事,事故,厂站自,动,动化设,备,备主要,的,的功能,是,是对电,力,力系统,及,及电气,设,设备进,行,行测量/监视/控制等,，,，因此,，,，与之,相,相关的,事,事故也,主,主要有,以,以下几,个,个方面,：,：,人身伤,害,害事故,由于各,种,种原因,对,对在设,备,备上工,作,作或者,设,设备周,围,围的人,员,员等造,成,成伤害,错误动,作,作，引,起,起的人,身,身伤害,事,事故,与厂站,自,自动化,相,相关的,事,事故,设备损,坏,坏事故,在安装,、,、调试,、,、检修,和,和运行,中,中，发,生,生故障,引,引起本,身,身设备,损,损坏或,者,者其它,设,设备损,坏,坏,自动化,系,系统失,效,效或出,错,错，引,起,起电气,设,设备的,损,损坏,与厂站,自,自动化,相,相关的,事,事故,自动化,失,失效，,引,引起的,电,电网事,故,故,自动化,故,故障，,引,引起对,电,电网的,监,监控失,效,效，使,得,得无法,实,实现对,电,电网或,电,电气设,备,备的运,行,行监视,和,和控制,当电网,或,或电气,设,设备发,生,生变化,时,时，由,于,于自动,化,化设备,的,的原因,，,，未能,及,及时发,现,现和处,理,理，造,成,成了电,力,力生产,事,事故或,者,者造成,了,了电网,处,处理事,故,故延误,等,等扩大,事,事故的,现,现象,与厂站,自,自动化,相,相关的,事,事故,自动化,误,误动作,自动化,设,设备误,动,动作，,造,造成电,网,网事故,：,：,开关、,刀,刀闸等,被,被误发,的,的控制,命,命令动,作,作,闭锁失,效,效，引,起,起误操,作,作事故,与厂站,自,自动化,相,相关的,事,事故,人员误,操,操作的,事,事故,操作人,员,员在自,动,动化设,备,备上误,操,操作，,引,引起电,网,网或电,气,气设备,误,误动作,自动化,工,工作人,员,员失误,，,，引起,电,电气设,备,备误动,作,作,与厂站,自,自动化,相,相关的,事,事故,其它原,因,因引起,的,的自动,化,化设备,误,误动作,事,事故,设备被,外,外部原,因,因如干,扰,扰引起,事,事故,设备电,源,源异常,引,引起的,误,误动作,外部原,因,因引起,设,设备失,效,效，引,起,起误动,作,作,设备本,身,身缺陷,，,，造成,误,误动作,事故定,义,义的思,考,考题,什么是,二,二十五,项,项反措,，,，什么,是,是十八,项,项反措,？,？,反事故,斗,斗争二,十,十五条,重,重点措,施,施,，,十八项,电,电网重,大,大反事,故,故措施,发生哪,些,些情况,被,被定义,为,为事故,？,？,设备方,面,面引起,的,的事故,，,，环境,方,方面引,起,起的事,故,故，人,员,员错误,引,引起的,事,事故，,外,外力破,坏,坏引起,的,的事故,与自动,化,化设备,有,有关的,事,事故主,要,要有哪,些,些方面,？,？,发生事,故,故的原,因,因,引用因,果,果关系,的,的理论,安全工,程,程的研,究,究表明,，,，任何,事,事故的,发,发生都,是,是有原,因,因的。,事故原,因,因大体,可,可分为,物的不,安,安全状,态,态,人的不,安,安全行,为,为,管理监,督,督上的,缺,缺陷,事故,发生事,故,故的原,因,因,物的不,安,安全状,态,态是导,致,致事故,的,的危险,因,因素,调查结,果,果表明,，,，在所,有,有伤害,事,事故中,，,，包含,有,有物质条,件,件不安,全,全状态,因,因素的事故,，,，约占,事,事故总,数,数的80%,90,%,%。物质,条,条件的,好,好坏，,操,操作对,象,象的机,器,器、设,备,备、物,料,料、环,境,境是否,安,安全可,靠,靠与事,故,故的发,生,生有着,密,密切的,关,关系。,物的因,素,素一般,是,是产生,事,事故的,基,基础，,这,这是的,物,物是设,备,备/环境/材料/工具等,的,的泛称,发生事,故,故的原,因,因,物的不,安,安全状,态,态是导,致,致事故,的,的危险,因,因素,如果设,备,备安全,可,可靠有,自,自动保,险,险或防,护,护装置,，,，即使,操,操作者,出,出现错,误,误，也,不,不会发,生,生事故,；,；,反之，,如,如果操,作,作对象,设,设备的,安,安全可,靠,靠性很,差,差，即,使,使操作,者,者不发,生,生错误,操,操作，,也,也可能,发,发生事,故,故。