膝关节后外侧韧带结构损伤培训课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,膝关节后外侧韧带结构损伤,*,膝关节后外侧韧带结构损伤,膝关节后外侧韧带结构损伤,膝关节后外侧结构 的解剖和生物力学,膝关节后外侧韧带结构损伤,2,膝关节后外侧结构 的解剖和生物力学膝关节后外侧韧带,应用解剖,膝关节后外侧韧带结构损伤,3,应用解剖膝关节后外侧韧带结构损伤3,股二头肌腱,股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜性附着,直头止于腓骨茎突后外侧面的中部,前头止于腓骨茎突前外侧面,膝关节后外侧韧带结构损伤,4,股二头肌腱股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜,股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着,直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧,前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘，,Gerdy,氏结节后侧,股二头肌腱,膝关节后外侧韧带结构损伤,5,股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着股二,外侧副韧带,起自股骨外上髁的近、后侧,至于腓骨头中点前侧的凹陷内,防止膝关节内翻的首要结构,膝关节后外侧韧带结构损伤,6,外侧副韧带起自股骨外上髁的近、后侧膝关节后外侧韧带结构损伤6,弓状韧带？,豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？,Forget it!,膝关节后外侧韧带结构损伤,7,弓状韧带？豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？F,腘肌复合体,防止胫骨外旋的首要结构,(Stubli, 1990),腘肌股骨附着部,腘肌半月板肌腱束,腘腓韧带,腘肌外侧半月板腱膜束,腘腓韧带,豆腓韧带,腘肌,股二头肌腱,膝关节后外侧韧带结构损伤,8,腘肌复合体防止胫骨外旋的首要结构 (Stubli, 199,腘肌复合体,腘肌腱,附着于股骨外上髁前远侧,距外侧副韧带附着点约2,cm,（,平均18.5,cm , LaPrade, 2000 ）,在腘肌腱沟的前1/5,膝关节后外侧韧带结构损伤,9,腘肌复合体腘肌腱膝关节后外侧韧带结构损伤9,腘腓韧带,起自腘肌肌肉肌腱交界处,分前、后两束,防止胫骨外旋的静力性稳定结构,发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整,膝关节后外侧韧带结构损伤,10,腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处膝关节后外侧韧带结构损伤10,腘肌半月板束,腘肌半月板束,前下束,后上束,后下束,稳定外侧半月板,(Stubli, 1990;,Simonian, 1997),膝关节后外侧韧带结构损伤,11,腘肌半月板束腘肌半月板束膝关节后外侧韧带结构损伤11,外侧关节囊中1/3,防止膝关节内翻的辅助结构,半月板股骨韧带,半月板胫骨韧带,软组织损伤或者撕脱骨折(,Segond,损伤),膝关节后外侧韧带结构损伤,12,外侧关节囊中1/3防止膝关节内翻的辅助结构膝关节后外侧韧带结,豆腓韧带,起自小豆骨,(腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨),止于腓骨茎突尖部,(股二头肌短头附着点内侧),为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线,腘腓韧带,豆腓韧带,腘肌,股