水、钠代谢紊乱相关知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 水、钠代谢紊乱,内 容,第一节 水、钠代谢的生理学基础,第二节 脱水,第三节 水肿,第一节 水、钠代谢的生理学基础,一、体液的容量和分布,体液（ body fluid）：体内的水和溶解在其中的物质（电解质、低分子有机化合物以及蛋白质）。,Total body water (TBW)60%,细胞内液,(ICF),40,细胞外液(ECF),组织间隙,15,组织液,血浆,5%,Intracellular fluid (ICF),Extracellular fluid (ECF),Interstitial fluid(ISF),Plasma,体液总量占,体重60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,年龄,体 液,新生儿,1岁,2-14岁,成人,体液总量,80,70,65,60,细胞内液,35,40,40,40,细胞外液,45,30,25,20,细胞间液,40,25,20,15,血 浆,5,5,5,5,影响体液容量的因素,胖瘦、性别,Body fluid,TBW(%),Adult male,TBW(%),Adult female,TBW(%),Infant,Normal,60,50,70,Lean(瘦),70,60,80,Obese(肥胖),50,42,60,二、水的功能与平衡,1、水的生理功能,促进物质代谢,调节体温,润滑作用,结合水,2、水平衡,摄入（ml）,排出(ml),饮水（Drinking),1000,1300,食物水,700900,代谢水,300,尿量(Urine),1000,1500,皮肤蒸发(skin),500,呼吸蒸发(lung),350,粪便水(stool),150,合计,2000,2500,2000,2500,（1) 正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换),每日最低尿量,500ml,呼吸道失水,皮肤不感蒸发,生理需水量:,1500ml/day,(从尿排代谢废物35g/日 最大浓度68g）,水自由通过,蛋白质、Na,、K,、Ca,2+,等不,能自由通过,蛋白质等大分子物质受限,水和电解质自由,交换,细胞内外、血管内外水的交换,(2) 各体液间的水交换,三、电解质的分布、功能及钠的平衡,电解质(,Electrolyte,)：,以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。,1. 电解质在体内的分布,细胞内、外液中的主要电解质含量,血浆（mEq/L）,组织间液（ mEq/L ）,细胞内液（mEq/kg水）,阳离子,Na,+,140,134,10,K,+,4.5,4.5,160,Ca,2+,5,5,2,Mg,2+,1.5,1.5,26,总计,151,145,198,阴离子,Cl,-,104,112,3,HCO,3,-,24,24,10,HPO,4,2-,2,2,100,SO,4,2-,1,1,20,有机酸,5,5,蛋白质,15,1,65,总计,151,145,198,特点：1)细胞内外阴、阳离子构成不同；,2)电中性法则；,3)渗透平衡法则.,平均正常值,血,Na,140,mmol/L,血,Cl,104,mmol/L,血,HCO,3,24,mmol/L,渗透压,(osmotic pressure,),的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的,微粒数,，与,微粒的大小,无关。,体液的渗透压,1 mol/L 非电解质溶液 1 Osm/L的渗透压,1 mol/L 电解质溶液：,1 mol/L NaCl溶液 2 Osm/L的渗透压,1 mol/L CaCl,2,溶液 3 Osm/L的渗透压,血浆总渗透压,：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。,正常范围是： 280310 mOsm/L。,血浆胶体渗透压：,指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。,特点：,1. 产生的渗透压是 1.5 mOsm/L。,2. 在维持血管内外体液交换和血容量方面起,重要作用。,血浆晶体渗透压：,指血浆中的晶体物质微粒(主要是电,解质离子)所产生的渗透压。,特点：,1. 占血浆渗透压的绝大部分,2. 在维持细胞内外体液交换方面起重要作用。,渗透压平衡的自身调节：,正常时：,血管内外、细胞内外的渗透压是相等的,。,失衡时再平衡：,低渗溶液中的水向高渗溶液流动。,小 结,体液的电解质成分及含量特点：,1.细胞外液、内液中阴、阳离子数相等，体液呈中性。,2.细胞外液以 Na,+,、 Cl,-,、 HCO,3,-,为主,细胞内液以 K,+,、 Mg,+,、 HPO,4,2-,、蛋白质为主。