,例如：,车床卡,盘,盘的夹,紧,紧力未,达,达到设,计,计要求,或,或卡盘,材,材质不,好,好，或,普,普通容,器,器作为,压,压力容,器,器使用,自动化,装,装置本,身,身设计,问,问题，,在,在特定,条,条件下,可,可能有,错,错误行,为,为又没,有,有防范,措,措施,。,。,。,发生事,故,故的原,因,因,物的不,安,安全状,态,态是导,致,致事故,的,的危险,因,因素,物质条,件,件的不,安,安全状,态,态，除,了,了机器,、,、设备,外,外，作,为,为处理,对,对象的,物,物料也,存,存在着,危,危险性,如：生,产,产系统,中,中使用,的,的危险,物,物品，,或,或生产,过,过程中,产,产生的,易,易燃易,爆,爆、有,毒,毒有害,物,物质等,也,也都存,在,在着不,同,同程度,的,的危险,因,因素，,它,它们都,是,是发生,事,事故的,物,物质基,础,础。,在运行,中,中的重,要,要设备,的,的自动,化,化装置,上,上进行,工,工作，,又,又缺少,相,相应的,措,措施,发生事,故,故的原,因,因,物的不,安,安全状,态,态导致,事,事故的,原,原因大,体,体可分,为,为以下,几,几方面,：,：,设施、,设,设备、,工,工具、,附,附件的,结,结构不,合,合理，,强,强度不,够,够，材,质,质不符,合,合设计,要,要求，,或,或是图,方,方便，,求,求节约,，,，偷工,减,减料，,图,图快求,省,省等。,自动化,设,设备是,由,由的电,子,子装置,加,加上软,件,件等组,成,成的，,设,设计、,制,制造中,的,的的图,方,方便或,图,图快、,图,图省力,，,，在电,气,气绝缘,水,水平上,、,、在装,置,置元件,选,选择上,以,以及在,软,软件设,计,计上等,等,等方面,的,的不足,，,，产品,成,成型试,验,验和投,产,产前的,测,测试是,很,很难发,现,现,自动化,设,设备的,许,许多缺,陷,陷是隐,性,性的，,一,一般情,况,况下不,会,会立即,引,引起故,障,障或造,成,成事故,，,，可能,在,在运行,了,了很长,时,时间后,才,才会被,发,发现问,题,题,发生事,故,故的原,因,因,物的不,安,安全状,态,态导致,事,事故的,原,原因大,体,体可分,为,为以下,几,几方面,：,：,设备、,工,工具、,附,附件的,设,设计、,安,安装、,调,调整不,良,良等,自动化,系,系统或,设,设备的,设,设计、,安,安装和,调,调整方,面,面的问,题,题，如,组,组成系,统,统的各,装,装置之,间,间联接,的,的物理,网,网络安,装,装方面,的,的问题,、,、联接,协,协议方,面,面的问,题,题经常,是,是自动,化,化设备,故,故障的,原,原因,自动化,装,装置的,配,配置参,数,数、软,件,件协调,等,等方面,的,的问题,，,，经常,是,是造成,自,自动化,系,系统的,失,失效，,往,往往就,是,是事故,的,的原因,。,。,发生事,故,故的原,因,因,物的不,安,安全状,态,态导致,事,事故的,原,原因大,体,体可分,为,为以下,几,几方面,：,：,缺少安,全,全防护,设,设施或,者,者设施,有,有缺陷,测控装,置,置为了,方,方便工,作,作，经,常,常会在,输,输出控,制,制的回,路,路设置,压,压板（,如,如遥控,投,投入/退出压,板,板），,当,当压板,接,接触不,良,良时，,就,就可能,造,造成控,制,制失效,压板的,标,标识不,清,清楚，,难,难以区,分,分,过分紧,密,密，容,易,易误碰,以上经,常,常是造,成,成操作,人,人员误,碰,碰的根,源,源,发生事,故,故的原,因,因,缺乏防,护,护用品,（,（用具,）,），或,者,者防护,不,不当,安装环,境,境不合,格,格，通,风,风不良,，,，光线,不,不足，,场,场地狭,窄,窄,工作的,人,人员操,作,作不方,便,便,对设备,性,性能、,物,物料的,特,特性不,熟,熟悉、,不,不了解,，,，处理,不,不当,发生事,故,故的原,因,因,老设备,做,做新产,品,品，对,设,设备的,安,安全性,能,能未作,重,重新评,估,估,自动化,系,系统经,常,常会需,要,要在老,的,的系统,上,上增加,新,新的功,能,能，常,常,常无法,进,进行深,度,度的安,全,全性评,估,估,新增加,功,功能对,超,超出了,设,设备的,能,能力,设备老,化,化，维,修,修、更,换,换不及,时,时,