临床合理输血培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床合理输血,*,临床合理输血,临床合理输血,成分输血是目前最合理的输血技术,现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例。,成分输血是将血液中各种不同成分分离开，按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者。,成分输血是目前公认的最合理的输血技术。其,优点：提高疗效；提高输血安全性；,有利于各种血液成分保存,；节约血源。,2,临床合理输血,成分输血是目前最合理的输血技术现代输血已经不是简单的给失血患,血液成分,全血,有形成分（血细胞）,无形成分（血浆),红细胞,白细胞,血小板,浓缩红细胞,悬浮红细胞,洗涤红细胞,冰冻红细胞,新鲜冰冻血浆,冷沉淀,浓缩血小板,单采血小板,白细胞血小板,混悬液,单采粒细胞,少白细胞的红细胞,3,临床合理输血,血液成分全血有形成分（血细胞）无形成分（血浆)红细胞白细胞,成分血的制备原理,手工分离法,：,多联塑料袋,大容量低温离心机,机,器单采法,利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同，通过离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回输给献血者,因有计算机控制操作，纯度高,4,临床合理输血,成分血的制备原理手工分离法：机器单采法4临床合理输血,成分血的制备,手工离心分离法,5,临床合理输血,成分血的制备手工离心分离法5临床合理输血,血液成分制备 机器分离法,6,临床合理输血,血液成分制备 机器分离法6临床合理输血,一、 全血,由全血抗凝剂组成，,Hct约30%或35%。,200ml全血体积：ACD配方250ml,10,CPD配方228ml10%,全血贮存24-48h后，血小板已失去活性，凝血因子,、,也明显减少。,由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜血一般是不可能的。,全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。,用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。,全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料,7,临床合理输血,一、 全血 由全血抗凝剂组成，7临床合理输血,输全血适应症,同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的患者,大出血至24hr内需输血4500ml以上,换血,急性失血，失血量达血容量25-30以上并伴有活动出血者,体外循环（不一定）,自体血,8,临床合理输血,输全血适应症 同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的,输全血应注意的问题,注意：,合并严重肝、肾疾病的患者或新生儿交换输血应输贮存时间短于57天的全血，以防高钾血症。,严格来讲，没有输全血的绝对适应症,全血很少，一般不容易获得，多数情况下，输红细胞和输全血一样有效,全血,不能,用于慢性贫血患者,9,临床合理输血,输全血应注意的问题注意：9临床合理输血,二、红细胞制剂,1. 代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为180ml），Hct：50-65%。,2. 浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，Hct:65-80%。,（不推荐使用）,红细胞单位：每单位红细胞由200ml全血制成，约提高成年人Hb 0.5g/dl（正常成人Hb12-16g/dl,或120-160g/L）。,适应症：,症状性贫血,急性失血治疗,手术前、术中、术后输注,10,临床合理输血,二、红细胞制剂 1. 代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞,3少白细胞的红细胞：残留白细胞70，白细胞去除率80%，血浆去除率98%。,(须预约）,洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用,合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤,多数输血反应不能用洗涤红细胞解决,效期只有24小时，容易报废,11,临床合理输血,3少白细胞的红细胞：残留白细胞2.5106/单位，目前,去白及洗涤红细胞适应症,少白细胞红细胞适应症,1) 反复发生发热性非溶血性输血反应的患者,2) 预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器官移植者，需长期输血者等）,3）防止输血传播CMV,4）预防输血引起的免疫抑制？,5）不能预防GVHD,洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。,12,临床合理输血,去白及洗涤红细胞适应症少白细胞红细胞适应症12临床合理输血,6冰冻红细胞：低温冰冻保存的红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。,适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。,13,临床合理输血,6冰冻红细胞：低温冰冻保存的红细胞，用前需用盐水洗涤。价格,三、单采粒细胞,输入量需每次大于110,10,，需用G-CSF动员方可采集足量，需连用4-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.510,9,/L以上为止。,适应症：粒细胞绝对计数 0.510,9,/L，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗24h-48h不见效；新生儿败血症。,不宜采用预防性粒细胞输注！