医学宫颈细胞学检查TBS报告方式和标准专题课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈细胞学检查TBS报告方式和标准,宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率居全球女性恶性肿瘤第二位。每年约有,50,万宫颈癌新发病例，其中,80,的病例发生在发展中国家。我国每年仍有新发病例约,13,15,万例，占世界宫颈癌新发病例总数的,28,8,。近年来，有研究发现宫颈癌的年轻病例数有逐年增加的趋势，发病年龄呈年轻化趋势；而宫颈癌的早期发现和早期治疗是降低宫颈癌发病率和提高疗效的关键。,宫颈癌的预防研究方面取得了突破性进展,一、确立了高危型人乳头瘤病毒（,HPV,）感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或比值比高达,250,；,二、宫颈癌筛查的突破,目前新发展的薄层液基细胞学和检测,HPV DNA,的新技术，提高识别高度病变的敏感度,15,30,，大大降低了假阴性，可用于粗筛高风险人群，如果合理运用可查出,98,以上的早期病人,；,病理生理基础,子宫颈癌是一种感染性疾病，与,HPV,感染密切相关。,子宫颈癌的生成是一个缓慢的过程，一般的宫颈癌前病变发展成为宫颈癌需要,5-10,年的时间。,细胞病理学检查对,CIN,及原位癌及早期浸润癌的检出率,宫颈病变,细胞学,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,定期复查,锥切,（,CKC,）,或,全子宫切除,CIN I,CIN II,CIN III,物理治疗,(,冷冻 电凝 激光,),LEEP,(,),(,重度非典型增生 原位癌,),CIN,病变的肉眼表现,CIN,外观可以是正常的，仅细胞学或组织学异常。调查,CIN1,病例,190,例，其中宫颈光滑的占,9.8%,，轻度糜烂的占,25.2%,，中,重度糜烂的占,65%,；,CIN23,病例,292,例，其中宫颈光滑的占,6.5%,，轻度糜烂占,24.5%,，中,重度糜烂的占,69%,。,TCT,细胞学异常有宫颈描述的,344,例中，宫颈光滑和轻度糜烂的为,122,例，占,35.5%,。,158,例,HSIL,中，外观仅有轻度病变或无明显病变的占,33%,。调查情况表明，当肉眼观察到明显病变时，多已为浸润癌。,CIN,的外观,4.,巴氏涂片的主要目的,:,CIN1-3,原位癌,肉眼不能发现的浸润癌,结论,!,恶性肿瘤普查中唯一公认的有效手段,!,TBS,报告方式及标准,TBS,1988,年在美国马里兰州的,Bethesda,城，,50,多位美国细胞病理学家讨论并协调制订了新的报告方式及标准，此方式迅速得到了欧、日及我国细胞学家的认可，并迅速得到推广，这个报告方式被称为,TBS,系统（,The Bethesda System,）。,标本满意度评价,分类精细对号入座,LSIL,及,HSIL,概念,描述性诊断，将未确定因素降低,TBS,的特点,TBS,报告主要内容,标本评估,具体描述镜下所见,总体诊断,建议、备注、解释,总 体 诊 断（判读意见）,未见上皮内病变,/,恶性细胞（,NILM,）,其它：见宫内膜细胞,上皮细胞异常：,a.,鳞状上皮异常,b.,腺上皮异常,（三）上皮细胞异常,鳞状上皮细胞,腺上皮细胞,鳞状上皮细胞异常, 非典型鳞状细胞,(Atypical squamous cells,，,ASC) ,非典型鳞状细胞,意义不明,(Atypical squamous cells of undetermined significance,，,ASC-US) ,非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变,(Atypical squamous cells,，,cannot exclude HSIL,，,ASC-H),鳞状上皮内病变,(Squamous Intraepithelial Lesion,，,SIL),鳞状上皮内低度病变,(Low-grade squamous Intraepithelial Lesion,，,LSIL) ,鳞状上皮内高度病变,(High- grade squamousIntraepithelial Lesion,，,HSIL),鳞状细胞癌,(Squamous cell carcinoma,，,SCC),鳞状上皮内病变,LSIL,HSIL,低级别鳞状上皮内病变（,LSIL,）,诊断标准：,注：,1. LSIL=CIN,2. HPV,感染包括在,LSIL,范围内。,细胞单个散在或成片排列，胞界清。不正常改变一般限于中、表层鳞状细胞，有丰富的、成熟的胞浆和明确的胞界。核增大、至少是正常中层细胞核的,3,倍、大小和形状可以有不同，核浆比例升高,可有双核或多核。染色质增多、常是粗颗粒状、均匀分布，亦可表现得模糊不清或致密、不透明。