护理质量评价标准编制与运用201538

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,护理质量评价标准应用,与优质护理,自流井区中医院护理部,邓忠惠,2014年9月15日,中国质量(北京)会议,李克强总理讲话,要努力构建全社会质量共治机制，,坚持标准引领,、法制先行，树立中国质量新标杆。,要加快相关法规建设，,完善国家标准体系，推行强制性标准改革。,当前形势,卫生计生委重视卫生标准,政府要加强发展战略、规划、政策 、,标准,等制定和实施，加强市场活动监管，加强各类公共服务提供,-,中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决议,标准成为衡量是非的标尺，成为百姓心里的一杆秤,，所以标准非常重要。社会对卫生标准工作的要求将越来越高，对此应有清醒的认识，要以高度的责任感做好这项工作。,-,李斌主任在全国第七届国家卫生标准委员会成立大会上的讲话,当前形势,法律、法规规章不断健全,护士条例,于,2008,年颁布实施，同时需要相关,技术标准,具体实施。,当前形势,质量管理体系的规划和建设，包括组织体系、,标准体系,、,指标体系,等。,质量控制与持续改进,质量管理能力建设,加强信息化管理,要建立第三方参与的医疗服务质量评价制度，多措并举加强行业监管。,当前形势,民众对医疗服务标准高度关注,符合标准吗？,当前形势,四川省护理质量评价标准(试行,）,标准的概述,定义,标准：为了在一定的范围内获得最佳秩序，经,协商一致,制定并由,公认机构,批准，,共同使用和重复使用,的一种规范性文件。,特点,共同使用和重复使用,原理,简化、统一、协调、优化,制定原则,制定标准的原则是,协商一致。,协商一致是指普遍同意，有关重要方面没有坚持反对意见，并且按照程序对有关各方的观点均进行了研究，对所有争议进行了协调。,协商一致并不意味着没有异议，一旦需要表决，协商一致是有具体指标的。卫生标准以四分之三为协商一致通过的指标(所有委员)。,标准制定或修订程序,标准的分类,国家卫生标委会成立,成立时间：2013年12月,下设,17个,卫生标准专业委员会。,护理标准专业委员会成为新成员，国家卫生计生委已经发布,2项护理标准。,标准与法规的,关系,法规是标准的制定依据。,法规是标准实施的有效保障。,法规对标准全过程影响。,两者关系的比较,相似之处,公开性,明确性和严肃性,权威性,约束性和强制性,不同之处,法规具有基础性和本源性的特点,标准的强制力来源于法规的赋予。,法规涉及各个方面,标准主要涉及,技术领域,。,法规较宏观和原则,标准较微观和具体。,法规稳定,标准经常补充修改,。,标准更具民主性。,法规定性,标准定量。,让专业变得一目了然,主要内,容,1,3,2,4,5,一、质量评价标准编制背景,1.,医院护理质量评价标准现状,全国、各省市基本无统一的护理质量评价标准,国家层面有,等级医院评审标准，但较宏观、复杂,各级医疗机构的评价标准各有不同，相互学习、借鉴,评价标准较笼统，敏感性差,导致实施及检查中存在偏差和失控的现象。,规范护理人员行为,指导临床护理工作,帮助理解与落实评审标准,达到评审标准要求,一、质量评价标准编制背景,2.,质量评价标准编制的作用,3.,标准编制要求,安全,服务,管理,一、质量评价标准编制背景,患者,二、质量评价标准编制的依据,1.理论依据：,以结构过程结果的三维质量结构为理论框架对质量指标进行归类构建,2.,以等级医院评审标准及国家相关行业标准为指南,等级医院评审,：紧密结合,三级综合医院评审标准、 三级专科医院评审标准、 二级综合医院评审标准要求,学科建设指南,：（手术室、重症、急诊、血液透析、新生儿室、康复科等）,二、质量评价标准编制的依据,2.,以等级医院评审标准及国家相关行业标准为指南,国家相关法律法规及管理规范,消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准、内窥镜清洗消毒技术规范、中华人民共和国母婴保健法、孕产期保健工作管理办法、孕产期保健工作规范、四川省助产技术服务机构基本条件、 综合介入诊疗技术管理规范、综合介入诊疗技术管理规范、癌症疼痛诊疗规范（2011年版）等,二、质量评价标准编制的依据,2.,以等级医院评审标准及国家相关行业标准为指南,国家及卫生行政部门行业标准,护理分级,压疮诊疗与护理规范（征求意见稿）,医疗机构病历管理规定等,三、质量评价标准编制的方法,专人负责起草,修订4次,（第一次、第二次、第三次、第四次）、,专家讨论及再修订,上报省卫计委审批,标准起草人：蒋文春、温贤秀,第一次修订：温贤秀、李继坪、蒋运兰、黄敏、李 锐、蒋文春,）,讨论后的再次修订定稿,上报省卫计委,四、质量评价标准的内容,临床通用标准,24,项,专科标准,21,项,患者安全,护理服务,护理管理,分级护理,专科护理,1.,标准内容,临床通用标准24项,8.围手术期管理质量评价标准（病区）,9.围手术期护理质量评价标准（手术室）,12.二、三级护理质量评价标准,专科标准21项,2. 