手足口病-对儿科医生全面考量课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,手足口病,对儿科医生的全面考量,张会丰,手足口病对儿科医生的全面考量 张会丰,副交感神经 交感神经,交感神经节,缩瞳,心跳减慢,收缩支气管,增强消化,收缩膀胱,进入深夜开始作用加强,扩瞳,松弛支气管,心跳加快,抑制消化,刺激肝脏释放,葡萄糖,分泌肾上腺素,和去甲肾上腺素,松弛膀胱,神,经,系,统,自黎明开始作用逐渐加强,副交感神经,病毒感染,病毒血症,侵犯神经,交感神经兴奋,脑干受伤,儿茶酚胺风暴,肺循环增加,全身血管收缩,肺水肿、肺出血,天堂,循环衰竭,发热、皮疹,嗜睡、易惊、肢体抖动，肌阵挛,心率增快、血压升高、呼吸急促,血压高、四肢发凉、皮肤发花,呼吸困难、肺部湿性罗音,血性泡沫痰,血压下降,病毒感染病毒血症侵犯神经交感神经兴奋脑干受伤儿茶酚胺风暴肺循,普,通,病,例,危重型,重型,重症病例,手、足、口,臀部皮疹,伴或不伴发热,神经系统受累,频繁抽搐、昏迷,呼吸困难、紫绀、,肺部罗音、血性泡沫痰,休克等循环功能不全,嗜睡,易惊,谵妄,肢体抖动,肌阵挛,中国大陆分期,普危重型重型重症病例手、足、口神经系统受累 频繁抽搐、昏,普,通,病,例,危重型,重型,重症病例,一般治疗,对症处理,呼吸机进行有创通气,正性肌力药物,血管活性药物,保护重要脏器功能,维持内环境稳定,控制高颅压,应用糖皮质激素,应用免疫球蛋白,镇静、止惊,根据大陆分期治疗措施,普危重型重型重症病例一般治疗呼吸机进行有创通气控制高颅压根据,儿茶酚胺风暴和临床表现,EV71是噬神经性病毒,如同：脊髓灰质炎病毒侵犯脊髓运动神经元,脑干蓝斑受损，交感神经系统兴奋,儿茶酚胺风暴,肾上腺素表现：,心肌收缩力加强、心率增快、,呼吸加快、血糖升高,去甲肾上腺素表现：,血管收缩、血压升高,儿茶酚胺风暴和临床表现EV71是噬神经性病毒,手足口病,期,循环衰竭期,脑脊髓炎,期,台湾分期,自主神经失调期,恢复期,手足口病循环衰竭期脑脊髓炎台湾分期自主神经失调期恢复期,手足口病,期,循环衰竭期,脑脊髓炎,期,根据台湾分期，分层治疗,自主神经失调期,恢复期,一般治疗,对症处理,纳洛酮,酚妥拉明,米力农,多巴胺,多巴酚丁胺,肾上腺素,去甲肾上腺素,早期无创通气,早期有创通气,糖皮质激素,降颅压,硝普钠,手足口病循环衰竭期脑脊髓炎根据台湾分期，分层治疗自主神经失调,脑脊髓炎阶段的治疗,糖皮质激素,纳洛酮,降低颅内压,脑脊髓炎阶段的治疗糖皮质激素,糖皮质激素应用,甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kgd,氢化可的松,3mg-5mg/kgd,地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,病情稳定后，尽早减量或停用,病情凶险大剂量冲击疗法，2-3天,甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd,地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,糖皮质激素应用甲基泼尼松龙 1mg-2mg/kgd,纳洛酮,脑干脑炎时,0.030.1 mg/kg，加入葡萄糖溶液静滴,每日一次，35天,负荷量20-40ug/kg,泵点20-40ug/kg/h,每次3-4小时，1-2次,用于脑炎、脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎等,纳洛酮 脑干脑炎时,纳洛酮经典作用-拮抗阿片类药物的作用,改善呼吸，能增加呼吸频率,降低二氧化碳分压，改善通气障碍,缓解低氧性呼吸衰竭,改善神经系统功能，明显改善脑血流量,增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血液供应,减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状,纳洛酮经典作用-拮抗阿片类药物的作用 