食管癌护理查房

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,食 管 癌,学习目标,掌握食管的解剖,掌握食管癌的临床表现,了解食管癌的治疗方式,掌握食管癌的术后护理方法,一,食管的解剖,颈段：,入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面,胸段：,分胸上、中、下三段,胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。,胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12。,胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下12,食管的分段及长度,食管癌的病因,（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐, 亚硝胺）含量较高的食物。,（2） 生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成 。,（3）微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒等,（4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等。,（5,）不良饮食习惯：烟,、,酒,、,热食,、,热饮、,口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。,（,6,）家族史等,（,7,）癌前病变,二,.临床表现,早期表现,1. 梗噎感,2. 胸骨后烧灼感,3. 异物感,症状时重时轻,进展期表现,1,. 进行性吞咽困难（典型症状）,2. 常吐粘液样痰,3. 逐渐消瘦、脱水、无力,晚期表现,1.,侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳,2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征,3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白,4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,免疫治疗,放射线治疗,手术治疗,化学药物治疗,治疗,综合治疗,中医中药治疗,治疗方式,三、护理诊断,护理诊断,1,.,营养失调,：低于机体需要量 与食管肿瘤导致吞咽困难或食管狭窄，肿瘤侵犯食管周围所致吞咽疼痛和癌症使机体代谢增高有关。,2,.,焦虑与恐惧,：,与对手术方法、过程及术后效果不了解及对癌症的惧怕和担心疾病预后有关。,3,.,清理呼吸道无效,：与切口疼痛、惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关,。,护理诊断,：与缺氧、呼吸困难,:与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。,: 与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关,:与手术致组织损伤有关,:肺不张、肺炎、吻合口瘘,、乳糜胸等。,术前护理,1,、,心理护理,2.,、,营养,3,、保持口腔卫生,4、术前呼吸道的准备,5,、,胃肠道准备,6,、,皮肤准备,1.心理护理,加强与病人及家属的沟通,2,.加强营养,大多数食道病人因不同程度的吞咽困难而出现营养不良、水电解质的紊乱，使机体对手术的耐受力下降，故术前应保证营养的摄入。,（,1)、对于尚能进食者，应合理给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。观察进食反应，若患者感到食管黏膜有刺痛时，可给予清淡、无刺激的食物。,2.加强营养,(2,）若病人仅能进食流质或者长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。,(,3）低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。,3、保持口腔卫生,口腔是食管的门户，口腔内细菌可随食物或唾液进入食管，在梗阻或狭窄部位停留、繁殖、易造成局部感染，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口,并积极治疗口腔疾病。,4.胃肠道准备,食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用,。,5、术前呼吸道的准备,指导并训练病人进行有效咳嗽咳痰和腹式深呼吸，以利于手术后减轻伤口的疼痛，主动排痰，达到增加肺部通气量、改善缺氧、预防术后肺炎和肺不张的目的。,（,1,）有效咳嗽、咳痰：是指在,深吸一口气后屏气,3-5,秒，身体前倾，从胸腔进行,2-3,次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。,（,2,）腹式呼吸：教会病人如何进行腹式呼吸，并说明腹式呼吸的意义。,腹式呼吸的方法,呼吸要深长而缓慢；用鼻呼吸而不是用口；一呼一吸掌握在,15,秒左右，即深吸气,3-5,秒，屏息,1,秒，然后呼气,3-5,秒，屏息,1,秒；每次,5-15,分钟。,四、术后护理,术后呼吸道的护理,a,.,体位：术后麻醉清醒且生命征平稳时，取半卧位。,b,.,给氧：食管癌术后病人易发生呼吸困难、缺氧，并发肺不张等，故术后应给予吸氧，并严密观察病情变化，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象以及动脉血氧饱和度等情况，若有异常通知医生并协助处理。,C,.,保持呼吸道通畅,（,1,）,指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。,（,2,）患者痰液黏稠，给予雾化吸入以及胸部叩击,胸部叩击,：每,1-2,小时一次。,定时给病人,肺底部,自下而上，由外向内,，迅速且有节律地叩击胸壁。,叩击图片,饮食护理,进食原则,少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。