核仁一般不存在，如果存在也不明显。核膜常有轻微不规模则，但也可以光滑。胞浆可以有特征性的改变,挖空或是厚的、角化的。对挖空细胞和桔黄色的角化细胞，核必须符合上述改变，有核周空腔而无核改变者不符合低度病变的诊断。,低级别上皮内病变（传统涂片）,HPV,感染后细胞改变,(,湿疣细胞学,),在,TBS,报告属于,LSIL,范围,形态特点：,核周空穴细胞（“挖空细胞”）,角化不良细胞,湿疣外底层细胞,LSIL,阴道镜下活检,HPV,检测,Leep,不常规用于,LSIL,高级别鳞状上皮内病变（,HSIL,）,包含内容：,1. CIN ,2.,原位鳞状细胞癌,3.,不除外早期浸润癌,HSIL,的形态学类型,大细胞型,角化型,小细胞型,梭型细胞型,(,化生型,),HSIL,Col+Bio,确认后做相应处理,Bio,后若仅为,CIN,I4-6,月复查,Bio,确认为,HSIL,则行宫颈锥切,几点看法,HSIL(CIN3,及原位癌,),与,SCC,在细胞病理学的表现差异无特异性,在没有肯定依据的情况下,出现以下改变应提示不除外浸润可能,(,除外公认的提示浸润的改变,):,多形性核改变,畸形角化核如蝌蚪状,纤维状核出现,出血较多且混杂在病变细胞团内,极度脏、杂、乱的背景,HSIL,与浸润癌,非典型鳞状上皮细胞,(ASC), ASC-US, ASC-H,ASC-US,主要包括,：,1,、,HPV,证据不足又不除外,2,、不典型化生,3,、不典型修复,4,、放疗反应,5,、角化不良细胞,6,、其他刺激后细胞改变,非典型鳞状细胞意义不明确（传统涂片）,ASC-US,4-6,月后复查，阴性者正常追随,HC2,检测，阴性者同上，阳性者行,Col,检查并活检,ASC-H,2001,版,TBS,报告新提出的概念,诊断标准：两,种类型,不典型不成熟化生型,常单个散在或呈小的细胞碎片,(6070%,；,白带,PH4.5,；,阴道清洁度下降,（,4,）放线菌感染,诊断标准：,锐角分枝状细丝样微生物，似破棉絮或驼毛样,白细胞黏附呈“硫磺颗粒”状,（,5,）细胞形态改变与疱疹病毒感染有关,诊断标准：,常为多核合胞体拥挤且镶嵌,毛玻璃样核,核内嗜曙红包涵体,其他非肿瘤性改变,反应性细胞改变：,炎症，放疗，理疗等,萎缩（伴或不伴炎症）,子宫切除后见腺上皮细胞,滤泡性宫颈炎,其他,，,(1),显著增加但核浆比例无增加畸形细胞可以出现,(2),增大的核可以显示退变,(,核苍白、皱缩或染色质结构不清、核内空泡,)(3),核大小可以不同，一些细胞群中既可有增大的又可有正常大小的核,(4),双核、多核常见，核染色可以轻度增加,(5),如果同时存在有修复，可以存在显著的单个或多个核仁,(6),可见空泡状或多彩的胞浆,与放疗有关的反应性改变,(1),细胞可以单个散在，也可以成团,细胞团常有,5-15,个细胞,(2),胞浆量不同,常常有大的胞浆空泡使核的位置改变而使细胞呈印戒状表现,(3),有时单个上皮细胞核增大、核浆比例高,(4),核退变常明显,核仁可以显著,(5),相似于砂粒体的钙化可以不同程度的存在,与,IUD,相关的反应性改变,子宫切除术后的腺细胞状况,标准,表现为良性的宫颈管型的腺细胞，与宫颈管取材的腺细胞没有区别。,可见杯状细胞或化生的粘液性细胞。,类似于子宫内膜细胞的圆形至立方形细胞。,NILM,（,TCT,阴性）,非高危人群,年复查,强烈要求者或高危人群,加测,HC2,阴性,年复查,阳性,相应治疗后一年复查,诊断标准：,（）见 宫内膜细胞，形态如常；,（）年龄岁；,（）出现时间在月经期后天,（二）其 它（见宫内膜细胞）,宫颈癌的病因,人乳头状瘤病毒,(HPV),人乳头状瘤病毒被证实是导致子宫颈癌的病因（哈拉尔德,-,豪森）,HPV,的型别有,100,多种，,WHO,确认的与子宫颈癌相关的高危型,HPV,有,14,种：,HPV 16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,66, 68,2008,年诺贝尔生理学或医学奖得主贡献：发现,HPV,和子宫颈癌的关系,宫颈鳞癌和腺癌的发病率,US data shown.SCC, squamous cell carcinoma; ADC, adenocarcinoma.,Smith HO, et al,. Gynecol Oncol.,2000;78:97-105.,鳞癌的发生有下降趋势，但腺癌呈增长趋势,Age-adjusted rates per 100,000 women in the US,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,1973-1977,1978-1982,1983-1987,1988-1992,1993-1996,鳞癌,HPV16,和,HPV18,在鳞癌和腺癌中的感染率,de Sanjose S,et al. Lancet Oncol,2010; 11:1048,1056.,SCC, squamous cell