第七讲肺结核

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第七节 肺结核,概述,定义,肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病,在全球的传染病当中，,肺结核,是成年人,死亡的,首要因素,疾病特点：患病率高、死亡率高、耐药率高、年,递减率低、地区差异大,病因与发病机制,结核分枝杆菌,1,肺结核的传播,2,感染和肺结核的发生与发展,3,结核的病理改变,4,人型、牛型、非洲型和鼠型,引起人类结核病的主要是：,人型,牛型少见,生物学特性：, 抗酸性, 生长缓慢, 抵抗力强, 菌体结构复杂,结核分枝杆菌,1,结核杆菌的传播,传播途径：,飞沫传播（最重要）,消化道感染,(,次要,),传染源： 主要传染源是,排菌的肺结核患者,肺结核的传播,2,原发感染, 结核病的免疫和迟发性变态反应,1,）免疫力：人体对结核的免疫力分非特异免疫力和特异性免疫力两种,2,）变态反应：结核杆菌侵入人体后,4,8,周,3,）,科赫（,Koch,）现象：, 继发性结核,感染和肺结核的发生与发展,3,肺结核病自然过程示意图,（,36,周后）再次,2,至,3,天后,局部红肿、溃烂，播散至全身，死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch,现象,渗出为主的病变,：表现为局部中性粒细胞的浸润，,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代,增生为主的病变,：多在菌量较少而机体抵抗力较强、,病变恢复阶段时发生,干酪样坏死为主的病变,：感染菌量多、毒力强、机,体抵抗力低下、机体超敏反应增强,细胞脂肪,变性，溶解碎裂直至坏死,结核的病理改变,4,干酪样坏死,肺结核病（结核结节）,结节中央：朗格汉斯巨细胞 （,Langhans giant cell,）,临床表现,1.,症 状,2.,体 征,3.,并 发 症,发热,最常见，多为午后低热，也可有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等,全身症状。,育龄,女性：月经失调或闭经,咳嗽、咳痰,:,肺结核最常见症状，多为干咳或少量白色黏液痰,咯血,：约,1/3,1/2,病人有不同程度的咯血,胸痛,：累及壁层胸膜时有刺痛，随呼吸、咳嗽加重，多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者,全身症状,呼吸系统症状,1.,症 状,体征取决于病变的性质和范围,病变范围小或者位置深者多无异常体征,渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征,2.,体 征,自发性气胸,脓气胸,支气管扩张,慢性肺源性心脏病,结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,3.,并 发 症,痰结核,分枝杆菌,检 查,影像学,检 查,其他,结核菌,素试验,辅助检查,痰培养,是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的,主要依据,痰涂片抗酸染色镜检,快速简便，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立,痰培养,肺结核诊断金标准,了解分枝杆菌的繁殖能力,做药物敏感试验与菌型鉴定,痰结核分枝杆菌检查,肺部,X,线：,检查可以早期发现肺结核,判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的,大小、洞壁厚薄,肺部,CT,检查：,可发现微小或隐蔽性病灶,了解病变范围，帮助鉴别肺实变,影像学检查,方法：左前臂屈侧中部皮内注射，,48,72h,后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。,判断结果：硬结直径,5mm,为阴性，,5,9mm,为弱阳性，,10,19mm,为阳性，,20mm,或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。,结核菌素试验,意义：,阳性,:,曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗者，并不一定是现症病人,阴性,:,机体未感染结核分枝杆菌,感染后,4,8,周以内,严重营养不良、癌症、,HIV,感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等,强阳性，对婴幼儿的诊断重要,结核菌素试验,急性活动性肺结核病人：,血常规白细胞可在正常范围或轻度增高,急性粟粒性肺结核病人：,白细胞计数降低或类白血病反应，血沉增高,纤维支气管镜检查：,对支气管结核的诊断有重要的价值,其它检查,诊 断,1,肺结核的诊断程序,2,肺结核的诊断标准和诊断要点,3,肺结核的书写方式,4,诊断方法,肺结核的症状和体征,肺结核的接触史,结核菌素试验,影像学检查,痰结核分枝杆菌检查,纤维支气管镜检查,1,诊断方法,抗酸杆菌检查,胸部,X,线检查,可疑症状,2.,是否肺结核,3.,有无活动性,4.,是否排菌,1.,可疑症状患者筛选,肺结核的诊断程序,2,I,型 原发型肺结核,II,型 血行播散型肺结核,III,型 继发性肺结核,IV,型 结核性胸膜炎,V,型 肺外结核,A.,结核病分类和诊断要点,肺结核的诊断标准和诊断要点,3,I,型 