败血症主题讲座培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,败血症主题讲座,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,败血症主题讲座,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,败血症主题讲座,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,败血症主题讲座,败血症主题讲座,败血症主题讲座,概述,1.败血症：,病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种,严重 的,血流感染。,2.,菌血症：,细菌在血流中短暂出现的 现象，一般,无明显毒血症,症状。,3,、,复数菌败血症：,在同一血培养或,72,h,内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌,.,。,2,败血症主题讲座,概述1.败血症：病原菌及其毒素侵入血流 所引起,概述,4、,全身炎症反应综合征（,SIRS）,，,临床上 符合以下两条或两条以上者：,体温38或90次/分；,呼吸20次/分,PaCO,2,1.210,9,/L,或未成熟10%。,3,败血症主题讲座,概述4、全身炎症反应综合征（SIRS），临床上 符,概述,全身炎症反应综合征(,SIRS),包含有感染性和非感染性两类。,感染性:,败血症,非感染性: 急性胰腺炎、严重创伤、烧伤.烧伤、缺,O,2,4,败血症主题讲座,概述全身炎症反应综合征(SIRS), 包含有感染性和非感染,概述,脓毒败血症,(,sepsis):,由感染性因素所致的,全身炎症反应综合征（,SIRS）,Sepsis: septicemia + SIRS,5,败血症主题讲座,概述脓毒败血症(sepsis): 由感染性因素所致的全身炎,概述,感染性休克：,败血症发展至休克（,BP90mmHg,或较正常时血压低,40,mmHg,）。,多器官功能衰竭(,MODS):,两个或两个 以上器官的功能衰竭。,6,败血症主题讲座,概述感染性休克：败血症发展至休克（BP40%):,葡萄球菌、肠球菌及链球菌,2.,G,-,(3540%):,大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌.绿脓杆菌,3. 厌,O,2,菌(57%): 脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌,4. 真菌(710%): 白色念珠菌、曲霉菌,5. 其他(40%): 葡萄球菌、肠球,病原学,ETIOLOGY,病原菌因年龄、性别、感染部位、 基础疾病、院内或社区、机体免疫力 不同而不同。,9,败血症主题讲座,病原学 ETIOLOGY 病原菌因年龄、性别、感染部位、 基,ETIOLOGY,致病菌的变迁,时期 变化,抗生素问世前,G,+,占绝对优势（,85%,）,70,年代从前,G,+,逐渐减少,70,-,80,年代,G,-,占主要,自,80,年代以来,G,+,渐上升又超过,G,-,10,败血症主题讲座,ETIOLOGY致病菌的变迁 时期,发病机,制,PATHOGENESIS,1.,细菌性因素,2.,机体因素,3.,致病菌和机体的作用,11,败血症主题讲座,发病机制 PATHOGENESIS1.细菌性因素 11败,细菌性因素,1.,G,+,(,以金葡菌为例)：能产生许多,酶和毒素,血浆凝固酶,: 抗吞噬，使其免于抗生素的作用。,脂酶,: 增强细菌在脂肪组织中生存。,透明质酸酶,: 降解细胞外基质，有利于扩散。,溶血素,: 破坏细胞膜，导致溶血。,表皮剥脱毒素,: 皮肤损害。,肠毒素,: 肠毒素,F,可致,TSS。,12,败血症主题讲座,细菌性因素1. G+(以金葡菌为例)：能产生许多酶和毒素 1,细菌性因素,2.,G,(,以大肠杆菌为例): 释放内毒素,发热, 血管内皮损伤, 激活,补体、激肽、纤溶和凝血,四大系统, 诱生,TNF-a,和,IL-1，,导致休克,13,败血症主题讲座,细菌性因素2. G(以大肠杆菌为例): 释放内毒素13败,机体因素,1).,中性粒细胞减少,2).,某些药物的应用,(免疫抑制剂，广谱抗生素 及细胞毒类).,3).,有创性检查和治疗,(气管插管, 气管切开, 呼吸机, 静脉导管, 内镜检查及大手术),4).,某些基础病,(肝硬化, 尿毒症, 糖尿病及风 湿性疾病),14,败血症主题讲座,机体因素1). 中性粒细胞减少 14败血症主题讲座,致病菌和机体的作用,15,败血症主题讲座,致病菌和机体的作用 15败血症主题讲座,病理改变,PATHOLOGY,1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死,迁徙性病灶,渗出性浆膜腔炎症,广泛的血管内皮损伤,5.,单核巨噬细胞系统,的增生,16,败血症主题讲座,病理改变 PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿,临床表现,CLINICAL MANIFESTATIONS,1.,共同表现,2.