心血管活性药物在围手术期应用

,*,心血管活性药物在围手术期的应用,规培课件,教学目的,1,、熟悉心血管药物的概念与作用机理,2,、掌握心血管药物的分类，及常用心血管药物适应症及剂量,3,、掌握如何在临床工作中选择合适心血管药物,前 言,围手术期病人血流动力学可发生剧烈变化，尤其是重症心血管手术病人。因此，,活性药物的应用,是围手术期不可缺少的手段。,药物与受体,受体学说,机体在正常情况下，通过神经和体液调节来对自身,组织、器官的血流灌注进行控制和调节，以满足不同情况下的需要。重要因素就是受体作用原理。,受体学说,机体中能与化学药物起作用的假想的特殊化学基团称为“受体”。药物与受体结合，就好比“锁”和“钥匙”一般。,作为受体，应具有两个基本特点，,一要能特异性识别配体或药物（锁要认识只属于自己形状的钥匙）；,二是药物受体复合物能够引起生物效应（锁开了，门也应该开了）。,受体学说,1948,年,Ahg,u,ist,提出的肾上腺素受体可分为,和,两种亚型的假设，,使机体调节作用原理翻开了新的一页。,概 念,心血管活性药,是,能改变心血管平滑肌张力，调控血压，并且影响心脏前后负荷的一类药物。,对心脏和血管系统的影响,对心脏和血管系统的影响主要在三个方面,（,1,）对血管紧张度的影响；,（,2,）对心肌收缩力的影响,(,心脏变力效应,),（,3,）心脏变时效应,心血管活性药物分类,一、正性肌力药,1,、拟交感类药物正性肌力药,儿茶酚胺类,非儿茶酚胺类,2,、非拟交感类正性肌力药,二、血管扩张药,正性肌力药,临床上所用的正性肌力药，大部分是通过交感神经受体，起作用的,拟交感神经类正性肌力药。,它们通过两种途径作用于交感神经,1,、刺激交感神经节后神经元，使末梢释放儿茶酚胺或抑制神经末梢对突触间隙吸收儿茶酚胺。,2,、直接作用于交感神经受体，完成正性肌力作用。,交感神经受体的分布与作用,受体,效应部位,作用,1,突触后,-,血管平滑肌 血管收缩，阻力增大,2,突触前,-,兴奋,-,抑制,NE,释放（负反馈）,突触后,-,血管平滑肌 血管收缩,1,突触后,-,心脏 兴奋,-,正性肌力，正性变时，增加,自主性，加快传导速度,2,突触后,-,血管平滑肌 兴奋,-,血管扩张,-,支气管平滑肌,-,支气管扩张,-,子宫平滑肌,-,子宫迟缓,DA,1,突触后,-,肾和肠系膜血管 兴奋,-,血管扩张,平滑肌，冠状动脉,DA,2,突触前 兴奋,-,抑制,NE,和,ACH,释放,注：,1,负责脂肪分解，,2,负责糖原分解和产热，,1,2,都能增加肾素分泌,心脏受体,心脏,交感神经,、,和多巴胺受体,副交感神经,M,受体（心房肌、房室结、束分布多）,非拟交感神经正性肌力药,如,洋地黄,抑制,Na,+,/k,+,ATP,酶，使心肌细胞内,Na,+,升高，从而使细胞内,Na,+,和细胞外,Ca,2+,交换，导致,Ca,2+,内流，起到强心作用。,一 正性肌力药,（一） 正性肌力药的种类,1,拟交感类药：,（,1,）,儿茶酚胺类,：,肾上腺素（,Adrenaline),异丙肾上腺素,(Isoprenaline),去甲肾上腺素,(Noradrenaline),多巴胺,(Dopamine),多巴酚丁胺,(Dob,u,tamine),多培沙明,(Dopexamine),一 正性肌力药,（,2,）非儿茶酚胺类,麻黄素（,Ephedrine),苯肾上腺素,(Phenylephrine),间羟胺,(Aramine),甲氧胺（,Vasoxyl),儿茶酚胺类与非儿茶酚胺类,儿茶酚胺类：基本结构苯环2、3位有羟基,非儿茶酚胺类： 苯环2、3位,无羟基,儿茶酚胺类,去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、异丙肾上腺素,非儿茶酚胺类,麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素、沙丁胺醇,儿茶酚胺类外周作用强：减少羟基则外周作 