,3.细胞外液、内液渗透压相等。,4.血浆与组织间液电解质除蛋白质外几乎相同，血浆胶体渗透压大于组织间胶体渗透压。,2. 电解质的功能,维持体液的渗透压和酸碱平衡。,维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。,参与新陈代谢和生理功能活动 。,摄入:,100,200 mmol/d,WHO：5,6克/天。,几乎全部经小肠吸收。,排出:,肾、皮肤等。,ECF 50%,130150 mmol/L,ICF 10%,10mmol/L,骨质 40%,3. 钠的平衡,1 神经调节：口渴感(thirst),血浆晶体渗透压的升高,有效血容量的减少,血管紧张素II的增多,四、水、钠平衡的调节,口渴中枢,位于下丘脑视上核侧面，当血浆晶体渗透压增高时，口渴中枢神经细胞发生细胞内脱水，引起口渴感。,2.体液调节：,（1）抗利尿激素,(antidiuretic hormone, ADH),ECF渗透压,有效循环血量,渗透压感受器,ADH,肾,重吸收水,ECF量渗透压,容量感受器,抗利尿激素的调节作用,（2）.醛固酮(aldosterone),有效循环血量,醛固酮,肾重吸收,Na,+,H,2,O,ECF,量,低血Na,+,高血K,+,醛固酮的调节,保钠，保水，排钾，排氢,1.强大的利钠利尿作用,2.阻断肾素-醛固酮系统的作用,3.减轻失水或失血后ADH水平增高的程度,又叫心房肽,(atriopeptin)，,是一组由心房,肌细胞产生的多肽，约由21,33个氨基酸,组成。有利钠利尿的作用。,心房利钠肽,见于：心房扩张、血容量增加、血钠增高、血管紧张素增多。,水通道蛋白,( aquaporins, AQP ),是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。,五、水、钠平衡的紊乱,脱水,(dehydration),高渗性,低渗性,等渗性,水过多,(water excess),水中毒,水 肿,第二节 脱 水（dehydration）,是指体液容量的明显减少，一般体液丢失量体重的2%以上，就会出现一系列机能和代谢变化。,（一）高渗性脱水：,（hypertonic dehydration）,1.概念：,失水失钠,血清Na,+,150mmol/L,血浆渗透压310mmol/L,细胞外液量和细胞内液量均,水摄入,无水可饮：水源断绝,有水不能饮：进食或饮水困难,口渴感障碍,经呼吸道：,过度通气,经皮肤：发热、甲亢、出汗,经肾：,中枢性尿崩症,渗透利尿,肾性尿崩症,渗透性利尿,经胃肠道：腹泻（水样便）、呕吐,水丢失,高渗性脱水,2、原因,3.对机体的影响：,细胞内脱水,：失水失盐，血Na,+,增高，血浆渗透压增高，,细胞内水转移到细胞外,。,口渴感,：血浆渗透压增高刺激口渴中枢；唾液腺细胞内脱水，唾液分泌减少。,尿少比重高,：血浆渗透压增高刺激渗透压感受器，使,ADH分泌增加,；早期,醛固酮分泌不增加,，,尿,Na,+,增,加,。,脱水热,：,汗腺细胞内脱水,，使汗液分泌，皮肤蒸发减少，,散热功能受到影响,，,体温升高,。,中枢NS症状,：,脑细胞内脱水,，使脑体积缩小，颅骨与脑皮质之间的血管张力变大，导致V破裂，引起局部,脑出血,；,脑细胞内脱水,，使,脑细胞功能障碍,：精神错乱、意识模糊、谵妄、惊厥、昏迷、死亡。,血压改变,：,早期可不下降,：细胞内水分向细胞外转移、ADH分泌增加、口渴感喝水。,晚期下降,。,对机体的影响,失水失盐,血浆Na,+,渗透压,ADH,口渴饮水,肾重吸收水增加,尿Na,+,早),尿量,尿比重,早期血容量不减少（早期Ald不增加）,严重时血容量Ald尿Na,+,（晚）,组织间液水分入血,组织间液渗透压,细胞内液外逸,(细胞内液失水,细胞外液),细胞脱水,脱水热,、氮质血症,脑萎缩、脑出血,酸中毒、精神紊乱,高渗性脱水的主要发病环节,ECF高渗,主要脱水部位,ICF减少,高渗性脱水,4、高渗性脱水防治原则,去除病因,单纯失水：补水或输注5%G.S,失水失钠：补水+补钠，一般用低渗液,（二）低渗性脱水：,（hypotonic dehydration）,失钠失水,血清钠130mmol/L,血浆渗透压失水,血浆Na,+,渗透压,ADH,口不渴,肾重吸收水,尿Na,+,早期尿量不少,尿比重,组织间液,电解质入血,组织间液水进入细胞,细胞水肿,脑水肿,（表情淡漠、嗜睡）,Ald,肾重吸收Na,+,血容量,组织间液,(,脱水貌),周围循环衰竭BP,ECF,循环衰竭,低渗性脱水的主要脱水部位,对病人的主要威胁,低渗性脱水,4、低渗性脱水防治原则,(1) 去除病因,(2) 补液: 纠正不适当的补液种类，一般用等渗液； 低渗重者可用3-5%高渗盐水 （减轻细胞水肿）,(3) 抢救休克,（三）等渗性脱水,（isotonic dehydration）,失水失钠,血清钠130,150mmol/L,血浆渗透压280,310mmol/L,细胞外液减少,1.