发生事,故,故的原,因,因,人的不,安,安全行,为,为是导,致,致事故,的,的重要,因,因素,事是人,做,做，产,品,品开发,、,、项目,设,设施、,设,设备制,造,造安装,、,、规章,制,制度制,订,订、技,术,术改造,、,、岗位,作,作业等,等,等的安,全,全因素,都,都要人,去,去把关,人开发,产,产品、,制,制造机,器,器、操,纵,纵机器,，,，人与,机,机器,的,的能量,有,有序配,合,合就不,会,会发生,事,事故,人发生,不,不安全,行,行为（,三,三违现,象,象），,就,就会引,起,起系统,的,的能量,逸,逸散,再好的,设,设备、,再,再完善,可,可靠的,安,安全装,置,置也可,能,能会由,于,于人的,使,使用不,当,当造成,事,事故的,发,发生,发生事,故,故的原,因,因,人的不,安,安全行,为,为是导,致,致事故,的,的重要,因,因素,据统计,，,，由于,人,人的不,安,安全行,为,为所造,成,成的事,故,故，约,占,占事故,总,总数的85%以上。,人,人的不,安,安全行,为,为主要,表,表现有,：,：,忽视安,全,全操作,规,规程。,违反劳,动,动纪律,。,。,误操作,和,和误处,理,理。,未做好,个,个人防,护,护。,设备/物品安,装,装摆放,不,不合理,。,。,操作程,序,序、作,业,业工艺,不,不规范,不,不成熟,发生事,故,故的原,因,因,人的不,安,安全行,为,为是导,致,致事故,的,的主要,因,因素,人员不,安,安全行,为,为的原,因,因,导致人,发,发生不,安,安全行,为,为的原,因,因是多,方,方面的,，,，不同,的,的人所,发,发生的,不,不安全,行,行为表,现,现虽然,是,是一样,的,的，但,原,原因往,往,往因人,而,而异，,各,各不相,同,同。,发生事,故,故的原,因,因,导致人,发,发生不,安,安全行,为,为的原,因,因大致,有,有以下,四,四个方,面,面,心理方,面,面的原,因,因,生理方,面,面的原,因,因,知识方,面,面的原,因,因,环境方,面,面的原,因,因,心理,生理,知识,技能,环境,发生事,故,故的原,因,因,导致人,发,发生不,安,安全行,为,为的原,因,因大致,有,有以下,四,四个方,面,面,心理方,面,面的原,因,因,性格暴,躁,躁、鲁,莽,莽,自负、,不,不协作,、,、不合,群,群,懒惰、,行,行动草,率,率,精力不,集,集中，,注,注意力,分,分散,过分敏,感,感、恐,惧,惧、神,经,经质,家庭不,和,和，邻,里,里纠纷,无故受,抱,抱怨、,训,训斥、,殴,殴气、,抵,抵触情,绪,绪,发生事,故,故的原,因,因,导致人,发,发生不,安,安全行,为,为的原,因,因大致,有,有以下,四,四个方,面,面,生理方,面,面的原,因,因,身体与,工,工作要,求,求不适,合,合,体力不,足,足,身体不,适,适,带病,发生事,故,故的原,因,因,导致人,发,发生不,安,安全行,为,为的原,因,因大致,有,有以下,四,四个方,面,面,知识方,面,面的原,因,因,文化水,平,平、技,术,术水平,低,低,相关知,识,识缺乏,安全意,识,识淡薄,操作不,熟,熟练,发生事,故,故的原,因,因,导致人,发,发生不,安,安全行,为,为的原,因,因大致,有,有以下,四,四个方,面,面,环境方,面,面的原,因,因,场地狭,窄,窄，作,业,业空间,不,不够,灯光、,通,通风不,良,良,工具缺,乏,乏,设备不,可,可靠,发生事,故,故的原,因,因,管理和,监,监督上,有,有缺陷,也,也是导,致,致事故,的,的重要,因,因素,有些事,故,故（问,题,题）发,生,生在生,产,产现场,，,，根源,却,却在管,理,理和监,督,督上,管理缺,陷,陷虽然,不,不是造,成,成事故,的,的直接,原,原因，,但,但有时,却,却是导,致,致事故,的,的本质,因,因素,发生事,故,故的原,因,因,管理和,监,监督上,有,有缺陷,也,也是导,致,致事故,的,的重要,因,因素,管理和,监,监督上,的,的缺陷,主,主要表,现,现有：,忽略安,全,全标准,、,、规程,、,、措施,的,的贯彻,落,落实,安全管,理,理不科,学,学，安,全,全管理,组,组织不,健,健全，,监,监督检,查,查不到,位,位，指,挥,挥不当,等,等,安全流,于,于形式,，,，安全,措,措施不,切,切实可,行,行,思想工,作,作欠缺,，,，劳动,纪,纪律松,弛,弛，不