医学课件-IgA肾病诊断课件

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患者刘xx，女，27岁2,既往史：,慢性胃炎病史,10,余年,，偶有腹痛等不适，未予正规治疗。,否认高血压、糖尿病、冠心病等病史,无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史,月经婚育史：,15,岁（,45/60,）,2013.4.8,，既往月经不规律，无痛经，,24,岁结婚，育有,1,子，产后,5,月。,否认家族遗传病病史,既往史,3,既往史：慢性胃炎病史10余年，偶有腹痛等不适，,体格检查,眼睑水肿,，结膜无出血，巩膜无黄染,甲状腺不大,双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。,肝肾区无叩痛，移动性浊音（,-,）,双下肢凹陷性水肿,4,体格检查眼睑水肿，结膜无出血，巩膜无黄染4,辅助检查,尿常规示,红细胞,90.4/ul,，尿潜血,+,，尿蛋白,4+,血清白蛋白,23.9g/l,血脂示总胆固醇,11.41mmol/l,，,低密度脂蛋白,7.19mmol/l,；,肾功示,BUN3.65mmol/l,，,Cr49umol/l,。,由肝实质细胞合成，3555g/L ，小于20g/L时，由于胶体渗透压降低常可见水肿。,6.2mmol/L为高胆固醇血症,BUN：2.56.4mmol/L，SCr：70.7132.6mol/L ，,在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，,其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力，,反映了肾小球滤过功能的损害程度。,5,辅助检查尿常规示红细胞90.4/ul，尿潜血+，尿蛋白4+由,初步诊断？,1、肾病综合症,2、慢性胃炎,6,初步诊断？1、肾病综合症6,入院后检查？,7,入院后检查？7,2014-06-11,1.,大便常规 （,-,）,2.,血沉,ESR 34.00mm/h,8,2014-06-111.大便常规 （-）8,体液免疫系列,+C,反应蛋白,+ANA,测定,+,抗双股,DNA,抗体,ANCA,（抗中性粒细胞胞浆抗体）,阳性（大于1:10），,见于系统性红斑狼疮、,混合性结缔组织病、,类风湿关节炎、,SLE，直接作用于肾小球抗原,造成SLE患者的肾损害,是由肝脏生成的血浆蛋白，主要被当作炎症的指标,ANCA的靶抗原，蛋白酶3(PR3)，髓过氧化物酶(MPO)，阳性见于血管炎、自身免疫性肝病、结缔组织病,9,体液免疫系列+C反应蛋白+ANA测定+抗双股DNA抗体ANC,泌尿系彩超,未见明显异常,2014-06-12,10,泌尿系彩超2014-06-1210,IgA,肾病（弥漫轻度系膜增生）,2014-06-12,肾脏穿刺,+,活检,11,IgA肾病（弥漫轻度系膜增生）2014-06-1,近端肾小管重吸收功能,蛋白尿！,12,近端肾小管重吸收功能蛋白尿！12,2014-06-13,尿液分析,血尿：红细胞3/HP,蛋白尿：尿总蛋白排泄率150mg/24h，,1.5g/24h（少量），,1.53.5g/24h（中量），,3.5g/24h（大量）,13,2014-06-13尿液分析血尿：红细胞3/HP13,尿液分析,2014-06-14,14,尿液分析2014-06-1414,2014-06-15,尿液分析,15,2014-06-15尿液分析15,IgA肾病,16,IgA肾病16,17,IgA,肾病,(,IgA nephropathy，IgAN),是一免疫病理学诊断病名。,特征：,肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的,IgA,或以,IgA,为主的免疫复合物沉积,，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。,临床特点：,反复发作性肉眼,血尿,或镜下血尿，可伴有不同程度,蛋白尿,，部分病人出现严重的,高血压,和,慢性肾功能不全,。,一、定义,17,17 IgA肾病(IgA nephropathy，IgA,18,IgAN,有原发性及继发性之分。,原发性,者目前病因不明者；,继发性,指继发于其它系统性疾病：,如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化、,HIV,感染、血清阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、家族性,IgA,肾病。,二、病因,18,18 IgAN有原发性及继发性之分。 二、病,19,循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害,IgA,N,数量异常,结构异常,O-糖基半乳糖（Gm）缺陷的异常糖基化IgA1分子，不能被脱唾液酸糖蛋白受体识别肝细胞无法清除,以免疫复合物存在，沉积于肾小球系膜区，体积较大，能顺利通过肾小球毛细血管内皮窗，沉积于肾小球系膜区,系膜细胞增殖,分泌系膜基质、细胞因子,肾小球炎症反应,三、发病机制,19,19循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害IgA,20,三、病理,（一）光镜,系膜细胞增生和系膜外基质增多,肾小球硬化、萎缩和间质纤维化,新月体形成，有时伴炎细胞浸润,20,20三、病理（一）光镜系膜细胞增生和系膜外基质增多20,IgA,肾病的,Lee,分级系统标准,级别 肾小球改变 肾小管间质改变,I,绝大多数正常，偶尔,轻度系膜,无,增宽,（节段）伴或不伴细胞增生,II,局灶,系膜增殖和硬化,（小于50%），,无,罕见小新月体,III,弥漫,系膜增殖和增宽,（偶尔局 局灶间质水肿、偶见细胞,灶节段），偶见小新月体和粘连 浸润，罕见小管萎缩,。