责任护士病情汇报PPT幻灯片课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,责任护士病情汇报,博州医院护理部,2014.6,1,内,容,概述培训的,目的及要求,病例具体汇报,（,重点,）,1.,培训目的,2.,汇报总体要求,3.,汇报内容及其分值,1.,汇报流程,2.,每一步骤的具体内容,3.,核心内容总结,2,一、培训的目的及要求,3,培训目的,1.,规范并统一,“,病情汇报,”,的模式及流程,2.,使临床护士能够全面掌握和运用汇报的方法和内容,3.,使患者获得全程、有效的整体护理服务,4.,使管理年检查能够顺利通过,5.,培训的最终目标,临床护理行为改变,4,汇报总体要求,1.,时间：,15-20,分钟,2.,人员：检查老师,1-2,人，责任护士,1,人,3.,环境：安静、光线充足,4.,场地：相对独立，避免打扰,5.,用物：医疗病历、护理记录、查体用物,6.,仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、自然、有礼；着装按护理部要求,5,汇报内容及其分值,病情掌握,50,分,护理措施到位,30,分,健康教育,10,分,出院指导,5,分,综合素质,5,分,总分,100,分,6,二、病例具体汇报,IMPORTANT MENT,7,开场,介绍,1,患者一般情况,2,入院,经过,3,现病史,4,入院后,2-3,天的生活情况,5,实验室及辅助检查,6,治疗及,用药,7,护理,诊断,8,专科护理,观察要点,9,护理,措施,10,并发症,及预防,11,健康,宣教,12,结束语,13,汇报 流程,8,各位老师好：,我是,_,病区的责班护士，职称是,_,，护士分层,-,。,我今天共负责,_,个房间护理工作，共有,_,个病人。其中特级护理,_,人，一级护理,_,人，二级护理,_,人，三级护理,_,人。,静点,_,人，陪住,_,人。,一、开场介绍,9,各位老师您好,我是,ICU,病房护士：,xxx,，职称是主管护士，,N3,级护士。,我科现有,人数,6,人，均为特级护理。,我今天分管负责的病人,共,3,人。,模版,10,其中我组特级护理病人是,_,床，姓名,_,，性别,_,，年龄,_,。入院诊断是,_,。,今天我向各位老师重点汇报的是我组,_,级护理病情较重的病人,_,号，患者,_,，男,/,女,_,岁，入院诊断是,_,。患者于,_,年,_,月,_,日收入院，今日为入院第,_,天。主管医生是,_,，责任护士是我。,二、所负责患者一般情况,11,模,版,我组特级护理的是,：,1,床，韩志明，男性，,82,岁，重症肺感染；,2,床，张会然，女性，,75,岁，肺感染、急性左心衰竭；和,3,床，黄伟，女性，,25,岁，有机磷中毒。,我现在向您重点汇报的是,：,床号：,1,床，,姓名：韩志明，男性，,82,岁，,入院：,2014,年,6,月,17,日入院，今日是入院后第,16,日,诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。,主管医生是,XXX,，责任护士是我。,12,患者发病时间,_,、症状、性质,_,、伴随症状,_,、缓解方式,_,、用药效果等。,_,来我院,/,急诊行（检查治疗情况）,_,，诊为,_,，为进一步诊治入院，患者（入院方式）,_,入病房。患者入院后遵医嘱给予,_,级护理，进,_,饮食，遵医嘱给予,_,吸氧，卧位,患者既往有,/,无,_,病,_,年，（治疗及转归情况）,_,。有,/,无,_,过敏史,_,年，症状,_,。有,/,无疾病有关的不良嗜好：吸烟史,_,年，每日吸烟,_,支,/,包。饮酒史,_,年，饮白酒,/,啤酒，每日,_,两,/,瓶。,三、入院经过,13,患者发病经过：,患者,2014,年,6,月,17,日因咳嗽、咳白痰、体温,37,摄氏度至,38,摄氏度，急呼,120,来我院诊断为：重症肺部感染，,型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一步治疗平车推入我科。,患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化验，等待进一步治疗。,患者既往脑梗塞,20,余年，脑出血,17-18,年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床,3,年；高血压,20,余年、口服氨氯地平,5mg/,日；糖尿病,20,余年，胰岛素每日,40,单位左右；无药物过敏史，无特殊不良嗜好。,模,版,14,主诉、症状、体征。（程度）,管路、皮肤,四、现病史,15,管路：,患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。,模,版,症状及体征：,患者主因发热,10,天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温,37,摄氏度至,38,摄氏度。,16,心理,：患者情绪,_,，有,/,无经济负担,_,，与家人、邻里关系,_,，对疾病治疗的态度,_,，能,/,否配合治疗（描述实际情况）,_,。,饮食,：患者近两日每日,_,餐，每日主食,_,两，为,_,饮食。有,/,无特殊偏好,_,，每日饮,_,水约,_ml,。,睡眠,：昨晚连续,/,间断睡眠约,_,小时，晨起不感,/,感疲乏（原因）,_,。,排泄,：大便每日,_,次，为,_,便（描述颜色性状），排便感,/,部感费力，排便时无,/,有,_,伴随症状；小便每日,_,次，量约,_ml,尿液,_(,描述颜色性状,),，其中夜尿,_,次，排尿时无,/,有尿频、尿急、尿痛。,活动,：目前患者活动方式约,_,，活动是,/,否受限，日常生活是,/,否需要协助。,_,。,五、入院后生活情况,17,心理,：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气,饮食,：患者入院后完全依靠肠外营养,睡眠,：,排泄,：患者大便失禁，每日,5,次，量约,100,，为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约,2500,左右，为淡黄色。,活动,：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。,模,版,18,阳性检查结果,阳性化验结果,六、实验室及,辅助检查,19,模,版,1.,目前患者阳性检查结果的有：,2.,目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：,血常规：,WBC15.12,109/L(410),RBC2.851012/L(4.05.5),HGB80g/L(120160),D,二聚体定量测定,3.35mg/L(0-0.55mg/L),肝系列：,TP47.4g/L(6483),ALB30.7g/L(3853),肾系列：,CL 113.3(96108mmol/L),CREA,肌酐,153(53-97umol/L),尿素氮,BUN16.38(2.98.2mmol/L),血气,PCO2 29.7mmHg(3545),PO2 67.5(80100mmHg),痰培养示：鲍曼,/,溶血不动杆菌,胸,CR,示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外,胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。