用减弱、中枢作用增强,R2/R3,的羟基减少时，不易被,COMT,（儿茶酚,-o-,甲基转移酶）破坏， 作用时间延长、中枢作用增强,(间羟胺,、,麻黄碱),位碳原子的,氢,被,甲基,取代时，则不易被,MAO,氧化,作用时间延长,(间羟胺,、,麻黄碱),位,羟,基被取代，外周作用更强,(,脂溶性降低， 不易通过,BBB),(多巴胺),2,非拟交感类,正性肌力,药,洋地黄（,Digitalis,）,氨茶碱（,Aminophyline,）,氨力农（,Amrinone,）,米力农（,Milrinone,）,钙盐（,Calci,u,m Chloride/Gl,u,conate,）,胰高血糖素（,Gl,u,cagon,）,甲状腺素（,T3,） （,Triiodothyronine,）,（,三）正性肌力药的作用机制,拟交感,N,类,磷酸二酯酶,抑制剂,洋地黄,受体,抑制,cAMP,降解,抑制,Na,+,/K,+,ATP,酶,cAMP,细胞内,Ca,2+,拟交感胺类的受体作用,药名,受体 作用,1,(,2,）,1,2,DA,1,/DA,2,去甲肾,+ + 0,有,2,作用，但表现不出来,肾上腺素,+ + + 0,作用确实，有效,多巴胺,+ + + +,直接及间接作用，剂量依赖性,多巴酚丁胺,+ + + 0,只有间接作用，正力作用大于正时,异丙肾,0 + + 0 ,1,2,作用区分不开，正时作用,多培沙明,0 + +,抑制交感神经末梢对突触间隙,NE,的,回收，有间接正性肌力作用,甲氧胺,+ 0 0 0,治疗室上速,苯肾上腺素,+ 0 0,升压作用良好,间羟胺,+ + + 0,直接及间接作用，持续时间长,麻黄素,+ + + 0,直接及间接作用,恢压敏,+ + 0,大脑兴奋作用,正性肌力药的临床应用,1,儿茶酚胺类拟交感胺类药,（,1,）多巴胺（,Dopamine,）,泵注,0.55,g/kg/min,，为肾剂量，主要作用于,DA,1,与,DA,2,受体，扩张肾、肠系膜血管,5 10g/kg/min,， 为强心剂量，主作用于,受体，心肌,收缩力增强,10g/kg/min,，兴奋,受体作用明显，血管强烈收缩，,可逆转其肾、 肠系膜等血管扩张作,用，,并失去,DA,及,2,受体的有益扩血管作用,静注,12mg/,次 限于紧急情况下提升血压,临床应用,1,各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者,2,心肺复苏中的应用限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。,3,心力衰竭：,4,机械通气时的辅助治疗。,多巴胺,优点,心动过速和心律失常比肾上腺素及异丙,肾少见,缺点,肺动脉压升高，不适于右心衰,（,2,）多巴酚丁胺（,Dob,u,tamine,）,机制：,1,2,受体作用,特点：,较强正性肌力作用使心输出量增加而心率和血,压增加很少,外周阻力和肺血管阻力轻度降低，适于右心衰,直接作用，不释放去甲肾上腺素，对间接作用,为主的药物（如麻黄素）不敏感的的病人有效,对缺血性心脏病引起的急慢性充血性心衰最有,价值，效果相当于多巴胺与硝普钠合用,临床应用,1,充血性心力衰竭，,2,心脏手术后低排高阻型心功能不全。,3,急性心梗并低心排量。