,遵,遵守安,全,全规程,发生事,故,故的原,因,因,管理和,监,监督上,有,有缺陷,也,也是导,致,致事故,的,的重要,因,因素,管理和,监,监督上,的,的缺陷,主,主要表,现,现还有,：,：,忽略防,护,护措施,的,的落实,，,，安全,工,工具不,齐,齐备，,工,工况条,件,件很差,，,，存在,的,的隐患,没,没有及,时,时消除,分工不,合,合理，,用,用人不,恰,恰当,安全教,育,育和技,术,术培训,不,不足或,不,不切合,实,实际,发生事,故,故的原,因,因,管理和,监,监督上,有,有缺陷,也,也是导,致,致事故,的,的重要,因,因素,管理和,监,监督上,的,的缺陷,还,还表现,在,在：,安全规,程,程、条,例,例，法,规,规、制,度,度实施,不,不力，,或,或规章,制,制度不,健,健全、,不,不落实,，,，有法,不,不依。,对事故,报,报告不,及,及时，,或,或瞒报,、,、虚报,，,，或调,查,查处理,不,不当，,敷,敷衍了,事,事,预防事,故,故主要,方,方法,落实安,全,全生产,责,责任制,，,，责任,明,明确，,奖,奖罚分,明,明,严格执,行,行“三同时”制度。,在设计,、,、开发,的,的同时,在新建,、,、改建,、,、扩建,、,、技改,的,的同时,在安排,生,生产计,划,划的同,时,时,安全设,施,施必须“同时设,计,计、同,时,时施工,、,、同时,投,投产运,行,行”,消除因,先,先天不,足,足给后,天,天带来,的,的不安,全,全因素,通过充,分,分的检,查,查和试,验,验减少,设,设备固,有,有缺陷,通过平,衡,衡的运,行,行使用,减,减少设,备,备的扰,动,动,保障系,统,统运行,安,安全可,靠,靠，万,无,无一失,预防事,故,故主要,方,方法,按工作,需,需要配,备,备劳动,防,防护用,品,品、用,具,具，并,严,严格规,范,范穿戴,严格执,行,行法律,法,法规、,安,安全规,程,程和规,范,范化的安全操,作,作规程及规章制,度,度,做好个,人,人防护,，,，学会,自,自我保,护,护。,工作中,注,注意周,围,围的变,化,化，发,现,现问题,立,立即反,映,映，正,确,确处理,整齐、,整,整洁，,按,按部就,班,班,设备、,物,物料摆,放,放安全,有,有序,工作过,程,程遵守,工,工序要,求,求,预防事,故,故主要,方,方法,纪律严,明,明,严格遵,守,守操作,规,规范和,标,标准作,业,业程序,，,，试验,成,成熟，,工,工艺到,位,位,培训教,育,育到位,提高人,员,员的安,全,全意识,和,和技术,素,素质,装备可,靠,靠,安全用,品,品、装,置,置齐全,，,，应急,器,器具和,设,设施完,善,善,用人得,当,当,监督检,查,查及时,消除事,故,故隐患,预防事,故,故主要,方,方法,事故处,理,理“四不放,过,过”（包括,未,未遂事,故,故和隐,患,患）,严格执,行,行事故,报,报告制,度,度，禁,止,止不报,、,、漏报,、,、瞒报,、,、虚报,事故处,理,理一定,要,要坚持“四不放,过,过”原则,事故原,因,因不查,清,清不放,过,过,事故责,任,任人和,职,职工群,众,众不受,到,到教育,不,不放过,防范措,施,施不落,实,实不放,过,过,事故责,任,任人不,受,受到处,理,理不放,过,过”的原则,检查的,是,是事，,对,对事一,定,定要清,楚,楚，准,确,确；处,理,理的是,人,人，对,人,人应当,教,教育为,主,主,预防事,故,故主要,方,方法,事故处,理,理“四不放,过,过”,查明事,故,故原因,，,，教育,职,职工群,众,众，落,实,实防范,措,措施，,以,以提高,相,相关人,员,员的责,任,任心和,安,安全意,识,识,举一反,三,三，触,类,类旁通,，,，扩大,教,教育面,事故处,理,理要实,、,、细、,严,严,实：要,实,实事求,是,是，以,事,事实,为,为依据,，,，不弄,虚,虚作假,，,，不草,率,率从事,细；要,认,认真细,致,致，不,漏,漏蛛丝,马,马迹，,不,不放过,任,任何可,疑,疑迹象,严：对,事,事故责,任,任人要,从,从严处,理,理，不,姑,姑息迁,就,就，不,敷,敷衍了,事,事,有些事,故,故在追,查,查责任,时,时，还,要,要上下,联,联系，,左,左右挂,钩,钩，以,增,增强相,关,关人员,的,的责任,意,意识,预防事,故,故主要,方,方法,总之：,造成事,故,故的原,因,