,头,CT,示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部分为脑软化灶。,20,治疗：遵医嘱给予患者,_,治疗措施。如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿,用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、时间、给药途径、主要作用,七、治疗和用药,21,模,版,1.,患者目前静脉主要用药有,：,（,1,）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠,0.4g,ivgtt,1/,日，,0.9%NS100ml+,头孢哌酮舒巴坦钠,1.5g,ivgtt,，,3/,日；,（,2,）平喘：多索茶碱葡萄糖,0.3g,ivgtt,1/,日；,0.9%NS100ml+,甲强龙,40mg,ivgtt,1/,日,;,(3),补液、维持水电解质平衡,5%,葡萄糖,500ml+,葡萄糖酸钙,10ml+,氯化钾,10ml+,胰岛素,6u,ivgtt.1/,日,.,2.,患者目前肌注主要用药有,：,喘可治注射液,4ml im 2/,日，用于平喘、增强免疫力,22,要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出护士可以解决的护理诊断。,八、护理诊断,23,根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题：,1,、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关,2,、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关,3,、有误吸的危险：与放置胃管有关,4,、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。,模,版,24,根据患者目前存在的,_,个护理诊断，在临床护理工作中我需要对患者重点观察如下,_,个方面：,生命体征,：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率,/,心律、出入量,症状方面,：根据疾病特点体现专科特色。,皮肤及各种特殊留置管路,：,1,）皮肤完整性，有,/,无压红、破损。,2,）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无,/,有红肿、渗出；引流管是,/,否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定情况。,药物作用,：重点是药效和副作用的观察。,脏器功能监测,：体现专科特色。,异常化验的观察,：体现专科疾病特征,九、专科护理,观察要点,25,模,版,根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观察,5,个方面,：,1,、,生命体征,:,体温变化情况，心率,/,心律的变化最高可达,135,次,/,分，观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化。,2,、,症状,：观察痰液的色、量、性状。,3,、,皮肤及管路,：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置针敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高。,4,、,药物作用,：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。,多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心、呕吐,上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。,头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。,甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应，糖尿病加重，精神病病人病情加重并发感染。,5,、,异常化验,：监测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变，关注痰培养结果。,26,指责护针对患者的护理问题给予的护理措施。,十、护理措施,27,专科护理措施,1,、清理呼吸道无效 卧位、拍背,气道湿化,加强气道护理 气管插管护理,按需吸痰,观察痰液,模,版,根据患者目前的护理问题和护理观察要点我主要采取的护理措施为：,28,常规护理措施,2,、生活护理,床上擦浴,2,次,/,日,洗头,1,次,/,周,修剪手足指甲（按需）,口腔护理,2,次日,尿道口护理,2,次,/,日,3,、管路护理,气管插管、胃管、尿管、留置针等妥善固定,保持各种管路通畅,加强巡视,模,版,29,专科疾病常见并发症,并发症的预防及护理,十一、并发症及预防,30,模,版,根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：,一、医护合作问题潜在并发症：低血糖,预防性护理措施如下,：,1,、密切监测血糖变化情况，测血糖,6/,日,2,、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵。,3,、正确选择肠内营养液,4,、密切观察,低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖。,31,二、潜在并发症：压疮风险,1,、勤翻身,2h,2,、做到六洁四无（头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮及交叉感染）,三、潜在并发症：低蛋白水肿,1,、四肢低垂部位持续抬高,2,、根据医嘱补充白蛋白,四、潜在并发症：误吸,1,、注意鼻饲的位置，检查胃内残余物的量。,2,、气管插管固定好，气囊无漏气。,模,版,32,是自患者入院后为患者制定的完整的健康宣教计划。,包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项等方面的内容。,十二、健康教育,33,模,版,每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。,下面我向老师汇报健康教育方面的内容。,自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划，,包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项等方面的内容。,34,十三、,结,束语,我的病情汇报完毕，请老师指导。,谢谢老师！,35,护,理,程,序,1.,评估：资料收集,+,资料整体分析,2.,诊断：确定护理诊断,3.,计划,：排列护理诊断顺序