概念,：,丢失,等渗液,(l,ost isotonic fluid),2、原因,（1）小肠液的大量丢失，,（2）大量胸腹水形成及抽放，,（3）大面积烧伤，血浆渗出。,3、等,渗性脱水对机体的影响,ECF渗透压正常，血Na,+,正常,醛固酮,、ADH,分泌,尿量,ECF减少 血容量组织液量 ICF变化不明显,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,(3)激素水平的变化？,注意：不经处理变成高渗性 脱水；只补水份变成低渗性脱水。,等渗性脱水,（1) 去掉病因,（2) 补渗透压偏低的NaCl液（1/2,2/3）,4、等渗性脱水防治原则,高渗性脱水,低渗性脱水,等渗性脱水,发病原因,发病机制,主要表现和影响,血清钠(mmol/L),尿氯化钠,水摄入不足或丢失过多,细胞外液高渗，细胞内液丢失为主,口渴、尿少、脑细胞脱水,150以上,有,体液丢失而单纯补水,细胞外液低渗，细胞外液丢失为主,脱水体征、休克、脑细胞水肿,130以下,减少或无,水和钠等比例丢失而未予补充,细胞外液等渗，细胞外液丢失,尿少、脱水体征，休克,130150,减少,三型脱水的比较,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,细胞外液量, ,细胞内液量, ,不变,BP,早(N),晚(),血钠 mmol/L 150 310 回流,毛细血管流体静压增高,(,increased capillary hydrostatic pressure,),微血管壁通透性,化学、物理、生物、免疫等损伤微血管壁。,(,increased capillary permeability,),渗出液 漏出液,（,transudate） （ exudate）,发病环节,Cap通透性 无Cap通透性,蛋白含量,高(可达3-5g%) 较低(500个/ul) 少 (1.018) 小 (入球小动脉收缩肾小球滤过率,/,肾血浆流量,滤过分数增加,因,血浆从肾小球滤出增多,管周血管中胶体渗透压相对增高,血流量减少，流体静压相对降低,近曲小管重吸收钠水增多,2）远曲小管和集合管对钠水重吸收增高：,醛固酮,增加：分泌增加,灭活减少,ADH,增加：充血性心衰,RAAS激活, 肾脏血流重新分布,体内外液体交换失衡（钠水潴留）,肾小球,GFR,下降,肾脏血流重新分布,肾小管,重吸收钠水,增加,近端小管,重吸收钠水,增加,滤过分数,增加,ANP分泌,减少,远端小管,和集合管 重吸收钠水,增加,醛固酮,增加,ADH,增加,组织结构特点：,重力与体位因素：,局部血液动力因素：,5、全身性水肿分布的特点,心性水肿,(,cardiac edema,),左心衰,心源性肺水肿,呼吸困难,端坐呼吸,下垂性水肿,静脉压升高,肝肿大,腹水,双下肢明显水肿,右心衰心性水肿,特点:因重力作用先发于下垂部位,机制,右心功能,V淤血、V压,肾血流量,Cap,内压,水肿,胃肠肝淤血,蛋白吸收合成,血浆胶渗压,GFR,钠水潴留,肾小管重吸收,醛固酮、ADH,心输出量,肾性水肿,(renal edema),肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿,肝性水肿,特点,:,腹水,炎性水肿稀释毒素,细胞营养障碍,水肿对器官组织功能活动的影响,6、水肿对机体的影响,凹陷性水肿（pitting edema）：,组织间隙液体增加 原体重10 ，超过胶体网状物吸附水能力，有游离液体存在，用手指按压，游离液体向周围散开，形成凹陷。,隐性水肿（recessive edema）：,组织间隙液体量增加 原体重10，在胶体网状物吸附水能力范围内，因此无游离液体存在，无凹陷出现；但体重增加。,【,来源：重庆时报,】,本报讯 (记者 陈静) 怀孕6个月的王丽(化名)喝起水来真是吓死人，从怀孕3个月开始，她除了每天要喝1500毫升豆浆、3000毫升牛奶外，还要喝下整整一桶多17.8升的桶装水，平均一天喝水20多公斤。,昨日，在重医附一院进行检查时，她也随时提着两瓶矿泉水，边检查边喝。,癔症：本病的病人在病前常已有情感丰富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特点。这类人常在某些心理一社会因素的刺激下或暗示下，突然出现短暂性精神异常或运动、感觉、植物神经、内脏方面的紊乱。这些症状可由暗示而产生，亦可通过暗示而使之消失。,本病的发病年龄多数在1630岁之间，女性远多见于男性 。,癔症的精神症状亦可多种多样，但其症状呈现尽情发泄和表演的特点，使人印象很深，有的亦可出现许多幼稚性动作、行为，甚或离家出走，到处游荡等。,情感爆发,：,患者在受精神刺激后突然出现以尽情发泄为特征的临床症状。嚎啕痛哭，又吵又闹，以极其夸张的姿态向人诉说所受的委屈和不快，甚至捶胸蹬足，以头撞墙，或在地上打滚，但意识障碍不明显。发作持续时间的长短与周围环境有关。情感爆发是癔症患者最常见的精神障碍。,