,多巴胺和多巴酚丁胺作用比较,多巴胺 多巴酚丁胺,作用于三种受体,(DA,),剂量依赖性 作用于,1,(,2,弱,),剂量依赖性,直接作用,+,间接作用 仅有直接作用,收缩静脉，增加回心血流 不收缩静脉不增加回心血流,增加肾血流 不增加肾血流,心输出量增加靠增加静脉回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管,肌力作用 扩张作用,大剂量使血管收缩，外周阻力增加和 不收缩血管，外周阻力下降,血压升高 血压不变或微升,肺动脉压升高，不利于右心衰,病人,降低肺动脉压，利于右心衰,病人,（,3,）肾上腺素（,Adrenaline,）,机制：,对,、,受体均有强烈的直接作用，并表现,剂量依赖性和组织差异性,特点：,对皮肤、肾脏及内脏血管以,效应为主,对心脏以,1,效应为主,对骨骼肌血管及支气管平滑肌以,2,效应,为主,10g/kg/min,则其整体效应以,效应为主,肾上腺素,临床应用：,心肺复苏：,0.51,mg,静注或气管内注射，每,5,分钟可重复一,次，总量可达,支气管哮喘：皮下，不伴心率增快和,血压升高,心脏术后循环支持：小剂量（左,右）强心作用明显，轻微增加心率，不,增加心脏后负荷,肾上腺素,注意事项：,单次作用虽可使血压升高，但其,作用很快消失，代之以,作用为主的扩血管作用，故不适合作为血管加压药使用,合用,受体阻滞剂（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升压作用发生翻转,扩张骨骼肌血管，可影响生命器官的灌注,药物代谢快，肌注只维持,1030,分钟,(4),去甲肾上腺素,(Noradrenaline),机制：,、,受体，以,为主,，其,1,-,受体,兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用；无,2,-,受体,作用。,特点：,血压升高，心率减慢，心排减少,肾肠血管收缩,静脉血管收缩，,CVP,增加,临床应用,1,各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应不佳。,2,嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。,3,应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。,1 . 给药方法：只宜静脉滴注法给药,为什么？, 口服收缩胃黏膜血管，在碱性肠液易分解, 皮下注射收缩血管，发生组织坏死, 静脉推注，引起,BP,急剧升高，心律紊乱,(5),异丙肾上腺素,(Isoprenaline),机制：,1,、,2,受体,特点：,1,：正性频率作用正性肌力作用,2,：扩骨骼肌及皮肤血管，扩支气管,缺点：,休克病人重要脏器灌注减少，降血压,心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人,异丙肾上腺素,应用：,房室传导阻滞,严重,阻滞剂过量,心脏手术中应用, 支气管哮喘，一般雾化吸入,（,6,）多培沙明（,Dopexamine,）,机制：,新合成的儿茶酚胺类药物,，,化学结构与多巴胺相似，有很强的,2,肾上腺素能受体兴奋作用，但对多巴胺,DA,1,和,DA,2,受体，以及,1,肾上腺素能受体的兴奋作用较弱；尚能抑制神经元对儿茶酚胺的摄取。,本品的正性频率作用和正性肌力作用是通过药物间接兴奋,1,肾上腺素能受体，提高压力感受器的反射活性，抑制去甲肾上腺素的再摄取，以及直接兴奋心脏,2,肾上腺素能受体而产生的。本品还能增加肾脏、心肌和骨骼肌的血流量。