高度AVB植入双腔起搏器术后VCM运作

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,高度AVB植入双腔起搏器术后VCM运作,患者女性，,62,岁。因反复头晕,6,年，再发2天入院。入院后行心脏B超检查示：左室前壁运动幅度稍减低，主动脉瓣退行性变，少量反流，左室舒张功能减退，升主动脉增宽。入院后体表心电图检查如下：,临床资料：,患者入院时体表肢体导联心电图。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,患者入院时体表胸导联心电图。,III,导联连续记录。,患者入院后第二天植入起搏器之后体表心电图。,植入起搏器1月后动态心电图记录一，哪些是起搏？哪些是交融？哪些是假性交融？,R,1,R,2,R,3,R,4,R,5,R,6,R,7,R,8,R,9,患者植入起搏器1月后动态心电图描记二，PVC为何没有抑制心室脉冲发放？,植入起搏器1月后动态心电图记录三。,患者植入起搏器1月后动态心电图描记四。,A,B,1000ms,1000ms,1000ms,Vp,1,Vp,2,Ap Vp,1,Vp,2,1000ms,1000ms,1000ms,890ms,Ap Vp Ap Vp Ap Vp,As Vp As Vp As Vp,1125ms,LRI=60ppm，PAV=150ms，VCM运作时支持周期为心房起搏，PAV缩短125ms(通过延迟心房脉冲发放实现)，25ms后心室测试脉冲发放Vp1并夺获心室，Vp1 后110ms仍然发放心室备用脉冲。,下限频率60ppm，以窦性心律60bpm为支持周期自动测心室阈值，支持周期时SAV间期为130ms，测心室阈值时自身窦性心律周期不会变化，心室备用脉冲发放时间和支持周期时一样，而测试脉冲VP1发放时间比备用脉冲VP2提早110ms，因此测阈值时SAV间期为20ms测试脉冲提早110ms发放所致。,心电图诊断,1、窦性心律；,2、高度房室传导阻滞；,3、加速性室性逸搏心律，室性交融波；,5、人工心脏起搏心律呈VAT或DDD形式，房性交融涉及假性房性交融波，室性交融涉及假性室性交融波，开启心室自动阈值夺获功能或心室阈值管理VCM功能，起搏器功能未见异常。,起搏器特殊功能之,-,自动阈值夺获,1、定义,自动阈值夺获功能自动测定阈值功能是指起搏器自动地测定起搏阈值，并根据阈值的变化自动调整输出能量，即先以较低的起搏输出能量来检测每一个起搏脉冲是否均能夺获心室，假设确认起搏脉冲未能夺获心室，那么起搏器将以较高的输出能量发放心室备用脉冲，确保夺获心室，借以节约电能和防止心室失夺获。,起搏阈值变化曲线图,随时间推移，显示起搏阈值发生明显变化，影响因素包括体位、时间、疾病、血钾升高、饮食、药物等因素，而固定输出有时不能夺获心肌。,2、功能构成,具备自动阈值夺获功能的起搏器有4种功能:,确认自动夺获功能；,自动保护性起搏，即发放备用平安起搏脉冲；,自动测定起搏阈值；,自动调节输出能量。,这类起搏器的主要优点为节能、平安和省时。,起搏器特殊功能之,-,自动阈值夺获,3、工作方式,首先自动测定起搏阈值，由根底起搏电压减所得值开场起搏，每夺获2次，输出递减，直至连续2次失夺获，此时的起搏电压为阈下刺激，起搏器在检测脉冲80100毫秒内补发一次的备用脉冲，以保证有效起搏。然后，起搏器自动每次进步起搏电压，假设能连续2次稳定起搏，此起搏电压即为起搏阈值，然后在此起搏阈值根底上再加作为此后8小时的实际起搏电压。,起搏器特殊功能之,-,自动阈值夺获,起搏器特殊功能之,-,自动阈值夺获,R1、R2搏动的心室起搏电压为时，其起搏脉冲能夺获心室；R3、R4搏动心室起搏电压降低至时，其起搏脉冲不能夺获心室，于80ms后又发放起搏电压的心室备用脉冲并夺获心室；R5、R6心室起搏电压进步至时，其起搏脉冲仍不能夺获心室，于80ms后又发放起搏电压的心室备用脉冲并夺获心室黑色的柱子；R7、R8搏动为心室起搏电压恢复至时，其起搏脉冲能恢复夺获心室。说明该患者实际的心室起搏阈值为，为平安起见，心室起搏电压增加作为实际的起搏电压，即以作为心室起搏电压，如R9-R12搏动。,4、Medtronic公司起搏器自动测心室阈值如何运作？,支持周期,即测试开场时检测到的起搏或自身心律，每3个一组，支持周期的设置是为测试脉冲的发放做准备。,测试脉冲,在每一组支持周期之后，单腔起搏器测心室阈值时测试脉冲的频率比支持周期时快15bpm，双腔起搏器测心室阈值时房室间期比支持周期时短125ms支持周期为心房起搏时即PAV或短110ms支持周期为窦性心律时即SAV，以保证测试脉冲起搏心室，减少交融波。,起搏器特殊功能之,-,自动阈值夺获,4、Medtronic公司起搏器自动测心室阈值,单腔起搏器测心室阈值时测试频率的加快是测试脉冲提早发放造或的，双腔起搏器测心室阈值时AV间期的缩短是心房脉冲延迟发放造成的支持周期为心房起搏时或测试脉冲提早发放支持周期为窦性心律时造成的，从而保证测心室阈值时RR间期相等，支持周期为心房起搏时会产生PP间期延长的现象。,备用脉冲,无论测试脉冲是否夺获心室，在测试脉冲后110ms处起搏器会以原程控电压、脉宽发放一备用脉冲以确保夺获，而ST Jude圣优达公司起搏器自动测心室阈值时只有在测试脉冲未夺获心室时才发放备用脉冲。,起搏器特殊功能之,-,自动阈值夺获,图1 美敦力起搏器自动测心室阈值,患者因窦性停搏植入双腔起搏器Medtronic KDR70l，以心房起搏75bpm为支持周期自动测心室阈值，支持周期时PAV间期为200ms，测心室阈值时AV间期需缩短125 ms，因此测阈值时PAV间期为75ms心房脉冲延迟125ms发放所致，而非测试脉冲提早125ms发放所致。测试脉冲未夺获心室时*处，备用脉冲在测试脉冲后110ms处发放；测试脉冲夺获心室时#处，备用脉冲仍在测试脉冲后110ms处发放。,图2 美敦力起搏器自动测心室阈值,患者因度房室传导阻滞植入双腔起搏器Medtronic Adapta ADD01，PAV/SAV300/270ms，下限频率60ppm，以窦性心律75bpm为支持周期自动测心室阈值，支持周期时SAV间期为275ms，测心室阈值时自身窦性心律周期不会变化，心室备用脉冲发放时间和支持周期时一样，而测试脉冲发放时间比备用脉冲提早110ms，因此测阈值时SAV间期为165ms测试脉冲提早110ms发放所致，窦性P波不会延迟出现，这和支持周期为心房起搏时不同。测试脉冲未夺获心室时*处，备用脉冲在测试脉冲后110ms处发放；测试脉冲夺获心室时#处，备用脉冲仍在测试脉冲后110ms处发放。,图3 圣尤达起傅器自动测心室阈值,患者因窦性停搏植入双腔起搏器ST Jude Medical Victory 5816，以70ppm自动测心室阈值时，PAV/SAV间期自动缩短为50/25ms，测试脉冲未夺获心室时*处，单极备用脉冲在测试脉冲后100ms处发放，为,谢谢！,