,多数血站不能提供单采粒细胞,粒细胞缺乏症患者一般可采用其他方法治疗,14,临床合理输血,三、单采粒细胞输入量需每次大于11010，需用G-CSF动,四、血小板制剂,分浓缩血小板及机器单采血小板2种，保存条件：2024,O,C、持续震摇；贮存时间：1天或5天。,浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板,单位： 200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位，含血小板2.0X10,10,个,1个治疗量为12单位,单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集的血小板。,单位：袋。数量：,2.510,11,优点：1袋即为1个治疗量；减少献血员暴露；能采集少白细胞血小板,15,临床合理输血,四、血小板制剂分浓缩血小板及机器单采血小板2种，保存条件：2,血小板的保存及输注适应症,适应症（内科）：,血小板计数10X10,9,/L，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞白血病时要考虑输注；,DIC，plt 50X10,9,/L;,大量输血，血小板消耗或稀释，plt0.1,50-70,50,80,100,稳定,稳定,不稳定,稳定,21,临床合理输血,凝血因子的特点因子名称半衰期体内止血所需浓度（U/ml)输入,因子,名称,半衰期,体内止血所需浓度(U/ml),输入后回收率(%),4,O,C,储存全血中的稳定性,抗血友病甲因子,抗血友病乙因子,斯-波因子,抗血友病丙因子,接触因子,纤维蛋白稳定因子,vWF,血管性血友病因子,6-12h,18-24h,1.5-2天,3-4天,6-10天,3-5h,0.1-0.4,0.1-0.4,0.1-0.2,.15-0.3,.01-.05,25-50%,60-80,40-50,50,90-100,5-100,不稳定,稳定,稳定,稳定,稳定,稳定,稳定,凝血因子的体外特点,22,临床合理输血,因子名称半衰期体内止血所需浓度(U/ml)输入后回收率(%),FFP临床应用,获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操作，如：肝脏疾病、维生素K缺乏、华发林治疗（用vitK治疗4-24h可恢复）、DIC、稀释性凝血功能障碍等。,先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子,、,缺乏。,指征：PT或APTT超过对照1.5倍以上,或INR1.8-2。,剂量：10-15ml/kg体重。,用FFP来补充凝血因子，只能补充到30%。,TTP、HELLP患者血浆置换。,23,临床合理输血,FFP临床应用获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操,普通冰冻血浆,FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。,全血采集8h后分离出的血浆。,含白蛋白、稳定的凝血因子，如II, VII, IX, X因子，缺乏不稳定凝血因子，如V、因子。,最好不用于临床输注。,如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（,不推荐，不宜用血浆扩容,）。,24,临床合理输血,普通冰冻血浆FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。24临床合理输,冷沉淀： FFP 1-6,O,C缓慢解冻制备,用于补充因子、纤维蛋白、vWF等。,每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原150mg，因子 80 IU，vWF 80 IU, XIII因子40-60 IU,25,临床合理输血,冷沉淀： FFP 1-6OC缓慢解冻制备25临床合理输血,冷沉淀输注,低纤维蛋白原血症：,Fbg100mg/dL伴活动性出血,Fbg2.7kPa，血清白蛋白25g/L或血清总蛋白50g /L。,34,临床合理输血,失血后扩容治疗晶体液扩容：早期有效扩容是改善失血性休克病人预,大量出血病人的治疗原则,在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比例为3：1或4：1）的基础上,合理输血（主要输注红细胞）,35,临床合理输血,大量出血病人的治疗原则在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比,二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想,上世纪50年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容预防急性肾功能衰竭,上世纪70年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，组织间液也明显减少,36,临床合理输血,二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想36临床合理输血,动物实验发现,单纯输注全血,红细胞恢复,血容量得到补充,组织间液缺少28,%,死,亡,率,70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液+红细胞,存活率达70%,37,临床合理输血,动物实验发现单纯输注全血红细胞恢复血容量得到补充组织间液缺,生理盐水,Lingers 液,平衡盐溶液,糖盐溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液）,晶体液,其中Lingers乳酸钠液最常用，用量至少为失血量的3-4倍,补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注,38,临床合理输血,生理盐水晶体液其中Lingers乳酸钠液最常用，用量至少为,临床合理输血培训课件,急性失血性贫血的输血,手术是否输血很难判断，因为：,病人基础病,病人对失血的耐受力,术中失血量的估计,医生个人经验,不同医院的输血政策,由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为,预防,细胞缺氧,40,临床合理输血,急性失血性贫血的输血手术是否输血很难判断，因为：40临床合理,贫血、失血与围手术期死亡,Carson等对125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果,术前Hb100g/L,围手术期死亡率62%11% 