二头肌腱,膝关节后外侧韧带结构损伤,13,豆腓韧带起自小豆骨腘腓韧带豆腓韧带腘肌股二头肌腱膝关节后外侧,髂胫束,辅助防止关节内翻,表层,深层,骨关节囊层,(,前外束,),膝关节后外侧韧带结构损伤,14,髂胫束辅助防止关节内翻膝关节后外侧韧带结构损伤14,应用生物力学,膝关节后外侧韧带结构损伤,15,应用生物力学膝关节后外侧韧带结构损伤15,内翻不稳,外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构,腘肌腱和其他,PLC,结构是防止膝关节内翻的辅助结构,(Nielsen, 1984 Veltri, 1995),膝关节后外侧韧带结构损伤,16,内翻不稳外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构膝关节后外侧韧带,外旋,拨电话试验（,Dial Test）,切断后外侧角明显增加外旋,(Gollehon, 1987; Grood, 1988; Lipke, 1981; Nielsen,1984),屈膝30 平均增加,13,屈膝90 平均增加,5.3,同时切断,PLC,和,PCL,屈膝,90,外旋幅度增加更大,(Grood, 1988),膝关节后外侧韧带结构损伤,17,外旋 拨电话试验（Dial Test）切断后外侧角明显增,胫骨前移,单独切断,PLC,不增加胫骨前移,(Gollehon 1987;Grood, 1988),如果已经有,ACL,功能不全，切断,PLC,增加胫骨前移,(0-30),( Nielsen 1986; Wroble 1993),膝关节后外侧韧带结构损伤,18,胫骨前移单独切断 PLC 不增加胫骨前移(Gollehon,胫骨后坠,同时切断,PCL/PLC,较各自单独切断，胫骨后移增加均大,(Gollehon, 1987; Grood, 1988),各自单独切断时屈膝 030胫骨后移无差别,(Gollehon, 1987),膝关节后外侧韧带结构损伤,19,胫骨后坠同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均,拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱,3,个月后观察愈合情况,测试发现不能抵抗内翻应力,PLC,断裂后能否愈合,?,PLC,断裂后不能愈合,膝关节后外侧韧带结构损伤,20,拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱PLC断裂后能否愈,PLC,损伤对,ACL,重建的影响,III,度,PLC,损伤对,ACL,移植物的影响,(LaPrade, 1999),内翻或者屈膝,030,内翻、内旋时移植物承受应力明显增加,建议在重建,ACL,时，同时修补或者重建,PLC,以降低,ACL,重建失败的风险,膝关节后外侧韧带结构损伤,21,PLC 损伤对ACL 重建的影响III度PLC 损伤对ACL,PLC,防止胫骨外旋的作用对重建,ACL,的影响,PLC,损伤时胫骨外旋增加，,ACL,移植物承受应力明显增加,建议在,ACL,移植物固定之前，先重建或者修补,PLC，,以降低胫骨外旋带来的风险,膝关节后外侧韧带结构损伤,22,PLC 防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响PLC损伤时胫骨,PLC,损伤对,PCL,重建的影响,(LaPrade, 2002),施加内翻应力时,PCL,移植物承受的应力明显增加,30 (p 0.02),60 (p 0.02),90 (p 0.02) w/ All cut,膝关节后外侧韧带结构损伤,23,PLC 损伤对 PCL 重建的影响(LaPrade, 20,PLC,损伤对,PCL,重建的影响,(LaPrade, 2002),施加后向和外旋应力时,PCL,移植物承受的应力明显增加,30 (p 