后鼻孔闭锁2

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,先天性后鼻孔闭锁,耳鼻咽喉头颈外科,王颖,病因,关于先天性后鼻孔闭锁的原因很多，但多数学者支持“颊鼻膜未自行破裂学说”。在胚胎第,6-7,周时，鼻颊膜应自行吸收破裂，形成原始后鼻孔。若鼻颊膜间质组织较厚，未能被吸收穿透，则在原始后鼻孔的部位形成闭锁的隔。闭锁的隔约,90%,为骨性或混合性（骨和软骨构成），膜性者少见。闭锁隔厚,1-12mm,但多在,2mm,左右，周边厚，中央薄，有时中央可有小孔。膜性者可菲薄如纸。闭锁的程度有单侧，双侧，完全或部分闭锁，但以双侧者多见。,临床表现,周期性的呼吸困难,营养不良和吸入性肺炎,合并其他畸形：面骨不对称，先心病，耳前瘘管，外耳道闭锁等。,鼻塞和嗅觉障碍，睡眠时有鼾声和呼吸暂停综合征，困倦嗜睡，闭塞性鼻音，咽部干燥，胸廓发育不良等，为儿童及成人期的主要症状。,检查,患儿拒奶及有较典型周期性呼吸困难,每当张口啼哭或行压舌检查时症状好转,.,稍大的患儿可见其以口呼吸,.,患侧前鼻孔内充满粘液但无汽泡,.,双侧闭锁的成年人,因长期用口呼吸,.,可有硬腭高拱,上列切牙不齐,单侧闭锁者见其鼻中隔偏向患侧,.,检查,鼻内窥镜检查,CT,检查可清晰的看到闭锁部位,CT,治疗,对双侧先天性后鼻孔闭锁重症婴儿的救治原则：,立即建立经口呼吸通道，加强营养供给，防止继发感染，为手术创造条件。,后鼻孔闭锁成型术,:,是根本有效的方法。新生儿的骨板菲薄，骨质柔软易穿破，若为膜性则更易施行手术。手术由,经鼻，经腭，经鼻中隔和经上颌窦,4,种进路,。根据患儿年龄，症状程度，隔的性质与厚度以及全身情况而定。为了安全，可先做气管切开。,治疗,经鼻进路,优点,:,术野清晰,损伤小,并可双侧同时手术,适用于任何年龄的患者,.,适应症,:,鼻腔较宽,较易见到闭锁隔者,.,闭锁隔骨板较薄,.,新生儿或,幼儿,因全身状况差而急需用鼻呼吸者,.,治疗,经腭进路,优点,:,手术野暴露良好，可直接看到病变部位，能将间隔彻底切除，并可充分利用粘膜覆盖创面，因手术创伤大,需切除硬腭的后,2/3,不利于婴幼儿颌骨的发育,.,适应症,:,闭锁间隔较厚者。,治疗,术后患者留置鼻导管,以扩张新建的后鼻孔,.,膜性闭锁者,留置,2,周,骨性则需留置,1-2,个月,(,根据患者局部反应而定,),待创面完全上皮化之后方可取出,.,术后并发症,术后再闭锁,是主要的并发症,.,术后早期可能并发出血,脑脊液鼻漏,局部感染甚至导致脑膜炎等,.,术后护理,按鼻内镜术后和麻醉后护理常规护理,饮食：勿食辛辣刺激，过烫，过硬的饮食，嘱病人多次少量饮水，多吃蔬菜水果等易消化吸收的食物，以防便秘。,体位：常规给予患者去枕平卧,4,小时，完全清醒及可垫枕，之后改半卧位，可减少头部充血及出血，利于鼻腔内分泌物流出。如恶心呕吐应头偏向一侧，防止误吸发生呛咳。,术后护理,出血的观察：鼻腔内血性分泌物的颜色,性质和量，患者出现阵发性喷嚏、咳嗽时应指导其张口深呼吸，以免鼻导管脱出引起出血。,监测生命体征，勤巡视病人,观察患者有无神志的改变及患者用药后的反应,防止并发症的发生。,疼痛护理：术后给予局部冷敷，减少出血，减轻局部疼痛和肿胀,必要时适量应用止痛药物,.,术后护理,眼部护理：观察视力视野有无改变，眼球活动情况，有无畏光溢泪，嘱患者减少用眼，避免强光刺激。,对婴幼儿,应严密观察,加强护理,:,如给氧,除痂等,.,术后早期,对留置于新生儿鼻中的扩张管要给予特别重视,:,保持通畅,严防脱落,.,生活护理：指导病人进食，健康宣教。,做好口腔护理，保持口腔清洁，勤用口泰漱口。用湿纱布单层覆盖于口鼻，防止干燥。,心理护理：向病人讲解有关知识及注意事项,.,病历介绍,一般资料,：李峰男性，,14,岁，门诊于,2007,年,7,月,16,日以“右侧先天性后鼻孔闭锁”普通收入院，主诉出生后右鼻堵，流脓涕，睡眠打鼾伴张口呼吸，患者于上午,10,点,10,分步入病房，仍诉右侧鼻堵伴流涕，可见患者鼻背左偏，右鼻腔窄。遵医嘱给与二级护理普食。,病例介绍,专科查体,：鼻背左偏，鼻中隔明显右偏，右鼻腔窄，右侧鼻中隔中后段可见骨嵴压迫右侧下鼻甲，右下甲与中隔骨嵴接触后方鼻孔闭锁。左鼻腔未见明显异常。