标准分类,本评价标准分,A,、,B,两类,高频率、高危险性、高成本及是否易造成伤害,A,类为必选项目，只要涉及必查,B,类为可选项目，可根据医院或病房的实际情况自行选取,四、质量评价标准的内容,适用于全省二、三级综合及专科医院,评价标准具有一定宏观性，可在此基础上细化,涉及到的相关质量指标，不得低于该标准的要求,五、质量评价标准的应用,权重设置：,极重要项目5分,非常重要项目3分,重要项目1分,五、质量评价标准的应用,根据涉及内容的多少及重要程度,分别赋值100分及50分,五、质量评价标准的应用,2.,标准应用说明,标准赋值：,每一个评价标准均有文稿编号,编号含义：,如,患者身份识别与沟通管理质量评价标准的文稿编号为：ZLBZ-TA001,质量标准-通用A类1,号,五、质量评价标准的应用,2.,标准应用说明,标准编号：,检查对象：各临床科室,临床科室自评针对每位护理人员,大科（片区）、护理部针对每个临床科室,检查方法,实地查看、现场访视、访谈及资料查阅等,五、质量评价标准的应用,2.,标准应用说明,检查与记录：,“”表示正确（或完整），各项完全相符,“”表示不正确（或不完整），有一项不相符均属,“NA” 表示不涉及该项目,检查多名患者/护士时,在结果栏内注明病历号/工号,为追溯检查结果,接受检查的护士签名.,五、质量评价标准的应用,2.,标准应用说明,检查与记录：,应得总分=总分-未涉及项目分,实得总分=所有涉及项目实际得分总和,得分百分率=实得总分/应得总分100%,评价标准中所涉及的指标计算方法，详见该评价标准的具体计算说明,五、质量评价标准的应用,2.,标准应用说明,结果计算：,本评价标准为试行标准,通过1-2年的应用与完善，将会进行修订，依照敏感指标逐步精简,未涉及项目如：医院感染管理、部分专科护理及满意度评价标准等，可选择其他合适的评价标准进行应用,五、质量评价标准的应用,2.,标准应用说明,四川省护理质量控制中心,一级护理质量评价标准,文件编号：,ZLBZ-TA010,制订日期：2014.05,护理质量评价标准,修订日期： 第0次修订,五、质量评价标准的应用,标准使用（例,1,）：表头的含义,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,五、质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,说明及异常 处理措施,结构,2分,有符合病区实际的一级护理分级标准,1,Na,Na,Na,有一级护理服务内容及要求的公示,1,Na,Na,Na,过程88分,基础护理 15,帮助/协助患者面部清洁,1,帮助/协助患者整理头发,1,必要时帮助/协助患者床上洗头,1,必要时帮助/协助患者床上擦澡,1,帮助/协助男性患者剃胡须,1,Na,Na,Na,Na,帮助/协助患者清洁口腔,1,帮助/协助患者清洁会阴,1,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,五、质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程88分,基础护理 15,帮助/协助失禁患者清洁肛周,1,Na,帮助/协助患者清洁手/足部,1,帮助/协助患者进食/水,1,帮助/协助患者翻身,1,指导患者有效咳嗽,1,帮助/协助患者床上移动,1,为患者及时更换衣服/床单,1,帮助/协助患者剪指/趾甲,1,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程88分,病情观察34分,每小时巡视患者,1,评估患者病情及安全风险,5,根据患者病情制订护理计划,3,Na,Na,根据患者病情及医嘱测量体温、脉搏、呼吸、血压、意识等,3,根据医嘱记录出入量,1,Na,Na,Na,Na,责任护士掌握患者姓名,1,责任护士掌握患者诊断,1,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程88分,病情观察34分,责任护士知晓患者适宜的饮食,1,责任护士了解患者睡眠状况及排泄状况,1,责任护士了解患者心理状态并给予疏导,1,责任护士掌握患者主要病情,3,责任护士掌握患者主要治疗,3,责任护士掌握患者主要护理问题及措施,5,责任护士掌握患者潜在危险及预防措施,5,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程88分,专科护理24分,有效落实专科护理措施,3,按医嘱正确实施药物治疗,5,输液滴速与患者病情或医嘱要求相符,3,按医嘱正确实施各种治疗处置,3,治疗处置过程中患者隐私保护到位,1,各类导管标识清楚护理规范,3,NA,患者卧位安全舒适,3,严格交接班，重点突出,3,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程88分,健康指导15分,根据患者病情及需求制订健康教育计划,1,患者接受有创护理操作前告知患者/家属治疗目的及注意事项，并履行书面同意手续。,3,NA,NA,患者接受保护性约束前告知患者/家属目的及注意事项，并履行书面同意手续。