因不是,单,单一的,，,，往往,是,是互为,因,因果，,相,相互作,用,用,我们常,说,说“万一”如何如,何,何，事,故,故经常,是,是多个“万一”到一起,后,后起作,用,用的结,果,果,没有单,一,一的预,防,防事故,方,方法,根据互,为,为因果,和,和相互,作,作用关,系,系，找,出,出病因,，,，对症,下,下药,懂得、,了,了解、,熟,熟悉、,掌,掌握了,事,事故发,生,生的原,因,因和预,防,防方法,是,是有效,防,防止事,故,故的根,本,本,针对性,地,地落实,预,预防措,施,施，有,效,效地消,除,除可能,出,出现的,不,不安全,因,因素或,隐,隐患，,减,减少和,杜,杜绝事,故,故的发,生,生，达,到,到安全,生,生产之,目,目的,事故调,查,查的规,定,定,发生事,故,故后，,安,安全监,察,察部门,会,会根据,事,事故的,情,情况进,行,行立即,组,组织对,事,事故的,调,调查和,处,处理,确定事,故,故性质,等,等工作,一,一般是,由,由安全,监,监察部,门,门来操,作,作的,专业人,员,员在在,事,事故调,查,查时的,工,工作是,配,配合安,全,全监察,部,部门查,找,找事故,的,的原因,运用专,业,业技术,知,知识，,对,对发生,的,的现象,、,、过程,以,以及人,员,员的表,现,现等方,面,面进行,分,分析，,提,提出建,议,议,专业技,术,术人员,应,应该对,事,事故处,理,理和调,查,查的过,程,程及方,法,法有一,定,定的了,解,解,事故调,查,查的规,定,定,电力生,产,产事故,调,调查暂,行,行规定规定：,发生事,故,故后，,应,应立即,组,组织对,事,事故进,行,行调查,和,和分析,查明原,因,因,提出措,施,施,迅速处,理,理，减,少,少或消,除,除事故,的,的影响,提出预,防,防措施,，,，防止,同,同类事,故,故重复,发,发生,事故调,查,查的规,定,定,电力企,业,业在事,故,故发生,后,后应做,的,的主要,工,工作有,：,：,报告事,故,故的的,情,情况,组织事,故,故调查,事故调,查,查的规,定,定,报告事,故,故的情,况,况及恢,复,复送电,发生重,大,大以上,的,的人身,事,事故、,电,电网事,故,故、设,备,备事故,或,或者火,灾,灾事故,，,，电厂,垮,垮坝事,故,故以及,对,对社会,造,造成严,重,重影响,的,的停电,事,事故，,应,应当立,即,即将事,故,故发生,的,的时间,、,、地点,、,、事故,概,概况、,正,正在采,取,取的紧,急,急措施,等,等情况,向,向电监,会,会报告,，,，最迟,不,不得超,过,过24小时。,发生停,电,电、误,动,动作等,事,事故，,应,应该立,即,即组织,查,查明原,因,因，同,时,时迅速,组,组织力,量,量恢复,供,供电。,事故调,查,查的规,定,定,组织事,故,故调查,人身事,故,故、火,灾,灾事故,、,、交通,事,事故和,特,特大设,备,备事故,，,，按照,国,国家有,关,关规定,组,组织调,查,查,特大电,网,网事故,、,、重大,电,电网事,故,故、重,大,大设备,事,事故由,电,电监会,组,组织调,查,查,一般电,网,网事故,、,、一般,设,设备事,故,故由发,生,生事故,的,的单位,组,组织调,查,查,涉及电,网,网企业,、,、发电,企,企业等,两,两个或,者,者两个,以,以上企,业,业的一,般,般事故,，,，进行,联,联合调,查,查时发,生,生争议,，,，一方,申,申请电,监,监会处,理,理的，,由,由电监,会,会组织,调,调查,事故调,查,查的规,定,定,事故调,查,查的规,定,定程序,抢救伤,员,员和应,急,急处理,事故发,生,生后，,应,应迅速,抢,抢救伤,员,员和进,行,行应急,处,处理,保护现,场,场,事故发,生,生后，,严,严格保,护,护事故,现,现场。