急诊临床和检验的无缝连接1-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,1,急诊临床与检验的无缝连接,北京协和医院 急诊科,郭树彬,2,急诊临床与检验的无缝连接北京协和医院 急诊科 2,思考,-急诊临床工作范围,紧急病情评估,紧急脏器系统功能复苏,紧急脏器系统功能支持,创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治,急性物理环境因素损伤性疾病,急性中毒疾病,兼顾,各医院特色,多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病,Emergency medicine is the medical specialty,with the principal mission of,evaluating,managing,treating and preventing,unexpected illness and injury.,3,思考-急诊临床工作范围紧急病情评估Emergency me,4,4,急诊医学专业特点,明确的专业领域和病人群体,有系统的专业基础知识、基础理论与专业技能,需要有别与专科的临床思维,诊疗方案与专科不同,不同医院管理结构模式差异大,5,急诊医学专业特点明确的专业领域和病人群体5,6,缺少临床资料！,反应时间不足！,病情不断变化！,综合情况复杂！,病人基础条件各异！,急诊临床与专科疾病不同！,急诊感染病情特点,6缺少临床资料！急诊临床与专科疾病不同！急诊感染病情特点,急诊临床关注的重点,不过度重视急诊病人的,诊断,;,注重引起病理生理学,紧急变化的原因,；,重点评价急诊病人的,急性病理生理学,变化；,从全身和系统角度考虑,脏器功能平衡,；,关注病人的,危险程度分层,；,强调指南、共识与个体化治疗方案的统一；,7,急诊临床关注的重点不过度重视急诊病人的诊断;7,急诊临床诊疗的,重中之重,快速识别致病诱因并去除诱因；,评价紧急病理生理学变化；,稳定、纠正病理生理学变化。,8,急诊临床诊疗的重中之重快速识别致病诱因并去除诱因；8,9,急诊医学临床思维,有病,什么脏器,什么病,严重度,危重期,生命威胁,处方,传统专科,急诊医学,先瞄准,后开火,Aiming,before,firing,先开火,后瞄准,Firing,before,aiming,9急诊医学临床思维有病传统专科急诊医学先瞄准先开火,10,急诊医学临床思维,传统专科,病人是否有器质性疾病,尤其是本专业系统范围内器质性疾病,强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间,治疗：强调针对病因,急诊专科,病人是否存在危及生命的紧急情况,临床病情判断：利用可能得到的,最简便、快捷、可靠,的方法,病史、症状、体征、快速检验、快速影象,判断：,加重因素-诱因,什么最最关键的问题（最致命的、最危险）、严重度,干预的必要性和最佳方法,10急诊医学临床思维传统专科,11,急诊紧急病情评估,紧急临床评估：病史、症状、体征评估；,器官功能及内环境状态评估：临床检验评估！,病理解剖结构评估：影像学（超声、X线、CT、MRI、造影）；,动态功能状态评估:生命体征检测、循环动力学监测、呼吸力学监测、脑功能监测等。,11急诊紧急病情评估紧急临床评估：病史、症状、体征评估；,急诊评估体系的建立,急诊分诊体系,急诊生命指标参数监护体系,急诊临床检验评估体系,影像学特殊检查评估,循环功能评估,呼吸功能评估,神经功能评估,消化功能评估,血液系统评估,12,急诊评估体系的建立急诊分诊体系12,以危重病人为中心急诊管理模式,传统门急诊模式：,以,医生为中心模式,挂号分诊就诊各项检查等待报告复诊,13,新型急诊模式,以危重病人为中心,以危重病人为中心急诊管理模式传统门急诊模式：以医生为中心模式,14,急危重症病情评估临床需求,最快的时间内！,最直接,获得生命支持的同时（在患者床旁）,获得与病情相关的临床资料,14急危重症病情评估临床需求最快的时间内！,15,急诊病人的时间,病情严重度,时 间,危急,Critical,急重,Emergent,急,Urgent,非急诊,Non-urgent,治 疗,病情评估,15急诊病人的时间病情严重度时 间危急,16,时间窗疾病,定义：,特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在特定时间内完成对该项疾病的诊断及治疗。如冠状动脉综合症、脑卒中、多发严重创伤等。,早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致死率和致残率。,16时间窗疾病定义：,17,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题,AMI融栓“时间窗”,严重感染与感染休克的救治存在黄金时间,Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大!,在ICU内开始干预 急诊开始干预,死亡率 71%42.3%,都是Collaborative Study，遵循EBM,“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝,17急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题,18,急性救治的时间性,创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，与第二个死亡高峰期重合。,强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。