,鼻饲阶段,（术后第一天至第七天）,流质饮食阶段,（术后第八天至第十天）,半流质饮食阶段,（术后半月左右）,普通饮食阶段,（术后第三周左右）,食管癌术后饮食,术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘；,术后34日吻合口处于充血水肿期；,禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充水、电解质和营养物质；,术后45日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管；,营养管,肠内营养,(Enteral Nutrition),是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,妥善固定营养管，应防止滑脱、移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而脱落，影响术后肠内营养的进行。,肠内营养,为使肠道适应，营养液应缓慢匀速地滴入，肠道泵严格控制营养液滴注的速度，速度由慢至快，从开始的,30ml/h,，之后每日递增,20ml/h,，最大速度控制在,100ml/h,为宜。,营养液温度控制在,38,40,，使用加热器持续加热营养液泵管，使营养液恒温地输入胃肠道内。,疼痛,食管癌的术式多为经右外侧胸切口，切口大，需切断或切除肋骨，胸壁肌肉损伤严重，术后恢复慢，痛苦大，充分控制疼痛是术后患者护理的重要方面之一。,针对“疼痛”提出以下措施：,1、心理护理 加强心理护理和有关食管癌术前术后的健康宣教，向患者讲解止痛的重要性，消除对疼痛的恐惧、焦虑，及时报告疼痛，及时止痛以利于早期活动，减少术后并发症。,2、安排舒适体位。,3、 药物止痛 按医嘱给予镇痛剂。阿片类制剂是食管癌术后镇痛的传统首选药，适用于中、重度疼痛，常用的有吗啡、度冷丁。,有效排痰减缓伤口疼痛,疼痛脸谱,针对“有感染的危险与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、导尿管有关”提出以下措施：,1,、食道癌术后有多条引流管,保证各管道通畅及有效引流,保持引流管的正确固定方法, 及时发现引流液量、色、性质的变化有助于并发症及早控制和处理。,2、监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等）。,3、指导病人/家属认识感染的症状和体征，包括体温升高、伤口发热、发红、触痛,4、加强管道护理（胸腔闭,式引流管的护,理）,理）,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流的目的,1,.,排除胸腔内气体和液体，重建胸膜腔负压，改善肺功能。,2.,防止术后胸膜腔的感染。,3.,引流液的色、量、性质，及时发现出血、感染和乳糜胸。,胃肠减压,胃肠减压管的护理,（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。,胃肠减压管的护理,（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因为下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。,（,3,）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。,（,4,）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。,要注意以下几点,1,、心,理护理,在肠内营养实施前，应向患者及家属说明肠内营养的目的、意义及其重要性，以取得患者及家属的支持与配合,2、,卧位,滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空,3,、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。,5、保持营养管通畅 空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。,6、病情观察 滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。,腹腔引流管的护理,1,.,做好引流管标记,2,.,分别观察记录引流液的性状和量，如引流液为血性液体且流速快或多，应即刻通知医生,3,.,保持引流管通畅、防止打折或脱出,导尿管的护理,1.保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、堵塞。,2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日清洁尿道口2次，每周更换集尿袋两次，定时更换导尿管。引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。,1,.鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。,2.,训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。,并发症的护理,吻合口瘘,乳糜胸,肺部感染,脓胸,膈下脓肿,膈疝,喉返神经麻痹,吻合口瘘,多发生在术后,510,天,原因：,1,、食道解剖特点；,2,、食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；,3,、吻合口张力太大；,4,、感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等,临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、脉速、寒战、,WBC,甚至休克,吻合口瘘,吻合口瘘,立即禁食禁饮行胸腔闭式引流,遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持严密观察病情，必要时做好术前准备,乳糜胸,多发生在术后,2,10,日,临床表现：胸闷、气促、心悸、甚至,BP ,乳糜胸,严密观察病情行胸腔闭式引流肠外营养支持胸导管结扎术.,肺部感染,术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后,24-72,小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。,出院指导,心理指导,饮食指导,体位与活动指导,自我观察,随访,总 结,谢谢！,