,未,未经调,查,查和记,录,录的事,故,故现场,，,，不得,任,任意变,动,动,对事故,现,现场和,损,损坏的,设,设备进,行,行照相,、,、录像,、,、绘制,草,草图,事故发,生,生后，,发,发生事,故,故的单,位,位应当,立,立即组,织,织有关,人,人员收,集,集事故,经,经过、,现,现场情,况,况、财,产,产损失,等,等原始,材,材料,发生事,故,故的单,位,位应当,及,及时向,事,事故调,查,查组提,供,供完整,的,的相关,资,资料,事故调,查,查的规,定,定,事故调,查,查组的,权,权限和,责,责任,有权向,发,发生事,故,故的单,位,位、有,关,关人员,了,了解事,故,故情况,并,并索取,有,有关资,料,料，任,何,何单位,和,和个人,不,不得拒,绝,绝,事故调,查,查报告,书,书中应当,明,明确事,故,故原因,、,、性质,、,、责任,、,、防范,措,措施和,处,处理意,见,见,根据事,故,故调查,组,组对事,故,故的处,理,理意见,，,，有关,单,单位应,当,当按照,管,管理权,限,限对发,生,生事故,的,的单位,、,、责任,人,人员进,行,行处理,事故调,查,查的规,定,定-思考题,关于事,故,故调查,的,的规定,有,有哪些,？,？,事故调,查,查的规,定,定程序,有,有什么,？,？,事故调,查,查组有,什,什么权,限,限和责,任,任？,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法（FaultTreeAnalysis-FTA）,对既定,的,的生产,系,系统或,作,作业活,动,动中可,能,能出现,的,的事故,条,条件及,可,可能导,致,致的灾,害,害后果,，,，按工,艺,艺流程,、,、先后,次,次序和,因,因果关,系,系绘制,程,程序方,框,框图，,表,表示导,致,致灾害,、,、伤害,事,事故的,各,各种因,素,素之间,的,的逻辑,关,关系,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序,熟悉系,统,统，详,细,细了解,系,系统状,态,态及各,种,种参数,，,，绘制,工,工艺流,程,程图或,布,布置图,分析相,关,关的事,故,故案例,，,，从而,设,设想可,能,能发生,的,的事故,确定顶,上,上事件,，,，即要,分,分析的,对,对象,确定目,标,标值,调查原,因,因事件,画出事,故,故树图,分析确,定,定各基,本,本事件,的,的重要,度,度,确定事,故,故发生,的,的概率,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序,例：一,次,次测控,故,故障引,起,起跳闸,某日中,午,午12：40，220kVXX变发生710开关跳,闸,闸，引,起,起832线间隔,失,失电，,因,因由其,供,供电的110kVXX变备自,投,投正常,动,动作，,未,未造成,对,对外停,电,电，检,查,查开关,设,设备和,继,继电保,护,护装置,均,均无动,作,作迹象,，,，检查,测,测控装,置,置发现,装,装置有,异,异常。,分析设,备,备图纸,，,，从动,作,作出口,点,点开始,寻,寻找误,动,动原因,采用8255双口反,相,相校验,带,带6路输出,继,继电器,，,，如果,发,发生异,常,常可能,引,引起继,电,电器动,作,作-CPU异常,测控外,部,部回路,故,故障动,作,作,人员误,操,操作，,当,当时有,厂,厂家人,员,员和远,动,动人员,在,在维护,远,远动,确定顶,上,上事件,，,，即要,分,分析的,对,对象,排除人,员,员误动,，,，动作,装,装置不,在,在工作,范,范围内,，,，跳闸,时,时人员,已,已经离,开,开,排除外,部,部回路,，,，以正,常,常装置,运,运行正,常,常，以,异,异常装,置,置运行,，,，现象,能,能再现,初步认,定,定为装,置,置故障,引,引起跳,闸,闸,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序-测控故,障,障引起,跳,跳闸,确定目,标,标值，,调,调查原,因,因事件,分析装,置,置电路,，,，输出,模,模块为,全,全硬件,系,系统，,如,如果故,障,障与其,它,它模块,无,无关，,在,在装置,上,上更换,除,除输出,模,模块的,全,全部模,块,块试验,，,，未发,生,生异常,，,，排除,此,此模块,故,故障,在工厂,试,试验，,发,发现CPU模块故,障,障时可,能,能出现,输,输出动,作,作现象,，,，原因,是,是8255等芯片,未,未完成,初,初始化,，,，输出,状,状态不,确,确定,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序-测控故,障,障引起,跳,跳闸,画出事,故,故树图,人员误,动,动,回路故,障,障,装置故,障,障,跳闸事,故,故,