改善呼吸，能增加呼吸频,非阿片受体作用,抗氧化作用,稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放,抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A,白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集,防止DIC的发生,恢复膜泵Na-K-ATP酶的功能,使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，,减少或避免细胞死亡,非阿片受体作用抗氧化作用,纳洛酮的经典作用-拮抗阿片类药物的作用,改善呼吸，能增加呼吸频率,降低二氧化碳分压，改善通气障碍,缓解低氧性呼吸衰竭,改善神经系统功能，明显改善脑血流量,增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布,保证脑干等重要部位的血液供应,减轻脑水肿，缓解昏迷、偏瘫等症状,纳洛酮的经典作用-拮抗阿片类药物的作用 改善呼吸，能增加呼吸,非特异的非阿片受体作用,抗氧化作用,稳定肝溶酶体膜，减少生物活性因子的释放,抑制花生四烯酸代谢，减少血栓素A,白三烯的合成和释放，抑制血小板聚集,防止DIC的发生,恢复膜泵Na-K-ATP酶的功能,使离子转运正常进行，解除细胞内钙离子超载，,减少或避免细胞死亡,非特异的非阿片受体作用抗氧化作用,控制颅内高压,脱水疗法,渗透性脱水剂：,20%甘露醇,，渗透性利尿、降低血液粘稠度、,改善脑血流量、减少脑脊液生成、清除自由基等作用,0.51g/kg（2.5-5ml/kg）,q46h,剂量偏大时，减量原则：先减剂量，后减次数，直至完全停药,副作用：,血容量增加，心衰,；水、电解质紊乱,甘油果糖：,3-8ml/kg,1-2次/日，与甘露醇交替应用,利尿剂：,常用,速尿,，12mg/kg/次，每日23次,迅速降低血容量，减轻脑水肿，降低颅内压,一般病例，先用,甘露醇,，后用,速尿,心功能不全者，以先用,速尿,，后用,甘露醇,控制颅内高压脱水疗法渗透性脱水剂：20%甘露醇，渗透性利尿、,控制颅内高压,液体疗法,限制液量，保持水和电解质平衡，原则“边脱边补”,急性期液量限制在,4060ml/kg/d,总量24小时内均匀输入，液体张力以1/21/4张,患儿处于轻度脱水状态为宜,眼窝稍凹、皮肤弹性好,肾上腺皮质激素：,减轻脑水肿疗效确切,血管源性脑水肿（血管渗透性增加）,首选地塞米松，0.4-0.6mg/kg，静脉注射，每日1-2次,控制颅内高压液体疗法,自主神经失调阶段的治疗,酚妥拉明,硝普钠,米力农,无创通气-CPAP,自主神经失调阶段的治疗酚妥拉明,酚妥拉明,手足口病危重症的发生基础：儿茶酚胺风暴,病生理变化：全身小动脉收缩体循环压力急剧升高,针对“儿茶酚胺风暴”的理想药物,酚妥拉明阻断a受体，扩张周围血管,减少回心血量，使右心房压、肺动脉压,肺血管阻力及全身血管阻力下降,使肺动、静脉压力同时下降，减轻肺瘀血,酚妥拉明手足口病危重症的发生基础：儿茶酚胺风暴,酚妥拉明,肾上腺素能受体阻断剂,基本效应：扩张小动脉,扩张阻力小动脉血管床,降低外周血管阻力，降低体循环血压,降低肺血管阻力，降低肺动脉压,扩张动脉又扩张静脉,减轻心脏前后负荷显著,作为肾上腺能-受体阻断剂,外周循环作用的主要特点：扩张阻力小动脉血管床,血流动力学的突出表现：降低外周血管阻力,酚妥拉明肾上腺素能受体阻断剂,酚妥拉明,支气管存在受体存在,受体兴奋时可致支气管收缩,拮抗受作用，舒张支气管,竞争性地阻断去甲肾上腺素与a受体结合,解除去甲肾上腺素的血管收缩作用,使全身微循环得到改善,酚妥拉明支气管存在受体存在,酚妥拉明,缺氧引起肠系膜微动脉收缩,发生“中毒性肠麻痹”,酚妥拉明扩张肠道微循环血管,治疗“胃肠功能衰竭”，“中毒性肠麻痹”,酚妥拉明缺氧引起肠系膜微动脉收缩,酚妥拉明剂量,应从小剂量开始，逐渐加量,1-2ug开始，3-5ug/kg/min，或更高剂量，3-6小时,剂量范围：2-20ug/kg/min,24小时持续泵点,半衰期短，需要维持用药,静脉点滴,出现不同程度的鼻塞,表现为哭吵不安、呼吸不畅,重者拒奶,年长儿诉鼻不适、鼻塞,泵点不会出现鼻塞等症状,酚妥拉明剂量 应从小剂量开始，逐渐加量,硝普钠,一氧化氮（NO）的直接供体,较强的血管扩张剂,直接扩张动、静脉血管，血压下降,减轻心脏前后负荷，使心输出量增加,起作用时间快，一分钟内就可使血压下降,停药13分钟，药效很快消失,代谢产物为硫氰酸盐,大剂量容易发生硫氰酸盐中毒,硝普钠 一氧化氮（NO）的直接供体,硝普钠,作用强、起效快但持续时间短,剂量为15g/kg.min(0.5-8ug/kg.min),上下调整幅度为0.5g/kg.min,肺水肿伴有周围血管阻力明显升高者效果显著,硝普钠雾化吸入，降低先心病肺炎时肺动脉压,硝普钠（5mg/ml），雾化吸入2-3ml，2-3次/日,硝普钠 