,多培沙明,特点：,扩张体循环血管，增加心输出量，,增加肾脏灌注，强心,应用：,急性心衰及心脏术后低心排,用法：,0.55g/kg/min,，,最大剂量,6g/kg/min,注意：,有些病人心率增快心肌氧耗增加,2,非儿茶酚胺类拟交感类药,（,1,）麻黄素,机制：,同肾上腺素，直接或间接作用,、,受体,特点：,作用温和，时间较长,应用：,麻醉中低血压,剂量：,515mg/,次，小儿次,静注或加入氧合器中,缺点：,短期内产生快速耐药性,中枢兴奋作用,（,2,）苯肾上腺素,(Phenylephrine),机制：,纯,受体激动剂,特点：,收缩外周与容量血管，增加外周阻力与,回心血流，增加冠脉灌注压,升血压而心率不变或下降,应用：,治疗心脏手术麻醉中低血压，如冠脉搭桥,时低血压，法四手术中缺氧发作,剂量：,静注，成人,50100g/,次，小儿,12g/kg/,次,氧合器注入：成人50,100g/,次,，小儿,12,g/kg/,次,（,3,）间羟胺（,Aramine),机制：,同去甲肾，直接或间接作用,、,受体,主要作用于,受体，,1,受体作用弱,特点：,作用,温和，持续时间长,对肾脏血管收缩弱，较少引起少尿,应用：,麻醉中低血压,感染性休克,剂量：,静注，成人,12mg/,次，小儿,静滴，,1040mg5%GS500ml,（,4,）甲氧胺（,Vasoxyl),机制：,纯,受体激动剂,特点：,作用比苯肾略弱，短,主要收缩动脉血管，对静脉血管影响小,血压升高反射性使心率降低,强烈收缩肾血管,应用：,麻醉中低血压,室上性心动过速伴低血压,剂量：,静注，成人,510mg/,次,非拟交感类正性肌力药,（,1,）钙盐,正常血浆浓度，其中,40%,呈蛋白结合状态，,10%,与阴离子结合，剩下呈离子状态，只有离子状态的钙才具生理活性。临床使用钙盐后迅速与血浆蛋白结合，作用短暂，故不能取代其它正性肌力药。临床心脏手术期间常使用氯化钙或葡萄糖酸钙。,钙盐,应用：,低钙血症,高钾血症,钙通道阻滞剂过量,心脏电机械分离,心脏手术中低血压,抗过敏反应,大量输血时，成人每,1L,库血补,1g,钙,盐，小儿每,100ml,库血补葡萄糖酸钙,100mg,钙盐,注意：,葡萄糖酸钙对酸碱平衡影响小，心律失常,少见，但含钙量低，氯化钙则正相反,过高浓度的钙可导致心动过缓，房室分离,和结性心律等心律失常，故给钙剂时应结,合血钙及血钾情况,钙剂能增强洋地黄的强心作用及毒性，洋,地黄期间及停药后,1,周内禁用钙剂,钙剂影响血镁，应及时补充镁盐,影响心肌钙内流的因素,钙内流 钙内流,细胞外钙增多 细胞外钙减少,心率增快 心率减慢,使用儿茶酚胺,受体阻滞剂,使用洋地黄 钙通道阻滞剂,使用烟碱、黄飘呤 胆碱受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂 全身麻醉药（？）,细胞外钾过高 非钙二三价阳离子,（,2,）洋地黄（,Digitalis,）,特点：,增加心肌收缩力，增加心输出量，使扩大的,心室缩小，减轻室壁张力，降低心肌耗氧,应用：,心脏手术病人的术前准备,心脏病人围术期快速房颤或心动过速,与,阻滞剂合用控制术后心动过速,剂量：,麻醉中常用西地兰（,Cedilanid),，成人,次，小儿次,（,3,）氨力农,(Amrinone,）,机制：,第一代双吡啶类磷酸二酯酶,抑制剂,特点：,既有正性肌力作用又有扩血管作用，能,显著降低肺体血管阻力，增加心输出量,不依赖,受体,应用：,急性左心衰，对常规治疗无效的慢性充,血性心衰，双心室衰竭，重度肺高压，,急性心梗伴低血压,心脏术后低心排,氨力农,用法：,先静注负荷量，,23min,缓慢静,注，继之,210g/kg/min,持续输注，单次最大,剂量，每日最大量,10mg/kg,注意：,需与其它正性肌力药合用才能取得满意效果,偶有低血压反应,长期应用可导致血小板减少,禁忌症：,急性心梗（有心律失常危险）；主动脉瓣或,肺动脉瓣狭窄；肥厚性心肌病,（,4,）米力农（,Milrinone),机制：,第二代双吡啶类磷酸二酯酶,抑制剂,特点：,同氨力农，但正性肌力作用比氨力农强,20,倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室,的舒张，增加冠脉血流,应用：,适于其它药物无效的顽固性心力衰竭的短,期治疗，及心脏术后低心排,用法：,先静注负荷量,50g/kg,，慢注,10min,，过快,可致室早，继之持续,输注，每日最大量。