0.05),60 (p 0.01),90 (p 0.002) w/ All cut,膝关节后外侧韧带结构损伤,24,PLC 损伤对 PCL 重建的影响(LaPrade, 20,腘肌对胫骨后移的影响,(Harner, 1998),仿腘肌收缩能够减少屈膝,30,和,90 PCL,承受的应力,在,PCL,功能不全时能减小胫骨后移,膝关节后外侧韧带结构损伤,25,腘肌对胫骨后移的影响 (Harner, 1998)仿腘肌收,PLC,生物力学总结,FCL,阻止膝关节过度内翻,FCL,和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋,PLC,损伤后不会愈合,在交叉韧带重建之前必须认识到合并的,PLC,损伤对重建韧带的影响,膝关节后外侧韧带结构损伤,26,PLC生物力学总结FCL 阻止膝关节过度内翻膝关节后外侧韧带,膝关节后外侧角损伤的诊断,膝关节后外侧韧带结构损伤,27,膝关节后外侧角损伤的诊断膝关节后外侧韧带结构损伤27,诊断,掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学,是进行正确诊断的基础,膝关节后外侧韧带结构损伤,28,诊断掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学膝关节后外侧韧带结构损,病史,运动伤，车祸伤，工作时受伤,.,低能量损伤高能量损伤,急性损伤陈旧性损伤,单纯损伤合并损伤,运动伤一般为低能量损伤,车祸伤一般为高能量损伤,仪表板损伤常造成复合损伤,膝关节后外侧韧带结构损伤,29,病史运动伤，车祸伤，工作时受伤.运动伤一般为低能量损伤膝,病史,PLC,损伤是一种不常见的损伤,Veltri & Warren 1995,La Prade 1997,？,膝关节后外侧韧带结构损伤,30,病史PLC 损伤是一种不常见的损伤？膝关节后外侧韧带结构损伤,受伤机制,扭伤,非接触性过伸伤,接触性过伸伤,胫骨前方直接撞击伤,屈膝位内翻损伤,La Prade - Terry,膝关节后外侧韧带结构损伤,31,受伤机制扭伤膝关节后外侧韧带结构损伤31,临床表现,急性损伤,后外侧疼痛,皮下淤血,小腿和足部感觉肌力下降,（合并腓神经损伤时）,合并韧带损伤表现,膝关节后外侧韧带结构损伤,32,临床表现急性损伤后外侧疼痛膝关节后外侧韧带结构损伤32,疼痛（,内侧关节线、后外侧、外侧关节线）,过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）,腓神经症状,膝关节内甩,临床表现,陈旧性损伤,膝关节后外侧韧带结构损伤,33,疼痛（内侧关节线、后外侧、外侧关节线）临床表现陈旧性损伤膝,单独损伤,屈膝30,膝内翻增加,屈膝30,胫骨后坠增加,屈膝90,后坠正常,胫骨外旋增加,合并,PCL,损伤,屈膝30,膝内翻增加,屈膝30,胫骨后坠增加,10mm,以上,屈膝90,胫骨后坠增加,10mm,以上,胫骨外旋增加10,以上,后外侧抽屉试验阳性,膝关节后外侧韧带结构损伤,34,单独损伤屈膝30 膝内翻增加合并PCL损伤屈膝30 膝内,分类,（2002，,Fanelli GC）,A,型,屈膝30 外旋增加,无内翻不稳,腘腓韧带和腘肌腱损伤,B,型,屈膝30 外旋增加,12度内翻不稳,硬性终止点,腘腓韧带和腘肌腱断裂,外侧副韧带部分损伤,C,型,屈膝30 外旋增加,3度以上内翻不稳,腘腓韧带和腘肌腱断裂,外侧副韧带断裂,外侧关节囊撕裂,可能合并交叉韧带损伤,膝关节后外侧韧带结构损伤,35,分类（2002，Fanelli GC）A型屈膝30 