作用强、起效快但持续时间短,米力农,非洋地黄、非儿茶酚胺类强心药,洋地黄类药物联合应用具有协同作用,兼具正性肌力和血管扩张作用,血流动力学的纯效应方面与多巴酚丁胺相似,具有增加心排血量，降低左室充盈压和轻度降低外周血管阻力,增加心肌收缩力和心输出量，同时又能减轻心脏负荷,不增加心肌耗氧量,短期用于重症充血性心衰,改善心功能，减轻呼吸困难、紫绀和肺部罗音,米力农非洋地黄、非儿茶酚胺类强心药,米力农作用机理,抑制磷酸二酯酶III的活性,使环磷酸腺苷（cAMP)的降解受阻，细胞内cAMP浓度增加，Ca2+内流加速，从而增强心肌细胞兴奋收缩耦联过程，,加强心肌收缩力,扩张血管作用也与血管平滑肌内cAMP浓度增加有关,但对平滑肌的作用却与心肌细胞相反,血管平滑肌内cAMP增加后，促使Ca2+外流，使细胞内可用Ca2+浓度降低，平滑肌收缩耦联过程受抑制，,因而外周血管扩张，体循环和肺循环血管阻力减少,米力农作用机理抑制磷酸二酯酶III的活性,米力农,磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）,正性肌力及血管扩张作用,明显改善心衰患者的血流动力学,不影响心率，也不增加心肌氧耗量,静脉首次剂量25g/kg,10min后，0.25-0.5g/kg/min,每日米力农总量为5mg,连用710天即应停药，不可长期用药,米力农磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）,手足口病神经源性肺水肿,手足口病神经源性肺水肿,血液动力学异常 血管通透性改变,肾上腺素（去甲）大量释放,全身血管收缩，动脉血压急增,体循环内大量血液进入肺循环,肺循环过载,肺水肿,肺内组织胺、缓激肽等 释放,血管通透性增加,血液成分渗透到肺泡内,肺水肿,中枢神经系统损伤,交感神经兴奋,神经源性肺水肿的发生机制,血液动力学异常 血管通,肺,泡,内,压,力,胶,体,渗,透,压,毛细血管静水压,毛细血管通透性,肺循环过载,血管通透性增加,肺胶毛细血管静水压毛细血管通透性肺循环过载血管通透性增加,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,邯郸妇幼院,2009年-2010年,早期给予持续气道正压通气（CPAP),治疗1200人,总有效率95.8%,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病 邯郸妇幼院,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,当重型手足口病发生脑干脑炎,出现交感神经兴奋症状者，即予CPAP辅助治疗,条件为：凡呼吸增快，呼吸频率40次/分的患儿,合并下列状况之一，可作为CPAP通气指征,年龄160次/分,1-3岁，心率150次/分，3岁，心率140次/分。,2岁，收缩压105mmHg，2岁，收缩压110mmHg（除外发热，哭闹，疼痛刺激等因素）,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病 当重型手足口病发生脑干,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病,根据患儿的年龄及病情选择流速及氧浓度,一般情况选择合适的鼻塞，8L/min的流速,将产生4-5cmH2O的CPAP,当患儿体温下降,呼吸，心率，血压至正常范围停用CPAP呼吸机,一般应用CPAP治疗时间为48-96小时,持续气道正压通气辅助治疗重症手足口病 根据患儿的年龄及病情选,肺水肿的具体成因,液体积聚在肺泡或肺的组织间隙中，形成肺水肿,肺毛细血管内外的液体交换由四个方面决定：,1、毛细血管本身的通透性,2、毛细血管静水压,3、血液的胶体渗透压,4、肺泡内压力,肺水肿的具体成因 液体积聚在肺泡或肺的组织间隙中，形成肺水肿,毛细血管通透性,毛细血管静水压,胶体渗透压,肺泡内压力,毛细血管通透性毛细血管静水压胶体渗透压肺泡内压力,神经源性肺水肿的无创通气治疗,优先应用“无创通气”-CPAP（简称，C派）,持续气道正压，C派，CPAP,Continuous Positive Airway Pressure,如何实现CPAP,1、水封瓶CPAP：方法简便易行,2、专