约,23,天,米力农,注意：,应与其它正性肌力药合用,可能致室性心律失常或窦性心动过速,加快房室传导，可导致心率增快，宜,先用或联用控制心室率的药物,应监测血小板计数及肝肾功能,急性心梗禁用,（,5,）依诺昔酮（,Enoximone),机制：,咪唑类磷酸二酯酶,抑制剂,特点：,同氨力农，同时有正性肌力作用及扩血管,作用。增加冠脉血流，对心率及心肌氧耗,无明显影响,应用：,急、慢性充血性心力衰竭,心脏手术期间,用法：,负荷剂量,iv 0.51mg/kg,，维持,520g/kg/min,(6),胰高血糖素（,Gl,u,cagon),机制：,多肽类激素，激活心肌胰高血糖素受体,特点：,血压中度升高，外周阻力无改变或减少,增强窦房结和房室结的自律性，可导致,明显心动过速,升血糖,应用：,术中低血压伴低血糖时,用法：,15mg iv,，或持续点滴,(7),甲状腺素,T3(Triiodothyronine),机制：,为甲状腺激素，强心机理复杂，可能与胞浆,内,Na,+,/K,+,ATP,酶活性增高，提高肌浆网和肌,膜上,Ca,2+,-ATP,酶的活性，提高腺苷酸环化酶,的活性，及增加,受体对儿茶酚胺的敏感性,应用：,心脏术中低血压,用法：,负荷量，,6,小时内再静滴,0.8g/kg,6,小时后逐步减量,。,八、血管加压素,(vasopressin,非拟交感肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。,给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌,V1,受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。,临床应用,1,心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。,2,感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。,3,治疗肺出血和胃底,-,食管静脉曲张破裂出血。,二 血管扩张药,常用血管扩张药物,根据药物血流动力学效应将血管扩张剂分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类 。,血管扩张剂,扩张小动脉为主 扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉,平滑肌松弛剂,硝酸盐类,1,a-,受体阻滞剂,肼苯哒嗪、长压定 硝酸甘油、 酚妥拉明、哌唑嗪,二,/,单硝酸,异山梨酯,2.,血管紧张素转化,酶抑制剂,卡托普利、依那普利,3.,硝酸盐类,硝普钠,4.,钙通道拮抗剂,硝苯地平,常用血管扩张剂分类,心血管围术期高血压的原因,（,1,）手术前：,病人焦虑紧张,病人本身高血压,处理：,充分镇静阵痛,术前抗高血压药一般继续服,用直到术前当日,（利血平与利尿药除外）,(2),术中,心血管疾病本身的影响,收缩压高而舒张压低：,动脉硬化,主动脉瓣关闭不全,动脉导管未闭,收缩压与舒张压同时升高：,原发性高血压,主动脉缩窄,马方综合症,夹层动脉瘤,交感紧张状态高的病人：,冠脉搭桥病人,麻醉深度浅,大剂量芬太尼麻醉,快通道麻醉,体外循环的影响,应激反应,炎症反应,CPB,管道对麻药的吸附,肺隔离导致肺对循环中血管活性物质降解减少,精氨酸,后叶加压素增加,其它,麻醉,镇痛不全,肌肉松弛药作用逐渐消失,（,6,）术中高血压的危害,增加心脏后负荷与耗氧，可导致心肌缺血或梗塞,增加术野出血或渗血,CPB,中可导致血球破坏增加,可能导致脑血管意外，脑出血,可能导致心脏、瓣膜、血管缝线撕脱致手术失败,正确处理围术期高血压,处理原则：,先调整麻醉深浅，再根据具体情况和血压的变动趋势来使用血管扩张药。