,3,NA,NA,NA,NA,根据患者/家属需求开展多种形式（个别指导、集体讲解、文字宣传、座谈会等）的健康指导,3,告知患者/家属适宜的饮食活动及注意事项,1,告知患者/家属药物治疗目的及注意事项,1,标准使用（例,1,）：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程88分,健康指导15分,告知患者/家属特殊检查前后的注意事项,1,告知患者/家属医疗护理和康复措施,1,告知患者/家属出院后工作及生活注意事项,1,结果,10分,护理级别符合患者病情及自理能力,1,基础护理合格率85%（二级医院）90%（三级医院）,3,Na,Na,Na,一级护理合格率90%,3,Na,Na,Na,健康教育覆盖率100%,3,标准使用（例,1,） ：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,病区成绩,1215,1211,1361,说明及异常处理措施,总分,100,应得总分：100-5（未涉及项目）,95,81,77,78,实得总分：95-6（扣分）,89,80,71,78,得分百分比：8995100%,93.68%,98.8%,92.21%,100%,一级护理得分百分比80%为合格， 一级护理合格率=合格人数/检查总人数100%,100%,标准使用（例,1,） ：,一级护理质量评价标准,病历号及检查结果,五、质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,病区成绩,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,基础护理合格率计算,总分,15,应得总分：15-1（未涉及项目）,14,14,14,14,实得总分：14-1（扣分）,13,13,13,14,得分百分比：1314100%,92.9%,92.9%,92.9%,100%,基础护理得分百分比90%为合格， 基础护理合格率=合格人数/检查总人数100%,100%,健康教育覆盖率=接受健康教育患者人数/检查患者总人数100%,100%,所查3人均落实,接受检查者签名（责任护士）：,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,说明及异常 处理措施,结构,5分,有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度,1,NA,NA,NA,有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品的贮存要求,1,NA,NA,NA,有静脉药物配制操作规范,1,NA,NA,NA,有输液反应应急预案,1,NA,NA,NA,执行给药医嘱的护士资质符合要求,1,X,X,XX护士无执照,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程74分,药品管理,药品专人管理,1,NA,备用药品定基数管理,1,NA,对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理,3,NA,病房药品严格交接班，有交接记录,1,NA,毒麻药品,保险柜存放,1,NA,双锁管理,3,NA,专人管理药柜钥匙,1,NA,销毁双人签名,3,NA,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程74分,药品管理,高危药品,有高危药品目录,1,NA,专柜存放,3,NA,二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）,1,NA,有高危警示标识,1,NA,冰箱药品,分区存放,1,NA,冰箱内高危药品有警示标识,1,NA,易混淆药品有警示标识,1,NA,药品有启用日期及过期日期,1,NA,冰箱温度符合药品存放要求,1,NA,每日有温度监测记录,1,NA,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程74分,药品管理,抢救药品,有抢救药品目录及数量清单,1,NA,抢救车内高危药品有警示标识,1,NA,抢救车内易混淆药品有警示标识,1,NA,每班检查药品数量、质量及有效期,3,NA,抢救药品用后及时补充完整,1,NA,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程74分,药品管理,外用药品,专柜存放,1,NA,分类放置,1,NA,标识醒目,1,NA,有启用日期及过期日期,1,NA,属危险品（如酒精类）分柜存放,1,NA,属危险品上锁管理,1,NA,有危险品警示标识,1,NA,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程74分,药品使用,严格遵医嘱用药,1,给药前查对医嘱与患者用药信息,1,配制药品前查对药品的有效期及质量,3,X,X,配制药品前检查溶媒的有效期及质量,3,配制药品前检查输液用物的效期及质量,3,给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名,3,给