,“黄金时间”没抓住，常有严重后果,18急性救治的时间性创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时,19,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱,在临床医学所有手段中选择,最快捷、最有效、最简便,的诊断治疗措施,19急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱,20,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、评估病情：血液相关指标（血气、血糖等）、监护仪、循环监测、床旁超声等。,快速干预：人工气道建立、系统功能支持（MV、CRRT、IABP等）溶栓、血管内介入、低温。,观念：,所有可能的技术尽量小型化,BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。,均衡观念,20快速发展的急诊技术与观念快速检测、评估病情：血液相关指标,21,临床检验与临床诊疗之间的问题,重要疾病TAT（Turn Around Time）过长！,心肌及心功能标志物、出凝血项、血气.,主要受影响的科室：急诊、手术室、各类重症监护病房等,21临床检验与临床诊疗之间的问题重要疾病TAT（Turn A,22,缩短急诊临床,诊断指标不全的情况下凭经验进行诊治的危害：,可能延误急重症患者的病情；,可能造成医疗资源不必要的浪费，增加医疗成本；,增加急诊病人拥挤度；,诱发医患关系紧张。,22缩短急诊临床 诊断指标不全的情况下凭经验进行诊治的,23,急诊对检验的需求,急诊检验结果能够：,快速检验,结果可靠,操作简单,指导治疗,.,急诊检验内容：,基本数据,系统功能,特殊检查,客观评估,.,23急诊对检验的需求急诊检验结果能够：急诊检验内容：,POCT,概述,POCT,含义,?,Point-of-Care,testing-床边即时检验,Point of care in vitro diagnostic Testing,POCT,的细节,?,时间：随时,地点：在患者床旁,人物：医护人员,24,POCT 概述POCT含义?24,POCT,概述,1995 年,加利福尼亚,（美国临床化学协会）AACC,年会,推出的新颖的技术设备和崭新概念,1996 年,AACC 成立 POCT,分会,近期美国,80,的实验室工作将在距离患者只有几步远的仪器上完成,中央实验室处理和分析床边仪器不能检测的标本,我国未来,5-10 年内希望,POCT 应该达到检查的 70-80以上,中心实验室主要进行一些复杂的实验,25,POCT 概述1995 年,加利福尼亚,（美国临床化学协会,POCT 的背景,POCT,快速发展,既是临床的需要,也是检验医学发展的需要,科技进步推动的产物,POCT,的优势,检验更加简单,快捷,减少住院天数,降低医疗成本的需要,满足急诊医学,危重医学、手术室、临床监测的需求,26,POCT 的背景POCT 快速发展26,27,POCT现状,POCT在临床已经应用了很长时间，也从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域，其市场前景颇具潜力。,增长、普及速度,目前在美国每年大约以12%的速度递增；,2007年在美国销售额达300亿美元；,2004年在欧洲市场仪器和试剂的销售额为1.22亿欧元；,2007年销售额达到24.8亿欧元。,27POCT现状POCT在临床已经应用了很长时间，也从临床检,28,POCT的主要特点,POCT技术、设备可以集干化学法、免疫荧光技术、生物传感器技术、生物芯片技术、微激光、微校准等多种尖端技术于一体,POCT通常使用携带方便的小型仪器，其对周围环境的稳态要求不高，无需对样本进行特殊处理，少量全血常可满足要求；,对操作技术要求不高，临场护士、医师经简单培训后即可操作；,结果报告快速、即时化，真正的“立等可得”。,28POCT的主要特点POCT技术、设备可以集干化学法、免疫,急诊医学的需要,急诊快速评估病情的需要,早期识别危重病,早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率,“时间窗疾病”患者的福音,优化流程急诊管理的需要,减少患者急诊等候时间,明显降低急诊病人拥挤度,提高急诊医疗质量和服务质量,29,急诊医学的需要急诊快速评估病情的需要29,30,POCT与“时间窗疾病”,以ACS为例，根据美国心脏协会、欧洲心脏病协会和国家临床生化协会，心肌坏死标志物，如Myo、CK-MB、cTnI等的检查，从抽取患者血液到收到检测结果，时间应60分钟,最优的TAT则应在30分钟之内。,大部分属与不可能完成的任务。,检测时间平均可节省2045分钟；,时间就是心肌，时间就是心功能，,时间就是生命，时间就是生活质量,30POCT与“时间窗疾病”以ACS为例，根据美国心脏协会、,31,POCT在ICU的应用,重症监护病房的患者多数病情危重，病情尚不平稳，常伴有多器官功能障碍和电解质紊乱，需要时刻监护患者的生命体征和疾病进展。,危重病情评估；,治疗措施调整；,血药浓度监控；,患者的病情变化。,31POCT在ICU的应用重症监护病房的患者多数病情危重，,32,POCT为急诊科带来的变化,提高工作效率；,提升医疗质量；,降低医疗风险；,节省医疗资源。,32POCT为急诊科带来的变化提高工作效率；,33,POCT的未来期盼,统一完善的管理系统；,与现有系统有效连接；,统一的生产质量标准；,回归理性的竞争利润。,33POCT的未来期盼统一完善的管理系统；,34,34,