,不单纯依靠血管扩张药来解决心血管手术中的高血压问题,。,降压的极限与禁忌症,后负荷降低必须有一定的限度：,SABP80mmHg,MAP,：,60 70mmHg,高血压病人,MAP 80 90mmHg,禁忌症：,血容量不足；大出血；贫血,降压前的准备工作：,快速输血输液的通道,备好升压药：多巴胺、苯肾、副肾等,常用的血管扩张药,硝普钠（,Sodi,u,m Nitropr,u,sside,）,硝酸甘油（,Nitroglycerin,）,酚妥拉明（,Phentolamine,）,乌拉地尔（,U,rapidil,）,尼卡地平（,Nicardipine,）,地尔硫卓（,Diltiazem,）,前列腺素,E,1,（,Prostaglandin E,1,PGE,1,）,前列环素（,Prostacyclin PGI,2,）,理想血管扩张药应具备条件,给药方便，效果确实可靠,起效快，恢复快，易排泄，不蓄积,易调控，作用可以预见,无毒、副作用,不引起反射性心动过速,不易出现快速赖药性,停药后不发生高血压反跳,（,1,）硝普钠,(Sodi,u,m Nitropr,u,sside),机制：,亚硝基（,-NO,）作用血管平滑肌受体,特点：,同时扩张小动脉与静脉血管，降低,前后负荷,可降低肺动脉压力及肺血管阻力,随心功能不同，硝普钠的血流动力学,会有显著不同。,一般规律是，心功能不全病人，,硝普钠使肺毛压及肺动脉压均有降低，但由于心输出量及每搏量显著增加，心功能改善，致心率并不随动脉压的合理下降而反射性增速，相反会减慢。心功能正常者，硝普钠使外周阻力降低，左心室充盈压下降，动脉压降低和心输出量不同程度下降，结果多伴有反射性心动过速。,硝普钠,缺点：,易产生快速赖药性和高血压反跳,可引起反射性心动过速及肺内分流增加,引起冠脉窃血,脑病及颅内压增高时扩张脑血管可进一,步增高颅内压。,氰化物中毒,硝普钠,应用：,心脏手术扩张外周血管，,降低外周阻力。,控制高血压,降低肺动脉压,控制性降压,低心排综合征,用法：,0.5 5 g/kg/min,硝普钠的代谢,代谢途径：,与正铁血红蛋白反应，生成氰正,铁血红蛋白,经硫氰酸酶转变为硫氰酸盐，再,由肾排除（肝肾代谢的主要途径）,与组织细胞色素氧化酶结合，导,致氰化物中毒（最坏的代谢途径）,硫氰酸盐中毒,使用硝普钠超过,48,小时，应检查血中硫氰酸盐浓度，低于,23mg/dl,尚可，超过,1012mg/dl,为中毒水平。,统计表明，给药速度,25200g/min,，持续一周是安全的，其血药浓度为,36mg/dl,。,硫氰酸盐中毒表现：困倦，出汗，恶心，呕吐，低血压，反射亢进，肌肉抽搐，惊厥，精神症状。,氢化物中毒,症状：,代谢性酸中毒，肌肉抽搐，不安，惊厥，意识消失，恶心，呕吐，多汗,全血中氰化物浓度不应超过。,治疗：,硫代硫酸钠,150mg/kg, iv,羟钴胺,12.5mg, iv,吸入亚硝酸异戊酯，每两分钟一次,亚硝酸钠，,5mg/kg,，,iv,（,2,）硝酸甘油（,Nitroglycerin),机制 ：,产生,NO,抗心绞痛机制：,减少回心血流，减少心室舒末容积、压 力以及室壁张力，降低心肌氧耗,扩张心外膜血管及侧枝血管，但对阻力血管的舒张作用微弱，增加供氧,特点：,扩张小静脉作用强于扩张小动脉,冠脉扩张作用强,硝酸甘油,缺点：,心率增加明显,易为体外循环管道吸附,增加颅内压,应用：,防治围术期心肌缺血及心绞痛发作,心力衰竭,控制性降压,降低肺动脉压,低心排综合征,用法：,0.510g/kg/min,硝酸甘油与硝普钠的比较,硝酸甘油 