,IV,重度弥漫增生和硬化,，部分或 小管萎缩，间质浸润，,全部肾小球硬化，可见,新月体,偶见间质泡沫细胞。,（小于45%）,V,病变性质类似级，但更严重， 类似级病变但更严重。,肾小球新月体大于45%,。,21,IgA肾病的Lee分级系统标准 级别 肾小球改变,22,Lee I,级，轻度系膜增宽伴细胞增生,Lee II,级，局灶系膜增生和节段硬化,Lee IV,级，肾小球硬化及新月体形成,细胞增生,Lee III,弥漫系膜增殖和增宽,Lee V,级，纤维性新月体形成,22,22Lee I级，轻度系膜增宽伴细胞增生Lee II 级，局,23,（二）免疫荧光,系膜区有,IgA,沉积,（颗粒状或团块样沉积），常伴有,C3,罕见,C1q,及,C4,沉积，常有备解素沉积，提示补体通过旁路活化。,23,23（二）免疫荧光系膜区有IgA沉积罕见C1q及C4沉积，常,24,四、临床表现,1、,好发于儿童和青少年，男性多见。,2、多数起病前数小时或数日内有,上呼吸道或消化道感染,等前驱症状。,3、主要表现为,发作性肉眼血尿或镜下血尿,，可持续数小时或数日,4、肉眼血尿常为,无痛性,，可伴少量,蛋白尿,5、,反复发作,的特点，间,歇期长短不一,6、部分患者发病隐匿，多在查体发现,24,24四、临床表现1、好发于儿童和青少年，男性多见。24,25,肾病综合征型/或伴大量蛋白尿型,临床表现为,大量蛋白尿（3.5g/24h）,伴(或)不伴,低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）,；,水肿,高脂血症,（高胆固醇血症6.2mmol/L、高甘油三酯血症2.3mmol/L）,部分病人有,高血压及肾功能改变,。,此型在小儿,IgAN,占有一定比例。,25,25肾病综合征型/或伴大量蛋白尿型25,26,1.尿液检查：,（,1,）尿常规：,*大部分病例表现为,镜下血尿或肉眼血尿,。,（,2,）尿相差显微镜检测：,*以,畸形红细胞,为主提示肾小球源性血尿,（,棘型红细胞5%或异性多变型红细胞70%）,（,3,）尿蛋白定量检测（60%患者伴有少量蛋白尿，常1.0g/24h)：,尿总蛋白定量检测：,24,小时尿总蛋白定量检测,随机尿的总蛋白,/,肌酐比值,尿白蛋白检测,其他尿蛋白检测,五、实验室检查,26,261.尿液检查：五、实验室检查26,27,2.血清学检查,30%-50%IgA,肾病患者血清,IgA,升高,，以多聚体,IgA,为主。,但非,IgA,肾病所特有：,在紫癜性肾炎、肝脏疾病时血清,IgA,也可升高。,3.,皮肤活检,2050病人可见,IgA、C3、,备解素及纤维素,在,毛细血管壁沉积,，未发现,C1q、C4、IgA,分泌片。,Hene,等报告,IgAN,皮肤活检的特异性和敏感性分别为,88及75,。,27,272.血清学检查3.皮肤活检27,28,4.,肾脏病理检查,IgAN,最重要的实验室检查是,肾活检,。缺少此项检查，无法确定诊断。,28,284.肾脏病理检查IgAN最重要的实验室检查是肾活检。缺少,六.诊断,1、年轻,患者,上呼吸道感染,的同时或,1,周内出现肉眼,血尿,、镜下血尿和（或）,蛋白尿,2、,IgA,肾病,确诊只能依靠,肾活检免疫病理检查,：,29,29,六.诊断1、年轻患者上呼吸道感染的同时或1周内出现肉眼血尿、,日本肾脏学会对,IgAN,制定的诊断标准,拟诊（80%为,IgAN）,：血清,IgA50ng/ml,，持续镜下血尿（尿沉渣检查56个红细胞/高倍视野），蛋白尿,肾活检,是确诊,IgAN,的唯一方法。光镜下可以看到局灶、节段到弥漫、球性系膜增生；免疫荧光或免疫组化为以系膜区为主的,IgA,弥漫沉积，且在所有免疫球蛋白中以,IgA,沉积为主；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。,并,排除,紫癜性肾炎、肝硬化和狼疮性肾炎引起的继发性,IgAN。,30,30,日本肾脏学会对IgAN制定的诊断标准拟诊（80%为IgAN）,1.急性链球菌感染后肾小球肾炎（,AGN）,发病年龄相似,蛋白尿、血尿、浮肿及高血压，甚至肾功能损害。,31,七.鉴别诊断,指的是抗链球菌抗体阳性.,风湿病时多数呈现出阳性,31,1.急性链球菌感染后肾小球肾炎（AGN）31七.鉴别诊断指的,2,、非,IgA,系膜增生性肾炎,表现与,IgA,肾病相似，从临床上很难鉴别。,靠,肾活检免疫病理检查,鉴别。,3.,其他继发性系膜IgA沉积，例如紫癜性肾炎（,HSPN）,均可表现为血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎等多种形式；,肾活检可有与原发性,IgAN,同样的广泛系膜区,IgA,沉积。,鉴别需靠,临床表现：,HSPN,有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛、全身血管炎表现。,32,32,2、非IgA系膜增生性肾炎3.其他继发性系膜IgA沉积，例如,薄基底膜肾病,临床表现为持续性镜下血尿（变形红细胞尿），肾功能长期维持在正常范围。,肾活检免疫荧光,：,IgA,（,），,电镜,：肾小球基底膜弥漫变薄,肾活检,是明确和鉴别疾病的主要手段，,电镜,尤为重要。,4.,遗传性肾小球疾病,33,33,薄基底膜肾病4.遗传性肾小球疾病3333,1、伴有发热、腰痛和尿中红、白细胞增多的IgA肾病患者易误诊,2、反复,中段尿细菌培养阴性，抗生素治疗无效,5,.,泌尿系感染,34,34,5.泌尿系感染3434,谢谢,!,35,谢谢 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