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序-测控故,障,障引起,跳,跳闸,画出事,故,故树图,电源故,障,障,装置故,障,障,输出模,块,块,CPU模块,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序-测控故,障,障引起,跳,跳闸,分析确,定,定各基,本,本事件,的,的重要,度,度,CPU模块的,故,故障分,析,析,当装置,出,出现故,障,障时的,不,不规则,动,动作行,为,为是事,故,故的原,因,因，而,引,引起不,规,规则动,作,作的是CPU故障或,者,者失电,后,后重新,启,启动时,，,，负责,输,输出接,口,口的芯,片,片有一,个,个状态,短,短时的,不,不确定,过,过程，,可,可能造,成,成误动,，,，因此CPU模块故,障,障是事,故,故的主,要,要因素,输出模,块,块的故,障,障分析,输出模,块,块故障,，,，一般,不,不易引,起,起误动,，,，因为,输,输出模,块,块中的,继,继电器,正,正常时,全,全部是,释,释放状,态,态，必,须,须有驱,动,动力才,会,会动作,，,，模块,的,的自身,故,故障不,会,会产生,驱,驱动信,号,号,电源模,块,块故障,分,分析,电源模,块,块故障,可,可能引,起,起装置,失,失电及,不,不稳，,从,从而引,起,起重新,启,启动等,过,过程，,可,可能会,装,装置出,现,现无法,解,解释的,异,异常,因此，,引,引起事,故,故的因,素,素重要,度,度排列,CPU,-,-,-,-电源-,-,-输出,事故分,析,析的方,法,法,故障树,分,分析方,法,法的程,序,序-测控故,障,障引起,跳,跳闸,确定事,故,故发生,的,的概率,事故是,在,在装置,故,故障，,并,并且是CPU模块故,障,障，而,且,且是在,故,故障未,修,修复时,发,发生重,新,新启动,时,时发生,的,的，相,同,同事故,的,的概率,极,极低,按照分,析,析和工,厂,厂测试,的,的结果,，,，在装,置,置运行,中,中突然,失,失电，,再,再上电,时,时可能,也,也会有,一,一个极,短,短的不,确,确定过,程,程，这,个,个过程,如,如果超,过,过输出,动,动作带,动,动开关,控,控制回,路,路的时,间,间，是,有,有可能,造,造成事,故,故的（,控,控制分,闸,闸的信,号,号一般100mS以上，,但,但带动,开,开关动,作,作的最,小,小时间,远,远小于,此,此值，,估,估计应,在,在5-25mS）,事故分,析,析的方,法,法,故障类,型,型和影,响,响分析,方,方法（FaultModeEffectAnalysis-FMEA）,故障类,型,型和影,响,响分析,方,方法是,从,从系统,中,中的元,件,件故障,状,状态进,行,行分析,，,，逐次,归,归纳到,子,子系统,和,和系统,的,的状态,。,。该方,法,法主要,是,是考虑,系,系统内,会,会出现,哪,哪些故,障,障，它,们,们对系,统,统产生,什,什么影,响,响，以,及,及怎样,发,发现和,消,消除,事故分,析,析的方,法,法,故障类,型,型和影,响,响分析,方,方法的,应,应用步,骤,骤,明确分,析,析的对,象,象及范,围,围，了,解,解故障,的,的机理,确定分,析,析的基,本,本要求,说明要,分,分析的,系,系统,分析故,障,障类型,及,及影响,根据分,析,析结果,分,分类定,性,性,事故分,析,析的方,法,法,故障类,型,型和影,响,响分析,方,方法,寻找发,生,生故障,的,的点,从故障,点,点起分,析,析此故,障,障引起,事,事故的,可,可能性,运用理,论,论分析,和,和实验,证,证明此,可,可能是,否,否成立,，,，记录,可,可能引,起,起事故,的,的可能,点,点,多于一,个,个故障,点,点,对每个,故,故障点,重,重复前,面,面步骤,，,，记录,多于一,个,个可能,点,点,针对事,故,故现象,分,分析或,实,实验证,明,明引起,本,本次事,故,故的原,因,因,事故分,析,析的方,法,法,变更分,析,析方法,根据发,生,生的变,更,更或变,化,化分析,故,故障，,依,依照标,准,准、规,范,范，对,照,照事前,状,状态，,分,分析发,生,生的事,件,件，从,而,而确定,事,事故的,原,原因和,性,性质,事故分,析,析的方,法,法,变更分,析,析方法,主,主要步,