7%,失血量2000ml,围手术期死亡率8%17% 43%,术前Hb80g/L，失血500ml，死亡率：0,术前Hb80g/L， 死亡率：38%,41,临床合理输血,贫血、失血与围手术期死亡Carson等对125例因宗教原因拒,Postop Hb of a,Jehovahs Witness,Epo 400 unit,11.3,2.9,2.4,6.0,42,临床合理输血,Postop Hb of a Jehovahs Witne,ICU患者输血,加拿大Hebert等将838例ICU病人随机分为2组：组I 418例为限制输血组，输血指征Hb70g/L，输血后使Hb达到70-90g/L，组II为随意组，输血指征Hb100g/L，输血目标使Hb维持100-120/L。结果组I住院死亡率比组II明显降低（22.2%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55岁者，组I死亡率比组II更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。组I不仅减少输血量54%，而且有33%病人没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（20.5%比22.9%，P=0.69）。,43,临床合理输血,ICU患者输血 加拿大Hebert等将838例,输血和重危患者的死亡,总死亡率低危者死亡率未输血者,限制 22.2%8.7% 33%,输血组,随意 28.1%16.1 0,输血组,提示低危和年龄小于55岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到100g/L。,44,临床合理输血,输血和重危患者的死亡总死亡率低危者死亡率未输血者4,围手术期输血,输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要输血？,Hb100（1988年前的标准）,Hb70 （1988年，NIH召集的一个委员会推荐）,Hb60 （美国麻醉协会委员会推荐）,我国卫生部 ：无器官器质性病变、血容量正常者 Hb100,45,临床合理输血,围手术期输血输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要,贫血,病情稳定的贫血病人血色素在70g/L以上时，不应输血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对贫血耐受性差，应根据具体情况决定是否输血。,卫生部临床输血技术规范规定：慢性贫血Hb60g/L时，考虑输血。,46,临床合理输血,贫血病情稳定的贫血病人血色素在70g/L以上时，不应输血，但,特殊情况输血,自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血有三种方式：贮存式自体输血，稀释式自体输血，术中自体血回收。,亲友互助献血：不特别鼓励。,47,临床合理输血,特殊情况输血自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播的疾病,BENEFITS,?,TRANSFUSION REACTIONS,HTR,FNHTR, Allergic, TRALI, Bacterial,Volume overload, TA-GVHD,VIRAL TRANSMISSION,HBV, HCV, HIV, CMV, HTLV-1,ALLOIMMUNIZATION,Delayed HTR, Platelet refractoriness,IMMUNOSUPPRESSION,Postop infection, Postop cancer recurrence,RISKS,如果患者是你的家人，你会给他/她输血吗？,决定输血前，应权衡输血的利弊,48,临床合理输血,BENEFITS TRANSFUSION REACTIONS,急诊输血的一些特殊问题,49,临床合理输血,急诊输血的一些特殊问题49临床合理输血,紧急发血时的血型问题,项目 单项配合率 累积配合率,不做任何试验 64.4% 64.4%,ABO定型 35.0% 99.4%,Rh定型 0.4% 99.8%,抗体筛选 0.14% 99.94%,交叉配血 0.01% 99.95%,自身输血 100% 100%,输血前检测项目与安全输血（不发生溶血反应）的关系,50,临床合理输血,紧急发血时的血型问题项目 单项配合,紧急发血,一、病情紧急，来不及查血型和配血,1、,Rh阴性O型红细胞,（添加剂红细胞、含血浆极少）；,* 风险最小，不会因ABO及Rh不相容而溶血；,* 适用于生育年龄女性。,我国Rh阴性者只占0.34%，急诊输Rh阴性血不现实,2、 Rh阳性O型红细胞,* 不会因ABO不相容而溶血；,* 风险稍大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性；,51,临床合理输血,紧急发血一、病情紧急，来不及查血型和配血51临床合理输血,紧急发血,A A O型红细胞 无,B B O型红细胞 无,AB AB A或B红细胞 O型红细胞,（A较好）,O O 无 无,二、病情紧急，只作ABO定型，不配血,ABO血液的选择,病人的血型 首选 二选 三选,52,临床合理输血,紧急发血A,急诊输血目前存在的问题,国家政策不允许输不同型血，但也不允许患者因为等待输血而死亡；,急诊患者属于门诊，其输血同意书、记录可能没有保存，将来发生输血传播疾病，医院很难证明自己没有过错；,多数医院输血科没有应急措施，如果遇到数个严重创伤、急需输血的患者，无法应对。,53,临床合理输血,急诊输血目前存在的问题国家政策不允许输不同型血，但也不允许患,