肝性脑病的护理查房2 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝性脑病患者的护理查房,1.,病史汇报,2.,相关知识,3.,护理计划,4.,健康教育,一般资料,床号：,12,床,姓名：李阿兵,性别：男,年龄：,69,岁,入院时间：,2016,年,8,月,31,号,主诉：结肠,MT,术后,7,年，肝转移多程治疗术后,6,年余。反复意识模糊,9,个月余，再发,2,天。,入院体检,T,36.2,P,102,次,/,分,R,18,次,/,分,BP,122/82mmHg,神志不清 呈,昏睡状态,，对刺激有反应，,呼之不应答,，面色晦暗未闻及及肝臭，查体不合作。全身皮肤轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，无全身浅表淋巴结肿大,。,入院体检,巩膜轻度黄染,，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，颈软，气管位置居中，胸廓外形正常，无胸壁静脉曲张叩诊呈清音，呼吸音为清音，未闻及干湿啰音，心界叩诊无扩大，节律齐，无杂音，,腹部膨隆,，腹围,100CM,。双侧肋缘下及下腹部下中可见陈旧性手术疤痕，无腹壁静脉曲张，,全腹轻压痛,，无腹部反跳痛，肝剑突下及右肋下未触及，脾左肋下未触及，,Murphy,征阴性，,腹部移动性浊音阳性,。双下肢无浮肿，因查体不配合，四肢肌力无法检查，神经系统生理反射正常，病理征未引出，,扑翼样震颤阳性,，,踝阵挛弱阳性,。,初步诊断,1.,肝性脑病,2.,结肠肝转移术后广泛转移（肝、腹膜、右髂）,3.,自发性腹膜炎,4.,不稳定性心绞痛,5.,肝炎后肝硬化失代偿期伴腹水、低蛋白血症、脾肿大,6.,门静脉高压,7.,血小板减少症,8.,慢性胃炎,9.,中度贫血,诊疗计划,1.,按内科护理常规，一级护理，病危通知，暂禁食，卧床休息，注意观察神志变化。,2.,完善入院常规及相关检查,.,（血常规、生化全套、凝血象、心电图等）,3.,遵嘱给予,“,门冬氨酸鸟氨酸、乳果糖,”,降血氨、促进清醒，,“,纳洛酮,”,促清醒，,“,谷胱甘肽,”,保肝，,“,奥美拉唑,”,护胃，,“,头孢曲松钠,”,抗感染，,“,肝安,”,补充支链氨基酸，调节肠道菌群、利尿及对症等治疗。,4.,告知患者及家属患者原病情，他们表示知情并积极配合治疗。,相关知识,肝性脑病的概念：,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,（,一）病因及诱因：,1.,各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常见。,2.,重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。,诱因：,上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,病因及发病机制,（二）发病机制：,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门,-,腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。,病因及发病机制,1.,氨中毒学说：,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。,2.,假神经递质,3.-,氨基丁酸苯二氮卓复合体学说,4.,色氨酸,5.,锰的毒性,病因及发病机制,氨中毒学说主要论点：,血氨，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍,氨对脑的毒性作用,(1),干扰脑细胞能量代谢,(2),使脑内神经递质发生改变,(3),抑制神经细胞膜,肝病时血氨升高的原因：,氨的生成过多,和,代谢清除减少,。,病因及发病机制,正常血氨的来源和清除,鸟氨酸,循环,尿素,氨基酸,分解,NH,3,尿素,来源：,（,1,）肠道产,NH3,（,2,）肾脏产,NH3,（,3,）肌肉产,NH3,血,NH,3,腺苷酸,25%,肾小管,上皮细胞,75%,尿素,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,NH,3,的清除,ATP,NH,3,NH,3,尿素,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,4,（,1,）鸟氨酸循环障碍,肝内酶系统受损,肝功能,肝内底物不足,ATP,鸟氨酸循环,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的清除,（,2,）门体侧支循环形成,（,1,）鸟氨酸循环障碍,蛋白质,NH,3,NH,3,尿素,脑,正常人,氨的清除,门,-,体分流,蛋白质,NH,3,脑,NH,3,尿素,血氨,NH,3,1.,血氨增高的原因：,NH,3,的产生,（,1,）肠道产,NH,3,肝硬化,门静脉回流受阻,肠粘膜淤血、水肿,蛋白质潴留,肠道细菌繁殖,产,NH,3,血液蛋白被肠道细菌分解,肝硬化晚期,合并肾功能障碍,氮质血症,尿素弥散入肠腔,上消化道出血,Cl,-,CO,2,HCO,3,H,管周,Cap,肾小管管腔,H,2,CO,3,H,2,O,H,质子泵,NH,4,+,CA,远端小管上皮细胞,NH,3,NH,3,NH,3,的产生,1.,血氨增高的原因：,（,2,）肾脏产,NH,3,（,1,）肠道产,NH,3,通气过度导致呼碱,碳酸酐酶抑制剂,排,K,+,类利尿剂,NH,3,NH,3,的产生,1.,血氨增高的原因：,（,1,）肠道产,NH,3,（,3,）肌肉产,NH,3,（,2,）肾脏产,NH,3,肌肉震颤、抽搐,腺苷酸分解,产,NH,3,OH,-,H,+,NH,4,+,NH,3,（,4,）肠道,pH,的影响,（易吸收）,（不吸收）,尿素,AA,NH,3,NH,3,NH,3,尿素,NH,3,肾,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,鸟氨酸循环,继发性的脑水肿。,病 理,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：,一期（前驱期）：,轻度性格改变和行为异常，应答尚准确，但吐词不清楚且较缓慢。可有,扑翼样震颤，脑电图多数正常,。历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。,临床表现,二期（昏迷前期）：,以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。,病人有明显神经系统阳性体征，如腱反射亢进、肌张力增高等。此期,扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常,。病人可出现不随意运动及运动失调。,临床表现,三期（昏睡期）：,以,昏睡,和,精神错乱,为主，病人大部分时间呈昏睡状态，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重。,扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形,。,临床表现,临床表现,四期（昏迷期）,：神志完全丧失，不能唤醒,。浅昏迷对疼痛等强刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，,扑翼样震颤无法引出,；深昏迷时，各种腱反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛阳性。,脑电图明显异常,。,扑翼样震颤也称肝震颤,。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,（一）消除病因，避免诱发和加重肝性脑病。,（二）减少肠内毒物的生成和吸收：,1.,饮食：减少或暂时停止蛋白质饮食。,2.,灌肠或导泻：清除肠内积食、,积血或其他含氮物。,3.,抑制肠道细菌生长：口服,新霉素或甲硝唑。,处理要点,禁用肥皂水,灌肠,（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：,1.,降氨药物,2.,纠正氨基酸代谢紊乱药物,3.GABA,BZ,复合体拮抗药,4.,减少门体分流,5.,人工肝,处理要点,（,四）对症治疗：,1.,纠正水、电解质和酸碱失衡：入液总量不超过,2500ml,d,为宜，肝硬化腹水以尿量加,1000ml,为标准控制入液量。,2.,保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。,3.,保持呼吸道通畅：深昏迷者，应做气管切开排痰给氧。,4.,防治脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,处理要点,常见护理诊断及医护合作性问题,常见护理诊断及医护合作性问题,感知改变,与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关,照顾者角色困难,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关,缺乏预防肝性脑病的有关知识,知识缺乏,营养失调：低于机体需要量,与肝功能减退、消化吸收障碍、以及控制蛋白质摄入有关,护 理 措 施,护理措施,（一）一般护理：,1.,减少饮食中蛋白质的供给量,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天,20g,，然后每,3,5,天增加,10g,，逐渐增加至每天,40,60g,，以植物蛋白为主,热量,每日,5000,6700kJ,，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注,25%,葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素,B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,护理措施,2.,加强临床护理，提供情感支持：,绝对卧床休息，专人护理，训练,病人的定向力，利用电视、收音机、报纸、探视者等提供环境刺激；,对烦躁病人要加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤；,安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的异常行为。,护理措施,（二）病情观察：,肝性脑病的早期征象；,观察病人思维及认知的改变；,生命体征及瞳孔变化；,肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖；,原发肝病的症状、体征。,护理措施,（三）去除和避免诱发因素：,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静药等；,避免快速利尿和大量放腹水，及时处理严重的呕吐和腹泻；,防治感染；,防止大量输液；,保持大便通畅，防止便秘，可采用,灌肠、导泻，减少毒物的吸收；,积极预防和控制上消化道出血；,禁食或限食者，避免发生低血糖。,禁用碱性溶液灌肠,护理措施,（,四）昏迷病人的护理：,病人取仰卧位，头偏向一侧；,保持呼吸道通畅，保证氧气的供给；,做好口腔、眼部的护理 用生理盐水纱布覆盖眼部；,保持床单位干燥、平整，定时协助病人翻身，按摩受压部位，防止褥疮；,留置导尿管；,给病人做肢体的被动运动，防止血栓和肌肉萎缩。,护理措施,（,五）用药护理：,L-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸：,检查肾功能，静脉注射时控制速度。,谷氨酸钾或谷氨酸钠：,血,pH,值偏高者不宜使用。,应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,精氨酸：,不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。,护理措施,新霉素：,长期服用可出现听力或肾功能损害。,乳果糖：,服用时从小剂量开始，保持每日排便,2,3,次，粪便,pH,值,5,6,为宜。,葡萄糖：,警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,护理措施,（六）心理护理：,家庭成员负担重；,照顾角色紧张；,了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难；,与照顾者共同制定照顾计划；,对清醒的病人提供情感支持。,护理措施,（七）健康指导：,1.,疾病预防知识的指导：介绍疾病有关知识，避免肝性脑病的诱发因素。,2.,用药指导：指导病人按医嘱服药，了解药物的主要副作用，定期随访。,3.,家庭指导：教会家属识别肝性脑病的先兆症状，及早发现，及时治疗；家属要给予病人精神支撑和生活照顾；协助病人提高自我保健，帮助病人树立战胜疾病的信心。,小结,1.,肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。,2.,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,3.,肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。,4.,肝性脑病常见诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。,5.,氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病的重要发病机制；,小结,6.,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，分四期：,期（前驱期）轻度性格改变和行为异常；,期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为异常；,期（昏睡期）昏睡和精神错乱；,（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。,7.,护理的重点是去除和避免诱发因素。,谢 谢！,