硝普钠,直接松弛血管平滑肌 直接松弛血管平滑肌,主作用于容量血管 主作用于阻力血管,降压效果不明显保证心肌血流 降压效果明显不保证心肌血流,扩冠脉侧枝，无冠脉窃血 扩冠脉阻力血管，致冠脉窃血,极少血压过低，适于老年人 可致血压过低，老年人注意,致正铁血红蛋白血症 致硫氰酸盐中毒或氰化物中毒,延长某些肌松药作用 对肌松药无影响,有赖药性，升颅内压 有赖药性，升颅内压,起效,13min,维持,510min,起效,0.51min,维持,25min,无需避光被聚氟乙烯管吸附,需避光热，不被塑料管道吸附,（,3,）酚妥拉明,(Phentolamine),机制：,受体阻滞剂,特点：,舒张外周小动脉，降低外周阻力,应用：,心力衰竭,嗜铬细胞瘤,低心排综合征,用法：,控制急性高血压，,25mg,，,iv,治疗心衰，,510g/kg/min,（,4,）乌拉地尔（,U,rapidil,）,机制：,具外周和中枢双重作用机制,阻断外周突触后膜,1,受体，扩张外周,血管,阻断外周突触前膜,2,受体，抑制儿茶,酚胺释放,激活中枢,5-,羟色胺,-1A,受体，降低延髓,心血管中枢的交感调节作用。,乌拉地尔,特点：,降压平缓，很少引起严重低血压,不引起反射性心动过速和血压反跳现象,扩张肺血管同时不抑制肺血管缺氧性收,缩，不增加肺内分流,低浓度时主作用于突触后膜,1,受体，高,浓度时才激活中枢,5-,羟色胺,-1A,受体,只对高血压有降压作用，对正常血压无,降压作用,乌拉地尔,应用：,围术期高血压,充血性心力衰竭,用法：,静注，,12.525mg,，必要时,5min,后,可重复注射，维持量,100400g/min,（,5,）尼卡地平（,Nicardipine),机制：,Ca,2+,通道阻滞剂,特点：,血管选择性强，对血管平滑肌作,用强于对心肌的作用,负性肌力作用弱于硝苯地平,对冠脉、脑、肾血管有明显扩张,作用,可与,受体阻滞剂合用,尼卡地平,应用：,围术期高血压,冠脉搭桥时防治冠脉桥痉挛,围术期心肌缺血,用法：,单次静注，,1030g/kg,维持，,0.510g/kg/min,（,6,）地尔硫卓（,Diltiazem,）,机制：,Ca,2+,通道阻滞剂,特点：,冠脉扩张作用,抑制房室结及窦房结功能，,减慢心率,轻度负性肌力作用,不致支气管痉挛或哮喘,地尔硫卓,应用：,各型心绞痛,冠脉搭桥手术时防治冠脉痉挛,围术期高血压,室上性心动过速,用法：,不稳定心绞痛，,15g/kg/min,围术期高血压， 成人单次静注,10mg,，,于,3,分钟内缓慢注射；或,515g/kg/min,持续输注，待血压降至目标值后，根据,血压调节速度,室上性心动过速，成人,3,分钟内慢注,10mg,地尔硫卓,注意事项：,度房室传导阻滞患者,低血压患者,充血性心力衰竭或急性心肌梗塞患者,正使用,阻滞剂患者,(7),前列腺素,E,1,(Prostaglandin E,1,),机制：,抑制交感神经末梢释放肾上腺素,直接作用于血管平滑肌致血管扩张,特点：,扩张全身动脉血管，尤其肺血管,一次通过肺循环时有,80%90%,被肺前列,腺素脱氢酶灭活，故作用短，易调节,抑制血小板聚集,抑制中性粒细胞活化,增强纤溶活性,前列腺素,E,1,应用：,围术期肺动脉高压,紫绀型先心病预防动脉导管闭合,用法：,一般血压即可明显下降，停药后血压恢复缓慢，,30,分钟后收缩压仍低于降压前水平。对伴肺高压的心脏病人，可通过漂浮导管直接输入肺动脉进行降压，用量为，肺动脉压过高者用量可高达。