外旋增,特殊体检,外旋反屈试验,如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋,膝关节后外侧韧带结构损伤,36,特殊体检外旋反屈试验膝关节后外侧韧带结构损伤36,特殊体检,反向轴移试验,膝关节后外侧韧带结构损伤,37,特殊体检反向轴移试验膝关节后外侧韧带结构损伤37,特殊体检,步态分析,内甩,内甩,+,反屈,膝关节后外侧韧带结构损伤,38,特殊体检步态分析膝关节后外侧韧带结构损伤38,手术治疗,膝关节后外侧韧带结构损伤,39,手术治疗膝关节后外侧韧带结构损伤39,手术原则,查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤,恢复力线,纠正异常活动,尽可能一期修复所有损伤结构,在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱，以加强一期修复，或者作为重建基础,若上胫腓关节完整，组织柱从股骨走向腓骨头，若不完整，则走向胫骨,膝关节后外侧韧带结构损伤,40,手术原则查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤膝关节后外侧韧,手术显露,外侧,L,形切口,膝关节后外侧韧带结构损伤,41,手术显露外侧L形切口膝关节后外侧韧带结构损伤41,急性损伤治疗,股骨附着部撕脱,腘肌腱,埋入技术,外侧副韧带,埋入技术,腓肠肌外侧头腱,直接修补,(,带线锚钉,),膝关节后外侧韧带结构损伤,42,急性损伤治疗股骨附着部撕脱膝关节后外侧韧带结构损伤42,急性损伤治疗,从,腓骨头腓骨茎突,撕脱,腘腓韧带,股二头肌腱,外侧副韧带,一期修补,（带线锚钉固定）,膝关节后外侧韧带结构损伤,43,急性损伤治疗从膝关节后外侧韧带结构损伤43,腓骨头腓骨茎突,撕脱骨折,钢丝固定,急性损伤治疗,膝关节后外侧韧带结构损伤,44,腓骨头腓骨茎突急性损伤治疗膝关节后外侧韧带结构损伤44,急性损伤治疗,胫骨平台外侧缘撕脱骨折,(Segond,骨折,),外侧关节囊连接部,股二头肌短头前束连接部,直接修复,膝关节后外侧韧带结构损伤,45,急性损伤治疗胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond 骨折)膝关,急性损伤治疗,实质部撕裂,半月板后角冠状韧带,直接修补,腘肌半月板束,如果外侧半月板不稳，直接修补,膝关节后外侧韧带结构损伤,46,急性损伤治疗实质部撕裂膝关节后外侧韧带结构损伤46,急性损伤治疗,外侧副韧带或腘肌腱,实质部断裂,加强手术,(,股二头肌腱,髂胫束,腘绳肌,),一期解剖重建,膝关节后外侧韧带结构损伤,47,急性损伤治疗外侧副韧带或腘肌腱膝关节后外侧韧带结构损伤47,急性损伤治疗,急性,III,度,PLC,损伤,外伤后2周进行修复/重建,在疤痕组织形成之前进行解剖学修复,急性修复效果优于晚期重建,(Baker; DeLee; Hughston; etc),膝关节后外侧韧带结构损伤,48,急性损伤治疗急性 III 度 PLC 损伤膝关节后外侧韧带结,术后进行关节镜检查,准确了解：,腘肌腱,腘肌半月板束,冠状韧带,外侧关节囊中1/3,急性损伤治疗,膝关节后外侧韧带结构损伤,49,术后进行关节镜检查急性损伤治疗膝关节后外侧韧带结构损伤49,外侧副韧带腘肌腱,/,腘腓韧带“解剖重建”,Minnesota,大学和,Oslo,大学联合研究项目,膝关节后外侧韧带结构损伤,50,外侧副韧带腘肌腱/ 腘腓韧带“解剖重建”Minnesot,急性损伤修复重建后的康复,6,周非负重活动,活动度训练,完全伸膝,术后6周时屈曲达到 120,膝关节后外侧韧带结构损伤,51,急性损伤修复重建后的康复6 周非负重活动膝关节后外侧韧带结构,急性损伤修复重建后的康复,股四头肌训练,/,直腿抬高只能在支具控制下进行,结合其它韧带损伤制定详细康复计划,膝关节后外侧韧带结构损伤,52,急性损伤修复重建后的康复股四头肌训练 / 直腿抬高只能在支具,总结,急性,PLC,损伤治疗,关注外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性,在外伤后2周内进行修复,对实质部损伤考虑重建,膝关节后外侧韧带结构损伤,53,总结 