多器官功能障碍综合征2015

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多器官功能障碍综合征（MODS）,20150320,1 概述,SIRS指机体对临床损伤的全体炎症性反应，具备下列标准中的2项即可诊断：体温38,或,20bpm或PaCO,2,90bpm；末梢WBC12*10,9,或,10%,MODS指由SIRS失控导致多个脏器功能损伤/衰竭的临床综合征，特点是急剧起病、病情凶险、进展迅猛，病死率30%90%,2001SCCM、ACCP、ECCM脓毒症会议，增加一些症状和体征便于脓毒症的识别：,一般情况：神志改变、显著的水肿或液体正平衡，或高血糖,感染方面：CRP或PCT升高,血流动力学（SmvO,2,70%，CI3.5L/（min.m,2,）,器官功能异常：凝血障碍；高胆红素血症；,组织器官灌注：毛细血管再灌注减少,2 MODS的发病机制及病理生理变化,1 CVS及微循环,心肌抑制；血管舒张；微血管舒缩功能异常、微血管通透性增强、微血管流态紊乱,2 呼吸系统,急性肺损伤（40%）；呼吸机相关性肺炎，高浓度吸氧可损伤肺泡膜，加重ALI；呼吸机气压伤可破坏肺泡和毛细血管，且剪切力也可以破坏肺组织,3 胃肠道系统,胃肠运动功能受到抑制、黏膜屏障损伤和肠道菌群紊乱及移位,4 肝胆系统,肝脏的3种细胞成分，kuffper细胞、肝细胞、内皮细胞均参与MODS,脓毒症时通过调节糖异生，AA和蛋白合成来调整代谢，肝血窦内激活的中性粒细胞分泌的炎症介质对肝细胞的损伤是继发性肝细胞功能障碍的重要原因,2 MODS的发病机制和病理生理变化,5 血液和骨髓,凝血功能紊乱尤其是DIC，既是靶器官，又是其他脏器损伤的病理基础；凝血系统瀑布样激活是造成组织器官损伤的原因这一，是MODS形成的重要环节,6 肾脏,在局部释放引起肾血管收缩的物质包括：内皮素、血栓素A,2,、白三烯等；在低灌注的条件下肾对某些药物的毒性会更加敏感,7 神经系统,谵妄是其中一种最常见形式的脑病，在约80%的机械通气患者中可出现,自主神经系统和周围神经系统也会出现相应的功能障碍,3 MODS的临床表现、诊断和治疗,1 诊断,确定感染类型和评估器官功能障碍包括完整的病史和检查，实验室检查包括微生物检测和影像学检查,70%的脓毒症患者血培养是阴性的。培养物应同时进行细菌革兰染色，在腹腔感染、创伤和脓肿还应进行厌氧菌培养,在实验室标记物方面，CRP在感染时可急剧升高，并于感染时相平行；PCT水平对于脓毒症的预测价值高于IL-6或CRP,2 治疗要点,优先建立气道、呼吸和循环，同时监测组织灌注和对治疗的反应。一旦病情稳定，积极寻找并控制感染灶，并应用抗生素和器官功能支持治疗。其中最重要的就是纠正器官低灌注状态，所以液体复苏就尤其重要。,3 MODS的临床表现、诊断和治疗,2 治疗要点,液体复苏和液体选择滴定式输液并监测HR、BP、UO，务求CI提升25%40%，对之前有CAD或对液体复苏反应不好者，应考虑进行有创血流动力学监测；多数患者使用晶体液进行液体复苏，为提高胶体渗透压也常用25%白蛋白,心肺支持应用血管活性药物时应进行持续BP监测，NE是充分液体复苏后仍存在低血压时的首选药物；对CI降低，MAP降低，SmvO,2,降低，UO降低的患者，应用多巴酚丁胺等正性肌力药物是有益的，前提是补足液体,氧疗和机械通气近90%的MODS患者需接受510d机械通气，调节呼吸参数维持SaO,2,在88%以上；保护性肺通气策略：小潮气量、限制气道平台压、应用最佳水平PEEP，叹息，间断应用高水平PEEP，控制性肺膨胀，俯卧位通气,EDGT及其重要性：循环支持的最终目的是提高对组织的氧输送，纠正缺氧状态,3 MODS的临床表现、诊断和治疗,3 感染控制,原发病灶的控制脓肿引流、清除坏死组织、清除空腔脏器的异物；接受覆盖可能细菌谱的抗感染药物治疗，同时及时进行细菌培养，包括对CVC进行培养以获得相关药物敏感信息,4 抗凝治疗,早期的抗凝治疗对缓解SIRS及阻止MODS的发生发展会起到重要作用，可选用LMWH（4080）mg/d,5 激素替代治疗,MODS常有肾上腺功能的相对不足；持续小剂量皮质激素对脓毒症是有益的，如氢化可的松首剂100mg，然后200mg/d持续泵入，总量,300mg/d*（57）d,3 MODS的临床表现、诊断和治疗,6 营养支持,ICU标准治疗的一部分,MODS机体能量消耗明显增加,EN的支持途径：短期者鼻空肠喂养，长期者进行空肠造口；,EN营养支持物选脂肪比例较低的预消化短肽制剂，具有免疫调节的EN配方（精氨酸、核苷酸、鱼油），谷氨酰胺和新的静脉脂肪乳混合剂,7 血糖控制,RI强化治疗方案：以BG6.1mmol为界，BG6.1给予（12）U/hRI，若BG12.2给予4U/hRI，同时应警惕低血糖及其他并发症,3 MODS的临床表现、诊断及治疗,8 持续肾替代治疗（CRRT）,CRRT除用于有急性肾衰的MODS患者清除代谢废物，亦可用于MODS患者的其他情况，如心功能不全或ARDS时液体负荷过重，为除去体内过多水分或提供更精确的液体和电解质控制，亦可应用,CRRT改善严重脓毒症和ARDS预后，可能与清除EVLW有关，同时也可保持血液酸碱环境的稳定,9 应激性溃疡,脓毒症患者出现胃肠道出血的风险因素：机械通气时间、凝血功能异常、头颅外伤、实质脏器移植术后、烧伤、严重脓毒症、消化道溃疡病史,应用PPI等抑酸剂的机械通气患者，胃肠道出血风险降低了，但VAP发病率却上升了,3 MODS的临床表现、诊断和治疗,10 体温控制,对体温高于40,的患者，应使用各种方法降低核心体温，包括使用降温毯，温水擦浴等,降温可能导致寒战，对预防寒战，患者可以使用哌替啶；对于高热的已充分镇静的接受机械通气的病人，也可使用肌松剂控制寒战,11 中西医结合治疗,应用计算机多元判别分析筛出各辨证施治要点,实热：蒲公英、败酱草、虎杖、半枝莲、生大黄,血瘀：补阳还五汤加减,脏腑不通（麻痹性肠梗阻）：厚朴三物汤或承气汤化裁，佐以益气养血方,厥脱（感染性休克）：活血化瘀和/或加用参汤,4 MODS病情严重程度和预后评分系统,1 结果预测模型,最常用的是APACHE、MPM、SAPS,床旁预测3点注意事项用于个体患者可能不准确；因为比较的原因，这些模型必须作为入住ICU24h来使用,时间偏倚等不足,2 脏器功能严重程度评分系统,目前比较公认的有SOFA评分（评估治疗反应、预测患者在ICU的最后结局）、Marshall的MODS诊断标准,