原发型肺结核,原发综合征：,原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核,原发综合征,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,II,型 血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径,2mm,左右,（,1,）急性粟粒型肺结核,（,2,）亚急性或慢性血行播散型肺结核,呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存,III,型 继发性肺结核,好发于两肺上叶后段或下叶背段,包括,:,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺炎,小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞,浸润性肺结核,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,周围有大量纤维条索,肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,两下肺有肺气肿征象,或伴多发散在增殖、纤维化灶,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起,多数密度均匀，中心可见钙化,周围可有或无卫星病灶,结核球,干酪样肺炎,呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,IV,型 结核性胸膜炎,B.,痰菌检查记录格式,涂（,+,），涂（,-,）,培（,+,），培（,-,）,（无痰），（未查）,C.,治疗状况记录,1.,初治,未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者,2.,复治,初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,结核病分类,病变部位及范围,痰菌,化疗史,并发症,并存病,手术,肺结核的记录方式,4,例如,：,继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（,-,）、初治,血行播散型肺结核（亚急性）、双肺、涂（,+,）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,肺结核的记录方式,4,鉴别诊断,1.,肺炎,2.,慢性阻塞性肺疾病,3.,支气管扩张,4.,肺癌,5.,肺脓肿,6.,纵膈和肺门疾病,7.,其他疾病,治疗要点,（一）肺结核化学治疗,1.,化学治疗的原则,早期、联合、适量、规律、全程,2.,常用的抗结核药物,全菌剂：,异烟肼和利福平,半杀菌剂：,链霉素和吡嗪酰胺,抑菌剂：,乙胺丁醇、对氨基水杨,酸,常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应,药名,（缩写）,每日剂量,（,g,）,间歇疗法一日剂量（,g,）,主要不良反应,异烟肼,（,H,，,INH,）,0.3,0.6,0.8,周围神经炎、偶有肝功能损害,利福平,（,R,，,RFP,）,0.45,0.6,0.6,0.9,肝损害、过敏反应,链霉素,（,S,，,SM,）,0.75,1.0,0.75,1.0,听力障碍、眩晕、肝损害、过敏性皮疹,吡嗪酰胺,（,Z,，,PZA,）,1.5,2.0,2,3,胃肠不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛,乙胺丁醇,（,E,，,EMB,）,0.7,51.0,1.5,2.0,视神经炎,3.,标准化学治疗方案,（,1,）初治涂阳肺结核治疗方案,2HRZE/4HR,（,2,）间歇用药方案,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,（,2,）复治涂阳肺结核治疗方案,2HRZSE/4,6HRE,，,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,治疗要点,（二）对症治疗,1.,毒性症状,2.,咯血,痰中带血或少量咯血,，以卧床休息、止咳、镇,静等对症治疗为主；,中等或大量咯血时,应严格,卧床休息。,咯血窒息,是致死的最主要原因，需,严加防范和紧急抢救。,（三）手术治疗,治疗要点,主要护理诊断,/,问题,1.,体温过高,与结核分枝杆菌感染有关。,2.,知识缺乏,缺乏结核病的预防治疗知识。,3.,营养失调：低于机体需要量,与机体消耗增加、食欲减退有关。,4.,潜在并发症,窒息。,护理措施,1.,病情观察,体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态,咯血的量、颜色、性质及出血的速度,监测有关营养指标,2.,起居护理,环境,休息,3.,饮食护理,高蛋白、高热量、富含维生素,合理搭配动、植物蛋白,补充新鲜蔬菜和水果,多饮水,4.,用药护理,特别强调用药原则,督促患者按医嘱用药,不良反应观察,护理措施,5.,对症护理,发热,窒息,护理措施,6.,心理护理,焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理,主动沟通，了解患者心理,心理指导,家属指导,护理措施,1.,指导结核病的传染与预防知识,控制传染源、切断传播途径、保护易感人群,2.,用药指导,3.,日常生活指导,4.,定期复查,胸片、痰检和肝、肾功能,护理措施,思考题,1.,试述结核菌素试验的方法及临床意义。,2.,为什么肺结核患者化学治疗必须遵循早期、规律、全程、适量、联合原则？,3.,叙述肺结核的健康指导。,Thank You !,