急性 PLC 损伤治疗膝关节后外侧韧带结构损伤53,陈旧性,III,度,PLC,损伤,首先测定力线，判断是否有膝关节内翻,站立位下肢,X,线片,有内翻异常则必须进行力线校正，否则重建组织将受到过度牵伸,膝关节后外侧韧带结构损伤,54,陈旧性III 度PLC 损伤首先测定力线，判断是否有膝关节内,截骨愈合后,截骨后6个月重新进行评估,如果仍有不稳定，考虑二期,PLC,重建,膝关节后外侧韧带结构损伤,55,截骨愈合后截骨后6个月重新进行评估膝关节后外侧韧带结构损伤5,截骨目的,把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室,膝关节后外侧韧带结构损伤,56,截骨目的把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室膝关节后外侧韧带结,截骨方法,外侧合拢式楔形截骨,膝关节后外侧韧带结构损伤,57,截骨方法外侧合拢式楔形截骨膝关节后外侧韧带结构损伤57,截骨方法,内侧张开式楔形截骨,膝关节后外侧韧带结构损伤,58,截骨方法内侧张开式楔形截骨膝关节后外侧韧带结构损伤58,截骨方法,Zhao,氏截骨,膝关节后外侧韧带结构损伤,59,截骨方法Zhao氏截骨膝关节后外侧韧带结构损伤59,膝关节后外侧韧带结构损伤培训课件,膝关节后外侧功能重建,股骨附着点移位,膝关节后外侧韧带结构损伤,61,膝关节后外侧功能重建股骨附着点移位膝关节后外侧韧带结构损伤6,胫骨近端截骨髂胫束止点远侧移位,膝关节后外侧韧带结构损伤,62,胫骨近端截骨髂胫束止点远侧移位膝关节后外侧韧带结构损伤,膝关节后外侧角结构陈旧性松弛,腓骨头截骨远侧移位,膝关节后外侧韧带结构损伤,63,膝关节后外侧角结构陈旧性松弛腓骨头截骨远侧移位膝关节后外侧韧,膝关节后外侧功能重建,股二头肌腱悬吊技术,(,非解剖性,),ACL/PCL,重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能,股二头肌屈膝功能丧失,膝关节后外侧韧带结构损伤,64,膝关节后外侧功能重建股二头肌腱悬吊技术 (非解剖性)膝关节后,膝关节后外侧功能重建,异体韧带重建,后外侧关节囊叠加缝合,膝关节后外侧韧带结构损伤,65,膝关节后外侧功能重建异体韧带重建膝关节后外侧韧带结构损伤65,骨髌韧带骨重建外侧副韧带,膝关节后外侧韧带结构损伤,66,骨髌韧带骨重建外侧副韧带膝关节后外侧韧带结构损伤66,膝关节后外侧功能重建,自体半腱肌肌腱加强,膝关节后外侧韧带结构损伤,67,膝关节后外侧功能重建自体半腱肌肌腱加强膝关节后外侧韧带结构损,半腱肌重建外侧副韧带,膝关节后外侧韧带结构损伤,68,半腱肌重建外侧副韧带膝关节后外侧韧带结构损伤68,半腱肌外侧结构8,字重建,膝关节后外侧韧带结构损伤,69,半腱肌外侧结构8字重建膝关节后外侧韧带结构损伤69,远侧带蒂股二头肌肌腱重建腘腓韧带,膝关节后外侧韧带结构损伤,70,远侧带蒂股二头肌肌腱重建腘腓韧带膝关节后外侧韧带结构损伤,膝关节后外侧结构重建,采用腘绳肌肌腱重建,膝关节后外侧韧带结构损伤,71,膝关节后外侧结构重建采用腘绳肌肌腱重建膝关节后外侧韧带结构损,膝关节后外侧结构重建,解剖学重建？,膝关节后外侧韧带结构损伤,72,膝关节后外侧结构重建解剖学重建？膝关节后外侧韧带结构损伤72,膝关节后外侧结构重建,解剖学重建？,膝关节后外侧韧带结构损伤,73,膝关节后外侧结构重建解剖学重建？膝关节后外侧韧带结构损伤73,外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建,ZHAO,ZHAO,膝关节后外侧韧带结构损伤,74,外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建ZHAOZHAO膝关节后,谢谢！,膝关节后外侧韧带结构损伤,75,谢谢！膝关节后外侧韧带结构损伤75,