侵袭性真菌病我国专家共识培训课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,侵袭性真菌病我国专家共识,*,侵袭性真菌病我国专家共识,侵袭性真菌病我国专家共识,几个问题,1,、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次级预防）？,2,、真菌预防,/,治疗的高危因素有哪些？,3,、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？,4,、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？,2,侵袭性真菌病我国专家共识,几个问题1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次级,侵袭性真菌病,侵袭性真菌病（,invasive fungal disease,，,IFD,）,系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。,3,侵袭性真菌病我国专家共识,侵袭性真菌病3侵袭性真菌病我国专家共识,侵袭性真菌病几个特点,低免疫人群,：血液系统疾病或造血干细胞移植人群尤为常见；随着免疫低下人群的扩大（新的免疫抑制剂、更强的造血干细胞移植方案等），,IFD,的发生率增高。,高病死率,：曲霉菌和念珠菌相关死亡率,30-40%,多数患者难以获得确诊,IFD,，常延误早期诊断：相关实验室检查灵敏度和特异性限制，,CT,扫描受频度和人为因素限制。,临床表现常无特异性：,发热、咳嗽、咳痰、咯血,4,侵袭性真菌病我国专家共识,侵袭性真菌病几个特点低免疫人群：血液系统疾病或造血干细胞移植,流行病学,IFD,是血液病患者主要感染并发症和死因之一；,国内及欧美流行病：,IFD,总体发病上升趋势；,接受化疗的恶性血液病总体发病率,2.1%,，,AML,和,MDS,发病率诱导化疗、补救化疗、接受,allo-HSCT,最高；,HSCT,：,1,年,IFD,累计发生率：同胞相合,3.8%,；单倍体,7.1%,；,alloauto,最常见部位：肺（,87.4%,），其次为血流感染,5,侵袭性真菌病我国专家共识,流行病学IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一；5侵袭性,流行病学,两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌,；,国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降；,国内：化疗患者仍以念珠菌为主；,HSCT,中曲霉菌比例超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势；,国外念珠菌病死率,39%,，曲霉菌病死率,49.3%,；,国内,IFD,对,HSCT,生存有显著影响，伴或不伴,IFD,长期生存为,24.4%v.s.71.2%,，,IFD,相关死亡率,30.6%,6,侵袭性真菌病我国专家共识,流行病学两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌；6侵袭性真菌病我国专,诊断,一、确诊,IFD,二、临床诊断,IFD,三、拟诊,IFD,四、未确定,IFD,7,侵袭性真菌病我国专家共识,诊断一、确诊IFD7侵袭性真菌病我国专家共识,诊断,一、确诊：,（一）、深部组织真菌感染：,1.,霉菌：相关组织损害，镜下或影像学证据，针吸或活检,+,组化或细胞化学检获菌丝或球形体；培养结果阳性；,2.,酵母菌：非黏膜组织，,针吸或活检,+,组化或细胞化学检获酵母菌细胞或假菌丝；培养阳性（不含尿道、黏膜、副鼻窦）；,CSF,（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应阳性,3.,肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体,8,侵袭性真菌病我国专家共识,诊断一、确诊：8侵袭性真菌病我国专家共识,诊断,一、确诊：,（二）、真菌败血症：,血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性，同时临床症状和体征符合相关致病菌感染,9,侵袭性真菌病我国专家共识,诊断一、确诊：9侵袭性真菌病我国专家共识,诊断,二、,临床诊断,IFD,：,具有至少,1,项宿主因素、,1,项临床标准及,1,项微生物学标准；,三、,拟诊,IFD,：具有至少,1,项宿主因素、,1,项临床标准，而缺乏微生物学标准；,四、未确定,IFD,：具有至少,1,项宿主因素、临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊,IFD,标准。,10,侵袭性真菌病我国专家共识,诊断二、临床诊断IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准,11,侵袭性真菌病我国专家共识,11侵袭性真菌病我国专家共识,诊断手段,无论是,EORTC/MSG,诊断，还是,ECIL,指南或中国指南。,G,试验和,GM,试验都被推荐用于,IFD,的早期诊断；,G,试验连续,2,次阳性的敏感度和特异度分别为,49.6%,和,98.9%,，阳性预测值和阴性预测值分别为,83.5%,和,94.6%,。由于敏感度较低，,G,试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意,G,试验的假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。,ECIL,推荐级别为,B-,。,G,试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林舒巴坦，均会导致,G,试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。,12,侵袭性真菌病我国专家共识,诊断手段12侵袭性真菌病我国专家共识,诊断手段,GM,试验在血液病患者敏感度和特异度分别为,58%,和,95%,，在造血干细胞移植分别为,65%,和,65%,。在成人血液病患者中使用,GM,有较强证据（,A-,），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。,以下情况可出现假阳性：（,1,）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林,/,他唑巴坦；（,2,）新生儿和儿童；（,3,）血液透析；（,4,）自身免疫性肝炎等；（,5,）食用可能含有,GM,的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：（,1,）释放入血循环中的曲霉,GM,（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（,2,）以前使用了抗真菌药物；（,3,）病情不严重；（,4,）非粒细胞缺乏的患者。