不同致病菌败血症特点,17,败血症主题讲座,临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS,共同,临床,表现,1.,毒血症症状,.,2.,皮肤损害,.,3.,关节症状,.,4.,肝、脾肿大,.,5.,迁徙病灶,.,6.,原发病灶,.,18,败血症主题讲座,共同临床表现1.毒血症症状 . 18败血症主题讲座,1.,毒血症症状,1).,突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型,2).,全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状,3).,头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状,.,4). 心动过速和呼吸急促.,5).,重症患者可出现,ARDS,，,休克甚至中毒性脑病,6).,新生儿、年老体弱以及有基础病者,常无发热， 甚至低体温,19,败血症主题讲座,1.毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或,2.,皮肤损害,Skin lesions:,1).,出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。,2). 荨麻疹, 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生.,20,败血症主题讲座,2.皮肤损害 Skin lesions:1). 出血点最常,3.,关节症状,Joint involvement,主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。,21,败血症主题讲座,3.关节症状 Joint involvement主要表现,4.,肝、脾肿大,Hepatosplenomegaly,一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿时可较明显。,22,败血症主题讲座,4.肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly一般,5.,迁徙病灶,Metastasis:,1).,细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。,2). 以,金葡菌,及,厌氧菌败血症,常见,23,败血症主题讲座,5.迁徙病灶 Metastasis:1). 细菌性栓子随血流,6.,原发病灶,Primary infection,1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；,2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。,24,败血症主题讲座,6.原发病灶 Primary infection1).大多数,不同致病菌败血症特点：,1.,Gram positive(G,+,),2. Gram negative(G,),3.,厌,O,2,菌,4.,真菌,25,败血症主题讲座,不同致病菌败血症特点：1. Gram positive(G+,1.,Gram positive (,革兰阳性),1).危险因素:,静脉插管,导管,创伤,烧伤,静脉药瘾者及瓣膜性心脏病,2).,原发病灶,:,皮肤感染,中耳炎,骨关节感染,3). 发病年,龄,:,青壮年(,20,-,50,岁),.,4).,发热,:,急起高热，稽留或弛张热型,5).,皮损,:,常见,6).,迁徙病灶,:,常见,7).,休克,:,少见，晚期事件,.,26,败血症主题讲座,1. Gram positive (革兰阳性)1).危险因素,2.,Gram negative(,革兰阴性),1,)危险因素:,肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查,2)原发病灶:,胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染,3)发病年龄:,新生儿、年老体弱者,4)发热:,寒战多见，间歇热甚至体温不升,5)皮损:,少见,6)迁徙病灶:,少见,7)休克:,多见，早期事件,27,败血症主题讲座,2. Gram negative(革兰阴性)1)危险因素:肝,3.,厌,O,2,菌,Anaerobe,1),多为复数菌感染；,2)1040%患者出现高胆红素血症；,3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。,28,败血症主题讲座,3.厌O2菌 Anaerobe1)多为复数菌感染； 28败血,4.,真菌,Fungus,1). 近年来发生率增高；,2). 患者常有免疫受损；,3). 一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；,4). 部分患者尸检才确诊。,29,败血症主题讲座,4.真菌 Fungus1). 近年来发生率增高； 29败血,实验室检查,Laboratory Findings,1.,血常规,2.,病原学检查,3.其他检查,30,败血症主题讲座,实验室检查 Laboratory Findings1.