,鼻窦,CT,示,：鼻中隔显著偏曲，右侧后鼻孔骨性狭窄，膜性闭锁不除外，左侧中鼻甲下鼻甲肥大，右侧总鼻道，下鼻道软组织影。,患者,7,月,17,日凝血结果示：凝血酶原活动度,69%,，活化部分凝血酶原时间：,36.1,秒，尿常规示：白细胞,74.9lue/ul,，红细胞,12.5lue/ul,，细菌,8277lue/ul,。心电图示：窦性心动过缓，心电轴轻度右偏，可疑异常心电图,病例,遵医嘱,7,月,18,日复查凝血结果回报：凝血酶原活动度,72%,，活化部分凝血酶原时间,36,秒。,遵医嘱,7,月,19,日急查尿常规结果回报红细胞,10.3leu/ul,，细菌,6893leu/ul,，并请儿科会诊给予患者妇洗康坐浴。,遵医嘱,7,月,23,日给予患者行超声心动检查结果：二尖瓣轻度关闭不全。,遵医嘱,7,月,24,日复查尿常规结果：细菌,7268leu/ul,，凝血结果,:,凝血酶原时间,15.6,秒，凝血酶原活动度,61%,，凝血酶原时间国际标准化比值,1.28,，活化部分凝血酶原时间,35.4,秒。,遵医嘱检查,Holter,结果：窦性心动过缓，偶发室上性早搏，,ST-T,改变。,病例介绍,患者于,2007,年,7,月,26,日,9,点,30,分全麻鼻内镜下行右侧后鼻孔成形术加鼻中隔矫正术，术中见鼻中隔软骨右偏明显，后下方与下甲融合，去除中隔后中隔偏曲骨质，分离膜性闭锁部分，右鼻孔与鼻咽部贯通，再造后鼻孔直径大于,7,毫米，与左侧对称。将双侧下鼻甲外移骨折，双中鼻甲内移骨折，充分暴露中鼻道。碘仿纱条,L2R2,，硅胶管,L1R1,填塞双侧鼻道。手术顺利，术中出血约,200ml,。,病例介绍,术后情况,:,患者生命体征平稳，呼吸道通畅，双侧鼻导管固定牢固且通畅，可吸出少量血性分泌物。遵医嘱给予一级护理，静脉输液抗炎营养治疗。,患者今日为术后第,6,日，主诉精神食欲好，二便正常，呼吸道通畅，左侧鼻导管于,7,月,30,日拔除，保留右侧鼻导管。,护理问题,：,疼痛,依据：患者主诉头痛及鼻部胀痛。,目标：使患者疼痛症状在,4,日内得到缓解,措施：,评估患者疼痛的部位，时间，性质。,向患者解释疼痛的原因鼻腔填塞鼻导管所致，待鼻导管取出后症状会得到缓解。,协助患者半卧位，减轻头部充血，在一定程度上使头痛得到缓解。,给予患者冰袋冷敷前额或鼻部，以减轻疼痛，必要时给与止痛药物。,护理问题,：,出血,依据：患者鼻腔伤口有少量血性分泌物，术前凝血检查异常。,目标：患者住院期间无活动性出血,措施：,勤巡视病房，观察患者鼻腔分泌物的量及颜色。,给与患者冷敷前额，减少出血。,给予患者半卧位，有利于鼻腔分泌物引流，嘱患者勿吞咽分泌物，以利于观察出血量。,嘱患者勿剧烈活动。,嘱患者勿食辛辣刺激性及过烫的饮食，宜食温凉饮食。,如患者鼻腔有活动性出血，应及时通知医生给与处理。,保持大便通畅，以免用力大便引发出血。,监测患者的凝血功能。,护理问题,：,睡眠型态紊乱,依据,:,患者主诉因为疼痛及用口呼吸引起口腔干燥不适而难以入睡,目标：,3,日内患者睡眠能达到,8,小时,措施：,评估患者的睡眠情况及影响睡眠的因素。,减轻患者的疼痛，及时吸出患者鼻导管内的分泌物，使患者鼻腔保持通畅。,保持病室环境安静整洁，为患者提供良好的环境。,睡前泡脚，勿喝兴奋性的饮料，转移患者注意力，例如听舒缓的音乐，放松情绪。,嘱患者多饮水，睡眠时可用湿纱布覆盖口鼻。,必要时遵医嘱给予患者镇静安眠药物促进睡眠。,主要的护理问题,：,部分生活自理缺陷,依据：患者主诉疼痛，进食少身体虚弱，部分生活需求需他人帮忙。,目标：患者的生活需求基本得到满足,措施：,评估患者的自理能力及程度。,勤巡视病房，询问并满足患者的需求。,在患者输液期间将水杯和呼叫器放于病人触手可及处。,向患者讲解进食的重要性，协助患者用口泰漱口，鼓励患者进食。,主要的护理问题,：,知识缺乏,依据：患者及家属追问术后注意事项,目标：使患者及家属掌握术后注意事项,措施：,评估患者及家属的文化程度及接受能力。,向患者及家属讲解有关的知识。,鼓励患者与医护人员交流，说出自己的观点。,出院指导,嘱患者避免感冒，勿用力按压，碰撞鼻部。,嘱患者勿食辛辣刺激性及过烫的饮食。,保持口腔清洁，养成早晚刷牙及饭后漱口的习惯。,嘱患者定期门诊复查，防止成型的后鼻孔再次闭锁。,1,谢谢,