如遇顽固性肺高压，剂量达,(8),前列环素,(Prostacyclin,，,PGI,2,),人工合成,PGI,2,为依前列醇（,Epoprostenol,）,机制：,激活腺苷酸环化酶，,cAMP,特点：,作用短暂，消除半衰期,35min,，,肺循环选择性强，对体循环作用弱,降低肺动脉压力及肺循环阻力，大,剂量致体循环低血压,依前列醇（,Epoprostenol,）,应用：,重度肺动脉高压,用法：,起始剂量,12ng/kg/min,，逐渐增加,直至副作用出现或病人不能耐受为,止，一般靶剂量为,2040ng/kg/min,病例,患者一 ，女,52,岁，因直肠癌收住入院，体重年诊断患有风湿性心脏病，术前心电图示房颤、右心室肥厚、不完全性右束支传导阻滞，二维超示风湿性心脏瓣膜病、中到重度二尖瓣狭窄伴关闭不全、轻到中度主动脉瓣狭窄。患者平素轻微活动后即感心慌气短，心功能,3,级，体检示二尖瓣面容，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性罗音，心界向左扩大，律不齐，,HR 100,次,/,分，可闻及二狭二闭杂音。电解质检查基本正常。术前三天给予地高辛,0.125mg qd,，术前连续口服蓖麻油、洗肠散作肠道准备。,病例,因接台手术，患者上午十时入室，心室率,140150,次,/,分，,BP107/69mmHg,，予艾司洛尔,30mg/,次 ，共,3,次，心室率控制在,100,次,/,分，,BP,降低至,60/50 mmHg,，,4,次给予去氧肾上腺素，每次,100ug,，升压效果不明显，勉强维持在,95/60 mmHg,左右。给以地塞米松,10mg,，氟哌利多，芬太尼，咪唑安定,2 mg,，维库溴铵,8 mg,麻醉诱导，气管插管后,BP,再降至,60/50 mmHg,左右，,病例,对去氧肾上腺素不敏感。每次给以去氧肾上腺素,100 ug,后，,BP,只能短暂维持在,70/60mmHg,左右。随即桡动脉穿刺置管监测血压，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压，发现,CVP,只有,4cmH2O,，即快速输注血定安，待,500ml,血定安输注完毕后,CVP,已升至,9 cmH2O,，,BP,升至,104/72mmHg,，心室率在,100,次,/,分左右。术中以异丙酚、氟哌利多、芬太尼、维库溴胺维持麻醉，因系晚期肿瘤，仅做结肠造瘘术，术中血压维持在,105/70 mmHg,，心室率维持在,89,次,/,分左右，未用升压药。,病例,整个手术历时小时，术中补液1500ml.拔管前BP约135/90 mmHg，心室率120次/分，给予艾司洛尔30mg，乌拉地尔12.5mg 后拔管，拔管后BP稳定在110/70 mmHg，心室率稳定在85次/分左右。患者回病房之前方从外科医师处了解术前用了25%甘露醇250 ml加1250ml生理盐水口服用于肠道清洗，但未开医嘱，也未充分给予静脉补液。,病例,患者术前虽然有心功能不全表现，但由于做了心脏方面的准备，所以并未表现为主要矛盾。相反由于体液的大量丢失，难以维持其基本的生理功能，容量问题已成为主要矛盾。,病例,造成患者容量不足的原因： 术前肠道准备时未充分考虑到个体差异；系接台手术，禁食时间过长等。患者入室后心室率很快，是对低血容量的代偿，但患者有严重的房颤，易误认为未控制好的房颤，给予艾司洛尔后心脏,受体被阻滞，心率虽然控制下来了，但心肌收缩力也下降，其自身的代偿机制也被干扰，因此血压下降。麻醉诱导后血管床进一步扩张，进一步加重了低血压状况。由于所欠容量太多，所以对升压药不敏感，而且小幅度的升压后也不容易维持。,病例,患者有较严重的二尖瓣狭窄，肺有淤血，理论上要求限制液体的输入。在对其低血容量不能正确地估计的时候往往不敢快速输液，怕加重其肺淤血，其低血压和快速房颤也易误认为心功能不好的一种表现，如果继续控制液体的输入或按心衰治疗将非常危险。对该患者艾司洛尔要慎用，以免干扰其自身代偿机制。,Thanks Your Attention!,