颅脑损伤的观察与护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑损伤的观察与护理,徐州利国医院,马艳,定义,颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率远远高于四肢骨折。目前，颅脑损伤的主要原因为交通事故，建筑工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。随着现代化进程的加快，颅脑损伤的发生率还会增加，所以如何进一步降低颅脑损伤的死亡率和致残率正越来越受到人们的关注。,颅脑损伤常见原因,1、直接暴力 外力直接作用于头部产生的损伤，往往可以根据作用点，判断损伤部位和性质。常见如下3种情况。,（1）加速性损伤：静止的头部，突然受到外力的打击，瞬间由静态转为动态，沿着外力作用方向运动，造成颅脑损伤。着力点头皮、颅骨和脑组织的损伤，称为冲击点损伤。远离着力点部位的一系列损伤，通常位于着力点的对侧，称为对冲性损伤。,（2）减速性损伤：运动者的头部，突然撞到静止的物体，瞬间从动态转为静态，造成颅脑损伤，称为减速性损伤。加速和减速性损伤可相继发生在同一患者中，造成伤情复杂、严重。,（3）挤压性损伤：2个或2个以上不同方向的外力，同时作用于头部，使头部在相对固定的情况下受挤压而变形，引起损伤，称挤压性损伤。,2、间接暴力 作用于其他部位的外力，通过传递而达于头部，引起颅脑损伤。虽然着力点不在头部，头部可无外力作用痕迹，但此类损伤往往较重。常见的也有以下3种情况。,（1）外力作用于足部或臀部，经脊柱传导而到达头部。,（2）外力作用于胸腹部，使胸腔或腹腔内压突然增高，致使上腔静脉的压力骤升，血液逆流入颅，甚至使动脉血亦形成逆流。外力经血液使颅内外血管壁受损，造成颅内外广泛性点状出血。,（3）外力作用于躯体，使躯体突然产生加速或减速运动。由于惯性作用，头部的运动往往落后于身体，可引起头部与颈部交界处发生强烈的过伸或过屈动作，造成颅颈交界处的韧带、关节、骨与脊髓的损伤。同时，惯性作用使脑组织在颅腔内作旋转性加速运动，撞击于颅腔内壁上，造成脑表面的挫伤。,临床实践中见到的损伤原理常常比较复杂，在同一病例中，直接和间接暴力损伤往往同时存在，加速与减速性损伤同时存在。头皮损伤和颅骨骨折多是暴力直接作用的结果，其损伤部位及程度可作为估计颅脑损伤部位和严重程度的参考指标。,继发性脑损伤是指继发于暴力直接作用下，引起的一系列病理生理变化，而造成脑损伤，如继发性脑干损伤、脑水肿等。,GCS昏迷评分法,睁眼反应,记分,言语反应,记分,运动反应,记分,正常睁眼,4,回答正确,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,定位动作,5,刺痛睁眼,2,含混不清,3,肢体回缩,4,无反应,1,唯有叹声,2,肢体屈曲,3,不能发声,1,肢体过伸,2,无动作,1,格拉斯哥（ GCS）昏迷评分表,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。,轻度昏迷：13分到14分。,中度昏迷：9分到12分。,重度昏迷：3分到8分。,低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。,颅脑外伤的院前急救原则,时间是救治重型颅脑损伤的第一要素。院前急救的关键是，组织急救经验丰富、高资质的医护人员，到达现场后通过初步诊断，立即就现场进行紧急处理，密切观察患者脉搏、血压、意识、呼吸、瞳孔等情况的变化，清除口腔和呼吸道的分泌物，确保呼吸道的通畅，迅速建立静脉通路，及时补充血容量。,院前急救的处理,1： 伤情评估与准备：重点询问病情，进行简单的体查，初步估计伤情，是什么颅脑损伤，注意有无合并伤、多发伤，特别注意腹腔内脏、骨盆、脊柱、四肢等有无骨折损伤，注意意识状态及意识改变以及生命体征、瞳孔、肢体运动，重视有无呼吸功能不全及循环衰竭的状态,2:体位 ：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头抬高1530头偏向一侧，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。,3：呼吸道护理：这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术。,4:止血： 尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎。开放性颅脑损伤，可能有脑组织膨出，应以棉垫围于伤口周围，然后包扎。,5:心肺复苏 ：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。,6:建立静脉通道 ：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。,7：“六联”护理：是指患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温。在院前急救中没有CT等辅助检查，六联观察对判断患者的颅脑损伤程度有重要的临床意义。是重危颅脑损伤患者病情变化的可靠依据，密切注意其动态变化，如有任何一项改变，即应查找原因，及时诊断并采取适当治疗措施。,8：做好患者及其家属心理护理：对于重型颅脑损伤的患者，患者家属最突出的一个心理是焦虑、恐惧和紧张，而医护人员的一举一动，均对患者和家属的心理产生影响。因此，护理人员既要保持沉着冷静，又要安慰患者家属，同时要给予解释，以取得他们的理解，信任和配合。,颅脑损伤院前急救意义,抢救重型颅脑损伤患者要突出“急，快，准”。通畅呼吸道、充分给氧、稳定循环是救治患者关键。,严重脑挫裂伤、颅内血肿、颅内高压、脑干损伤等均可导致心、肺、脑等重要脏器功能衰竭。及时准确的院前急救与护理，为重型颅脑损伤患者心、肺、脑复苏成功赢得了时间，降低了患者的致残率及死亡率。,颅脑损伤的观察与术后护理,颅脑损伤的观察,颅脑损伤的,术后,护理,重型颅脑损伤的观察,1、生命体征的观察,2、高颅压动态观察,3、意识观察,4、瞳孔观察,5、肢体运动观察,6、脑室外引流的护理及观察,7、应激性溃疡的观察,8、脑疝的观察,生命体征的观察,颅脑损伤的患者在严重颅压增高时，早期表现为脉缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。晚期出现脉快而弱，呼吸不规则，血压下降。,高颅压动态观察,正常颅内压为，或70180mmH2O。病理情况下，当颅内压20mmHg时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。重度颅脑损伤时，脑组织因有较重的缺血、缺氧，患者意识迟钝，出现喷射性呕吐、昏迷等症状。,意识观察,意识是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。,意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。,瞳孔观察,瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。