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径,3,标准使用（例2）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,过程74分,药品使用,给药后再次核对上述信息,3,注射给药时严格执行无菌技术操作,3,口服药分次发放,3,X,X,协助患者服药,1,每次给药均有记录并归入其病历留存,1,药物不良反应报告处理及时,1,用药指导,告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项,3,告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询,1,X,X,对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录,3,标准使用（例,2,）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,1215,1211,1361,说明及异常 处理措施,结果,10分,无裸装,1,无混装,3,无过期,5,无变质,5,无给药错误,5,标准使用（例,2,）：,安全用药管理质量评价标准,病历号及检查结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,病区成绩,1215,1211,1361,说明及异常处理措施,总分,100,应得总分：100,实得总分：100-8（扣分）,92,得分百分比：92100100%,92%,如果眼科无毒麻药品，其他扣分相同，那其,应得总分应该是100-8,（不涉及毒麻药品管理）,实得总分：100-8（不涉及项目分）-8（扣分）=84分,得分百分比：8492100%=91.3%，因此眼科的实际得分百分比低于妇产科，该项目管理质量妇产科优于眼科,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,说明及异常处理措施,结构,8分,有护理人员岗位培训管理制度,1,Na,各管理层级有护理人员岗位培训实施方案,1,Na,有各岗位、各层级护理人员岗位培训计划,5,Na,专人负责临床教学工作,1,Na,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,过程33分,岗前培训,有效落实新进护理人员岗前培训计划,1,Na,Na,对新进护理人员进行相关理论知识培训,有记录,1,Na,Na,对新进护理人员进行相关操作技能培训，有记录,1,Na,Na,岗前培训内容符合新进护理人员的岗位需要,1,Na,Na,岗前培训考核合格后独立上岗,1,Na,Na,对岗前培训教学质量和培训效果进行评价,1,Na,Na,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,过程33分,层级培训,有效落实各层级护理人员岗位培训计划,1,按计划落实理论知识培训，有记录,1,按计划落实护理操作培训，有记录,1,培训内容符合各层级护理人员的岗位需求,1,对各层级护理人员的培训有效果评价,1,x,x,x,x,根据培训效果改进培训方法及内容,1,x,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,过程33分,专科护士培训,有效落实专科护士培训计划,1,根据专科护理发展及专科护理岗位需要，送培专科护士,1,专科护士数量逐年增加,与各专科发展相适应,1,取得省级及以上的专科护士培训合格证书护理人员的岗位与专业相对应,1,Na,Na,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,过程33分,临床师资培训,有效落实临床师资培训计划,1,Na,培训内容符合临床教学工作需要,1,Na,培训考核合格后才能胜任带教工作,1,Na,定期对临床师资进行评价考核，有记录,1,Na,根据评价与考核结果动态调整师资,1,Na,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,过程33分,机动库岗位培训,有效落实机动库护理人员培训计划,1,X,X,培训内容符合机动库护理岗位需求,1,Na,机动库护理人员培训有记录,1,Na,管理岗位培训,有效落实护理管理人员岗位培训计划,1,Na,护士长上岗前经过管理培训,1,Na,培训内容符合护理管理岗位需求,1,Na,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,过程33分,急救知识技能培训,有急救知识技能培训计划,1,按计划落实急救知识培训，有记录,1,按计划落实急救技能培训，有记录,1,培训考核合格后才能胜任急救及危重患者管理工作,3,标准使用（例3）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,老年,科,056,059,060,说明及异常 