carcinoma; ADC, adenocarcinoma.,其它,hrHPV,型别,HPV18 (8%),HPV16 (50%),HPV18 (32%),其它,hrHPV,型别,0,20,40,60,80,100,SCC,ADC,Prevalence (%),82%,70%,HPV16 (62%),大多数腺癌和,HPV18,感染相关,小结,临床常见几种不恰当的处理,宫颈菜花样或溃疡样改变仍行细胞学检查,诊断性,LEEP,应用于,CIN,病理的,ASCUS,中,TBS,描述,(+),活检,(-),放弃追随,TBS,结果,(+),而未经阴道镜检即手术,已做宫颈细胞学检查后未间隔一月重复检查,宫颈的细胞学检测：,主要目的:,目前,是否存在CIN1-3；,原位癌；,肉眼不能发现的浸润癌,病理基础：子宫颈癌的生成是一个缓慢的过程，一般宫颈癌前病变发展成为宫颈癌需要5-10年的时间,细胞学在检测,CIN2,或更高级别病变时的敏感性偏低,1;,细胞学,LSIL,以上有较好的特异性,;,实验室间的结果差异大,1,细胞学检测对腺癌不敏感,2,频繁的筛查间隔（至少每,2-3,年）,3,宫颈hr,HPV,检测:,目的：,目前是否存在感染；,预测是否会发展为高级别,CIN,的,风险；,监控治疗及复发；,相比细胞学：,HPV,检测具有,更高的敏感性,更好的重复性,以,CIN2+,为金标准，细胞学,50-60%,，,HPV,检测,95%,以上,HPV,检测具有,更高的阴性预测值,可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益,宫颈癌筛查最佳筛查策略,-,识别可能进展为浸润性癌的宫颈癌前病变,（,最大化筛查的益处）,避免那些不会进展为宫颈癌的一过性,HPV,感染或其相关的良性病变检查和治疗,（,最小化筛查的潜在危害）,2012,新指南,-,方案,人群,ACS/ASCCP/ASCP,推荐筛查方法,USPSTF,推荐筛查方法,21,岁,不筛查,21,29,岁,每,3,年一次单独细胞学筛查,HPV,检测阳性的,ASC-US,或者细胞学检查结果大于,LSIL,进行阴道镜下活检,细胞学检查阴性或者,HPV,阴性的,ASC-US,三年内重复进行细胞学筛查,30,65,岁,每,5,年一次的,HPV,和细胞学联合筛查（,优先推荐,）,每,3,年一次的单独细胞学筛查（可接受的）,每,3,年巴氏涂片筛查,或每五年巴氏涂片联合,hrHPV,检测,解析,:,1.,既往美国癌症协会（,ACS,）推荐每,2,年液基细胞学,现在每,3,年一次的任何细胞学方法检测,;,2.2129,岁,hrHPV,感染率高，不推荐联合筛查,这是为了减少,ASCUS / LSIL,的结果，以及尽量避免年轻女性的阴道镜检查,例如,: 22,25,28,岁行宫颈细胞涂片筛查，,30,岁开始联合细胞学及,HPV,筛查,.,3.21-29,年龄组宫颈癌发生率很低,;,4.,数据明确显示,5,年一次联合筛查这种方法比每,3,年单独细胞学检测更安全,5,年时间较长,- Kaiser,数据显示筛查间隔,3,年 可获得更好的癌症预防 ，如果我们将间隔定为,5,年,女性往往,7,年后才来随访,美国,ATHENA,研究：细胞学,ASCUS,人群中，不同高危型别,HPV,感染发生,CIN2,病变的风险,CytologyASC-US,5.1,14 hrHPV,0.8,14 hrHPV+,14.0,12 hrHPV+,8.6,4.3,HPV16+,31.5,HPV18+,Absolute risk (%),0,10,20,30,40,ASCUS,人群中，,HPV16,阳性者发生,CIN2,病变的风险是其他高危型别,HPV,阳性的,3,倍,Stoler MH,et al. Am J Clin Pathol,2011; 135:468475.,HPV,检测在宫颈病变治疗中的应用,有研究对,75,例,CIN3,患者进行前瞻性研究，患者行锥切术后,27,周行子宫切除术。,75,例患者中，锥切后,HPV,持续感染者,52,例，其中,27,例检测到宫颈残余病变；,23,例,HPV,阴性者中，均未检测到残余病变。,在行锥切术后应用,HPV,检测预测残余宫颈上皮内病变的敏感性为,100%,；阴性预测值为,100%,。,在行锥切术前及子宫切除术时均应进行,HPV,检测以预测残余病变。,HPV,检测在宫颈病变治疗中的应用,宫颈病变治疗后的随访与管理,术前、术后的检测提示病灶是否清除干净,了解是否有复发可能,术后,6,、,12,个月复查，,HPV,检测结果仍为阳性，提示有残留或复发可能,中国癌症基金会推荐的联合筛查方案,高危,HPV,检测,+,液基细胞学检查,HPV,阴性,CytoASC-US,HPV,阳性,CytoASC-US,HPV,阴性,CytoASC-H,HPV,阳性,CytoASC-H,阴道镜检查,/,多点活检,+ECC,随访,（次,/3,年）,随访,（次,/,年）,相应治疗,(+),(),Thank You,