,肢体运动观察,一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。,脑室外引流的观察,脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液流出体外的医疗措施，通过脑室外引流可达到降低颅内压的目的。,（1）保持脑室外引流速度，以利于缓解颅内压增高。,（2）观察引流速度，引流液色、质、量，观察患者情况。,（3）严格执行无菌操作，防止颅内感染等并发症的出现 。,应激性溃疡的观察,重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。,脑疝的观察,脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。,(1) 小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。,(2) 枕大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。,脑死亡标准,、深度昏迷；,、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后min呼吸无恢复；,3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；,4、脑干反射消失，如头-眼反射、眼-前庭反射、冷热水实验等；,5、血压须靠升药维持；,6、脑电图平坦；,7、阿托品试验无反应，静脉内注入13mg无心跳加速。,上述情况持续6h以上。,颅脑外伤的术后护理,1)体位 除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高1530度，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。,颅脑外伤的术后护理,2),气道的护理,1：保持呼吸道通畅,由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死.急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液（块）、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。,2：气管插管的护理,(1)固定好插管，防止插管脱落移位。,(2)为减轻插管对咽后壁的压迫、刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。,(3)气囊管理工作:放气前要充分吸除口鼻腔分泌物，以免流入肺内引起感染。,3)负压引流的护理,(1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液.负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的23天拔除。,(2)头皮血管丰富，切口容易渗血 ，外层敷料如被渗血浸透应及时更换。,4)亚低温的护理,应用冬眠药物和物理降温的综合措施，使体温控制在肛温为3234，可以降低脑组织代谢，减少耗氧量，减轻脑组织对创伤的反应。,5)颅内压监护,重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。颅内压520mmHg即为异常.若颅内压40mmHg为严重高颅压.监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。,6)输液的控制,脱水药物的应用； 脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法.静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等. 摄入量限制在15002000ml/d，24h均衡进入体内，量出为入。甘露醇要在520min静脉点滴完毕，记录好尿量。,7)营养的补充,颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要。伤后应注意补充高能营养。鼻饲及十二指肠滴注脑外伤流质.除采用鼻饲维持营养外，还应给予适当的静脉营养，可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂等以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。,8)体温的检测,高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在38以下。宜以物理降温为主。药物降温应注意大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理和皮肤护理.室内应空气流通，并定时进行空气消毒。,9)脑脊液漏的护理,脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，处理不当可导致颅内感染。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。,“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。,“三不”：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。,“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15（或遵医嘱）。可以在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾。,“一抗”：配合抗生素治疗，预防感染。,10)尼莫地平药物的使用注意点,重度颅脑外伤容易发生脑血管痉挛，引起脑缺氧，从而加重脑水肿及脑损害。伤后早期应用尼莫地平，以缓解脑血管痉挛.使用时要用推注泵控制滴速。使用过程中要重视患者的主诉，出现头痛、心慌、面色潮红、血压下降等要即使通知医师来处理。,11)颅骨缺损的护理,颅骨缺损患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压.通过测试缺损区皮肤的张力高低，了解颅内压的变化。颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后6个月行颅骨修补。,12)癫痫的预防与处理,外伤性癫痫是指颅脑损伤后发生的癫痫，伤情越重，并发癫痫的机会越多。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。严重者可危及生命，所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物，定时测药物的血浓度，来调整剂量，并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。,谢谢,