处理措施,结果,9分,年度继续医学教育达标率,100,%,3,三基考核合格率100%,3,急救知识与技能考核合格率100%,3,年度继续医学教育达标率=达标人数/参加总人数100%,三基考核合格率=合格人数/考核总人数100%,急救知识与技能考核合格率=合格人数/考核总人数100%,标准使用（例,3,）：,护理人员岗位培训质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,病区成绩,1215,1211,1361,说明及异常处理措施,总分,100,应得总分：100-9(Na),91,实得总分：91-2（扣分）,89,得分百分比：8991100%,97.80%,四川省护理质量控制中心,手术室护理管理质量,评价标准,文件编号：ZLBZ-ZA01,制订日期：2014.05,护理质量评价标准,修订日期： 第0次修订,文件编号：ZLBZ-ZA01,质量评价标准的应用,标准使用（例,4,）：专科护理质量评价标准,标准使用（例,4,）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,结构15分,制度职责,有健全的手术室工作制度,1,有手术室各环节的工作流程,1,有手术室突发事件的应急处理预案,1,有手术室各类、各层级护理人员工作职责,1,功能布局,手术室三区分区明确、标识清楚、符合功能流程,1,设有工作人员及患者出入通道,1,物流流向合理，洁污分开,1,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,结构15分,人力资源,护士长具备护师（二级医院）、主管护师(三级医院)及以上专业技术职务任职资格,1,护士长具有3年（二级医院）5年(三级医院)及以上手术室工作经验，具备一定教学与管理能力,1,护士与手术间之比不低于31,1,手术室专科护士比例30%,1,手术室工作经历2年以内的护理人员占总数10%（二级医院）20%(三级医院),1,有各层级人员的资质及岗位技术能力要求,3,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,过程,61分,业务管理,对护理人员进行手术室专业理论培训与考核，有记录,3,对护理人员进行手术室专业技术培训与考核，有记录,3,对工作人员进行院感相关知识培训，有记录,3,对工作人员进行突发事件的应急处理的培训，有记录,1,根据护士的资质能力及手术分级制度，合理安排手术,3,对运送工人、保洁员进行岗位培训与考核，有记录,3,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,过程,61分,业务管理,手术间温度维持在2125，有监测记录,1,备注不符合要求手术室间,手术间湿度维持在40%60%，有监测记录,1,有效落实急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制,1,三步（麻醉前、手术下刀前、患者离室前）三方（手术医师、麻醉医师、护士）安全核查落实到位，记录完整,5,术前、术中、关闭胸、腹、体腔前双人严格清点、核对术中器械、敷料、缝针并记录,5,手术标本专人管理,1,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,过程,61分,业务管理,手术标本定点存放，上锁管理,3,手术标本送检及时有交接记录,1,定期与临床科室沟通，针对临床意见或建议改进工作，有记录,3,专人管理易燃易爆的危险品及气体等,1,有危险品警示标识,1,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,过程,61分,质量管理,建立以科护士长、护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组,1,质控小组成员分工及职责明确,1,落实质量管理及追溯制度,1,对术前访视率有统计分析与改进,1,对手术安全核查执行率有统计分析与改进,3,对手术部位正确标记执行率有统计分析与改进,3,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,过程,61分,质量管理,对手术过程中异物遗留发生率有统计分析与改进,3,对手术中压疮发生率有统计分析与改进,3,质量管理资料完整，体现持续改进成效,3,对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录,3,标准使用（例4）：,手术室护理管理质量评价标准,受检人员及结果,质量评价标准的应用,项目,质量标准,分值,手术室,165,170,181,说明及异常 处理措施,结果,24分,择期手术手术安全核查实际执行率100%,5,涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术正确标记执行率100%,3,手术医生对护理工作满意度90%,3,手术患者对护理工作满意度95%,3,无手术部位错误发生,5,无手术标本差错或遗失发生,5,手术安全核查率=核查落实合格人数/检查总人数100%,手术正确标记执行率=正确标记手术部位数/应标记手术部位总数100%,护理质量管理和优质护理服务,79,