,上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测,GM,，但其界值推荐为,1.0,，且仍需更多证据。,尽管指南中均提及,PCR,技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐,PCR,结果作为,IFD,的诊断手段。,13,侵袭性真菌病我国专家共识,诊断手段GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58%和,治疗原则,根据,IFD,高危因素、临床表现、获得,IFD,诊断依据可分为：,预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、诊断驱动治疗,和目标治疗。,不一定与,IFD,的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断依据变化，最终诊断也会相应变化。,依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。,14,侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分,侵袭性真菌病我国专家共识培训课件,治疗原则,一、预防治疗：,初级预防推荐抗真菌药物,（,1,）,化疗后,ANC,缺乏者：氟康唑（,50400mg/d,）、伊曲康唑、泊沙康唑（,200mg tid,）；,（,2,）,HSCT,患者：伊曲康唑、米卡芬净（,50mg/d,）、卡泊芬净（,50mg/d,）、泊沙康唑、氟康唑（,200400mg/d,口服或静脉,）,16,侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则一、预防治疗：16侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则,一、预防治疗：,2.,二级预防,（,secondary antifungal prophylaxis,，,SAP,）,：是指对既往有确诊或临床诊断,IFD,病史的患者，在真菌感染达到完全或部分缓解后再接受化疗或,HSCT,并会导致长期,ANC,缺乏或重度免疫抑制时（高危危险因素），给予覆盖既往真菌的广谱抗真菌药物以预防真菌感染的复发或新发,IFD,。,二级预防的疗程应涵盖患者,ANC,缺乏期、移植后至少,3,个月或停用免疫抑制剂：,二级预防推荐抗真菌药物首选既往抗真菌有效药物，包括伊曲康唑（,200mg/d,序贯口服,200mg*2/d,）、伏立康唑（,200mg,*,2,次,/d,静脉或口服）、卡泊芬净、米卡芬净或两性霉素,B,及其脂质体。,17,侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则一、预防治疗：17侵袭性真菌病我国专家共识,初级预防和次级预防,预 防,真菌感染,危险因素,既往,感染,适合患者,推荐药物,优 势,初级预防,（,PAP,）,有,无,HSCT,、化疗、粒缺时间长、其他免疫抑制治疗,唑类、棘白菌,感染症状出现以前预先处理预防感染,次级预防,（,SAP,）,有,有,既往感染再次接触高危因素,唑类、棘白菌,、多烯类,覆盖既往菌谱预防复发新发,18,侵袭性真菌病我国专家共识,初级预防和次级预防预 防真菌感染既往适合患者推荐药物优,治疗原则,二、经验治疗：,经验治疗,是指,对于具有,IFD,危险因素的患者在出现广谱抗生素治疗,47,天无效的持续不明原因的,ANC,缺乏发热或起初抗细菌有效但,3,7,天后再次出现发热（预计,ANC,缺乏时间大于,10,天），给予的抗真菌治疗。,经验性治疗已成为临床上标准治疗方案，以发热为起始点，不需要具备任何微生物学或影像学证据，其目的在于早期应用抗真菌药物以降低,IFD,相关病死率。,经验治疗的同时，也应积极寻找感染病灶、进行微生物学（真菌培养）、影像学（胸部,CT,）、情况允许也应行纤支镜或活检等，以利于,IFD,诊断和调整。,19,侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则二、经验治疗：19侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则,二、经验治疗：,氟康唑已经广泛做预防，不做经验治疗（曲霉和非白念超半数）；,推荐药物：伊曲康唑（,200mg q12h*4,后,200mg qd,）、卡泊芬净（,70mg d1,后,50mg qd,）、脂质体,2B,（,3mg/kg qd,）、,2B,（,0.5,1.5mg/kg qd,）、伏立康唑（,6mg/kg q12h*2,后,4mg/kg q12h,）、米卡芬净（,100,150mg qd,）,20,侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则二、经验治疗：20侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则,三、,*诊断驱动治疗*,：,经验性治疗是以缺乏特异性的持续发热作为起始标志，因而会出现过度应用抗真菌药物的可能，从而带来药物相关毒性和花费增加的弊端。,随着,IFD,的早期诊断技术广泛应用：血清半乳甘露聚糖检测（,GM,试验）、（,1,3,）,-D,葡聚糖检测（,G,试验）、影像学普及如胸部,CT,，使得临床医生能尽早鉴别出患者是否存在,IFD,。,诊断驱动治疗,是指当患者出现广谱抗生素治疗无效的持续中性粒细胞缺乏发热时，同时合并,IFD,的微生物学标志（如,GM,、,G,试验阳性，非无菌部位或非无菌操作所获得的标本真菌培养或镜检阳性）或影像学标志（如肺部,CT,出现曲霉菌感染典型改变：致密、边界清的病灶，伴或不伴晕征、空气新月征和空洞形成）而又不能达到确诊或临床诊断时，给予的抗真菌治疗。,诊断驱动治疗既能使患者尽早接受抗真菌治疗以保证疗效，又能减少抗真菌药物的过度使用，受到多数学者支持。与经验治疗相比，两种各有侧重，诊断驱动治疗更适合发生,IFD,风险较低的患者，后者更适合高危患者。诊断驱动治疗疗程根据所获,IFD,证据而定，至少应用至体温降至正常、,ANC,恢复且临床状况稳定，同时,IFD,微生物学指标转阴。,推荐药物和经验治疗基本相同，但对于真菌感染的病原更具有针对性。,21,侵袭性真菌病我国专家共识,治疗原则三、*诊断驱动治疗*：21侵袭性真菌病我国专家共识,经验治疗和诊断驱动治疗,治 疗,依 据,弊 端,优 势,推荐药物,经验,治疗,发热、粒缺、广谱抗生素无效,/,有效后再次发热,花费高；毒副作用较大；可能会过度治疗,抢先治疗，尽快控制感染；,最大限度降低病死率；适合高危患者,氟康唑以外的三唑类、棘白菌素、多烯类等,诊断驱,动治疗,上述标准,+G,试验、,GM,试验、影像学、菌培、镜检、活检等,高危患者可能出现治疗时机延误,适合