血常规,1.血常规：,1).白细胞增多，一般在(10-30),10,9,/,L，,伴有核左移，中性粒,C,增高且含有中毒颗粒，,2). 嗜酸性粒细胞减少或消失，,3).,WBC,计数正常甚至下降可见于,G,败血症,但,N,仍增高。,31,败血症主题讲座,1.血常规： 1).白细胞增多，一般在(10-30)109,败血症主题讲座培训课件,3.,其他检查,1).,Limulus Lysate Test (LLT):,可检测,G,败血 症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；,2).出现脏器损害时，行相关检查；,3).有化脓性关节炎时行,X-Ray,检查；,4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。,33,败血症主题讲座,3.其他检查1). Limulus Lysate Test,诊断,DIAGNOSIS,1.,败血症?,:凡急性发热患者，,WBC,及,N,明显增高，而不局限于某一系统的急性感染时。,2.,高度怀疑败血症,：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。,34,败血症主题讲座,诊断 DIAGNOSIS1.败血症?:凡急性发热患者，WBC,诊断,DIAGNOSIS,3,.,临床诊断,: 在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。,4.,确诊,：有赖于血和/或骨髓培养阳性。,35,败血症主题讲座,诊断 DIAGNOSIS3.临床诊断: 在原有基础上出现皮疹,鉴别诊断,Differential Diagnosis,1. 成人,Stills,病,2. 伤寒,3.,粟粒性肺结核,4.,恶性组织细胞病,5.,风湿热,36,败血症主题讲座,鉴别诊断 Differential Diagnosis1.,预后,PROGNOSIS,1、总的病死率：3040%,2、随病原种类及基础疾病不同而异,37,败血症主题讲座,预后PROGNOSIS1、总的病死率：3040% 37败血,治疗,TREATMENT,1.,抗菌治疗,(,most important,),2.,治疗局部感染病灶及原发灶,3.对症和支持治疗,4.,其他,38,败血症主题讲座,治疗 TREATMENT1.抗菌治疗 (most impor,1.抗菌治疗,Antimicrobial therapy,1.原则,1).,尽快；,2).,联合；,3).,静脉；,4).,长程。,2. 具体,选用方案,1.,病原未明,：选用能覆盖,G,+,和,G,细菌抗生素,2.,金葡菌,：,a,PNC,敏感（少见）：选用,PNC b,PNC,耐药（常见）：选用苯唑,PNC c,MRSA,、,MRSE,：,万古霉素,39,败血症主题讲座,1.抗菌治疗 Antimicrobial therapy1.,具体,选用方案,3.,链球菌,：青霉素,G,仍为首选。,4.,肠球菌,：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。 备选方案,:,aPNC,或,Amp+,氨基糖苷类,b,万古霉素+氨基糖苷类,c,泰能,40,败血症主题讲座,具体选用方案3.链球菌：青霉素G仍为首选。40败血症主题讲座,具体,选用方案,5.,G,细菌,：耐药常见，常需联用，可采用 三代头孢加氨基糖苷类抗生素。,6.,厌氧菌,：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉 素及林可霉素。,7.,真菌,：二性霉素,B,及氟康唑。,41,败血症主题讲座,具体选用方案5. G细菌：耐药常见，常需联用，可采用,2.治疗局部感染病灶及原发灶,1).,化脓性病灶彻底切开引流；,2).去除留置的导管；,3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；,4).,有时需要手术治疗。,42,败血症主题讲座,2.治疗局部感染病灶及原发灶1).化脓性病灶彻底切开引流；,3.,对症和支持治疗,1).,对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。,2). 支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。,43,败血症主题讲座,3.对症和支持治疗1). 对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中,4.,其他,1).,肾上腺糖皮质激素:仍有争议。,2). 抗内毒素制剂,TNF-,单克隆抗体 粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子,有待进一步评价,44,败血症主题讲座,4.其他1). 肾上腺糖皮质激素:仍有争议。44败血症主题,预防,PREVENTION,1.减少有创检查及治疗；,2.定期置换静脉导管；,3.避免滥用抗生素；,4.,严格执行院内感染控制措施。,45,败血症主题讲座,预防 PREVENTION1.减少有创检查及治疗； 45,谢 谢 大 家,46,败血症主题讲座,谢 谢 大 家46败血症主题讲座,