骤,骤：,确定问,题,题,核实相,关,关标准,、,、规范,辨明发,生,生什么,变,变更、,变,变更的,位,位置,描述影,响,响变更,的,的因素,和,和不影,响,响变更,的,的因素,辨明变,更,更的特,点,点、特,征,征,列表发,生,生变更,的,的可能,原,原因,选择最,可,可能的,变,变更原,因,因,寻找的,危,危险因,素,素的防,范,范措施,事故分,析,析的方,法,法,变更分,析,析方法,寻找变,更,更点,正常运,转,转过程,中,中，变,化,化的因,素,素往往,是,是引起,更,更大变,化,化的原,因,因,分析或,试,试验变,更,更点与,事,事故的,关,关系，,记,记录与,事,事故关,系,系紧密,的,的点关联点,多于一,个,个变更,，,，逐个,分,分析，,并,并记录,关,关联点,多个关,联,联点,从关联,度,度最高,的,的点起,分,分析和,试,试验，,排,排除无,关,关因素,事故分,析,析报告,的,的撰写,事故分,析,析报告,的,的主要,要,要求,要清楚,、,、准确,地,地说明,什么时,间,间,什么地,方,方,发生了,什,什么事,件,件,事故造,成,成什么,影,影响,说明已,经,经采取,了,了什么,处,处理,提出防,范,范同类,事,事件重,复,复发生,的,的主要,措,措施,事故分,析,析报告,的,的撰写,事故分,析,析报告,的,的格式,说明事,件,件,时间,XXXX年XX月XX日,地点及,事,事件,XXXX地方发,生,生了。,。,。,。,。的,事,事件,结果或,影,影响,造成了,。,。,。,。,的,的影响,表象原,因,因,初步检,查,查表明,是,是XXXX设备或,人,人的XXXX情况导,致,致了事,件,件的发,生,生,事故分,析,析报告,的,的撰写,事故分,析,析报告,的,的格式,说明调,查,查情况,组织及,参,参与,XXXX组织了,调,调查,什么单,位,位或人,参,参加了,调,调查,调查工,作,作,进行了,什,什么样,的,的工作,，,，阅读,了,了XX，检查,了,了XX，测试,了,了XX，分析,了,了XX,意见或,结,结论,调查组,提,提出了,什,什么结,论,论,责任落,实,实,调查组,认,认为什,么,么人或,单,单位应,对,对什么,负,负责,事故分,析,析报告,的,的撰写,事故分,析,析报告,的,的格式,说明防,范,范措施,依据,根据调,查,查组的XXXX结论,XXX技术原,则,则,XXX管理规,定,定,措施内,容,容,提出了XXXX措施,已经完,成,成整改,的,的有XXXXX,还须进,一,一步做XXXX,措施落,实,实情况,时间或,步,步骤:对XXXX措施的,计,计划时,间,间为XXXX,XXX措施由,什,什么单,位,位或人,负,负责,在什么,时,时间或,什,什么条,件,件下完,成,成,检查、,落,落实，,在,在管辖,范,范围内,进,进行深,入,入的整,改,改等等,事故调,查,查与故,障,障分析,说明,调度自,动,动化专,业,业很少,发,发生直,接,接原因,引,引起重,大,大事故,的,的情况,多数是,间,间接地,影,影响安,全,全运行,或者发,生,生可能,影,影响安,全,全的事,件,件,所以对,自,自动化,专,专业来,讲,讲,管理方,面,面,人员差,错,错,设备异,常,常等都,是,是不安,全,全的隐,患,患,在下面,的,的分析,中,中,多数是,对,对并非,发,发生事,故,故的一,些,些现象,进,进行分,析,析,相关的,事,事故调,查,查或故,障,障分析,案,案例,事故调,查,查与故,障,障分析-思考题,请根据,您,您工作,中,中以及,您,您了解,的,的1-2个事故,或,或自动,化,化厂站,设,设备事,故,故，写,一,一份调,查,查分析,报,报告（,要,要求：,描,描述事,件,件，说,明,明调查,和,和分析,过,过程，,指,指出原,因,因和责,任,任，提,出,出防范,措,措施）,。,。,谢谢大,家,家！,感谢大,家,家！,请对您,遇,遇到的,事,事故或,自,自动化,设,设备的,故,故障进,行,行分析,，,，并尽,可,可能将,分,分析的,结,结果公,布,布，让,大,大家分,享,享您的,劳,劳动果,实,实,在成长,过,过程中,总,总会有,困,困难,不断总,结,结,不断改,进,进，才,会,会提高,让我们,以,以更加,优,优良的,状,状况,赢得安,全,全、可,靠,靠,祝每一,个,个在自,动,动化专,业,业工作,的,的同行,快,快乐地,工,工作,