版佝偻病全球共识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/12/18,#,20 16,版“营养性佝偻病防治全球共识,定义,由,于儿童维,生素,D,缺乏和,(,或,),钙摄入量过低导致生长板软骨,细胞,分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾,病,(1,）,证,据等级：,l,为强,建议,；,2,为弱建议,。,证,据质量：高质量,(,),、中,等质,量,(,O,),和低质量,(,OO),。,临,床特征,骨骼体征和症状,囟,门闭合延迟（正常在,2,岁前闭合）,出,牙延迟,腿,部畸形（膝内翻、膝外翻）,串,珠肋,颅骨软,化（,3,个月内可以触及）,骨,痛、不安和易激惹,体征 （一）颅骨软化：表现囟门增大边缘变软，或颞枕部按之呈乒乓球样弹力性软化（乒乓颅）。,“K”,型腿：,2,岁半男孩患维生素,D,缺乏性佝偻病：,检查所见：,重度膝内翻，远超过乳儿和幼儿年龄期的,“正常”程度,肋串珠：,是由于,肋骨和肋软骨间骨样组织异常堆积而隆起，常见于,7-10,肋而成串状分布。,误区一,漏斗胸：是最常见的儿童胸壁畸形，发病率一般为,1 ,一,4,，占所有胸壁畸形的,90,以上。,10,一,20,PE,患儿有家族史，男性较女性多发，一般为,4,：,1,。,PE,的病因仍不完全清楚，一般认为是一种先天性胸部发育畸形，但,PE,的发病与“缺钙”无关却被认可，还有少数在胸部手术后继发,PE,者。,手术治疗,误区二,肋外翻是婴幼儿从卧位到坐、站位的胸廓正常发育现象，肋外翻不是佝偻病体征。,因为膈肌附着于倒数第二肋骨内侧，再加上婴儿膈肌相对僵硬，就会因膈肌相对收缩，致使倒数第二肋骨向中心移动，造成最后的肋骨轻度外翻。随着婴儿成长，膈肌弹性正常，,3,岁左右会逐渐恢复。,婴幼儿的肋骨是比较软的，如果经常给孩子的裤子系的太紧或把裤子提的太高，也是会导致肋骨外翻。,影像学特征,骨垢端钙化带消失，干垢端呈杯口状、喇叭状、磨损、骨小梁结构粗糙,生长板增宽,骨质减少。,与临床畸形一致的长期畸形,骨骼意外的特征,低血钙性疾病（癫痫、扩张性心肌炎）,发育停滞和生长迟缓,粗大运动发育迟缓，伴肌肉无力,颅内,压升高,实验室检查,25(OH)D,、血清磷、血清钙和尿钙下降；血清明,PTH,、碱性磷酸酶,(ALP),和尿磷升高。,临床常用,血清总,ALP,水平作为营养性佝偻病诊断和筛查指标，在儿童阶段血清总,ALP,和骨,ALP,具有良好的相关性，可以用总,ALP,水平代表骨,ALP,趋势。,急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致,ALP,升高。,诊断,营,养性佝偻病的,诊断,是基于病史、体格检查和生化检测而得出，通过,x,线,片确,诊,(1,）,仅凭生化检测指标既不,能诊,断营养性佝偻病，也不能鉴别营养性佝偻病的,原发,因素是维生素,D,缺乏还是膳食钙缺乏,。,二、维生素,D,状况分级,共识根据血清,25(OH)D,水平把维生素,D,状况,分为,4,个等级：充足、不足、缺乏和中,毒,(1,）,。,血清,25(OH)D50250 nmol,L,为充足,；,3050,nmol,L,为不足,；,250 nmol,L,为,中毒,。,该参考范围旨在表明当血清,25(OH)D,高,于,50 nmol,L,时对骨健康有益，,三、钙营养状况分级,共,识根据膳食钙摄人量，将钙营养状况分,为,3,种状况：缺乏,500 mg,d(1 (,O),。,2011,年，美国医学研,究院,(IOM),推荐的,06,个月和,6,12,个月婴儿钙,适宜,摄入量分别是,200,和,260 mg,d,，,l,18,岁人群,的钙,推荐量为,700,1 300 mg,d,。,我,国,2013,年,版“,中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙推荐摄,入量,为,06,个月和,6,12,个月的婴儿适宜摄人量,分别,是,200,和,250 mg,d,，满足,1,18,岁,98,人群钙,推荐,摄入量为,6001 000 mg,d,。,膳食钙缺乏是造成儿童发生营养性佝偻病的主要原因。,儿童膳食钙摄入量,500 mg,d,时，未见营养性佝偻病发生,尚无反映钙摄人量状况的可靠的生物标志物，,因此,，难以明确定义膳食钙缺乏；也几乎没有数据能,说明,预防营养性佝偻病最低的钙摄入量。,四、营养性佝偻病治疗,共识推荐维生素,D 2 000 IU,d(50“g),为最小,治,疗剂量，强调同时补钙，疗程至少,3,个,月,钙元素推荐量为,500 mg,d,。维生素,D,和,钙联合治疗的效果高于单独应用维生素,D,治疗。,营养性佝偻病治疗量,年龄（月）,每日剂量,(,持续,90,天）,单次剂量,每日维持剂量,12-144,3000-6000,150000,600,144,6000,300000,600,注：治疗,3,个月后，评估治疗反应，以决定是否需要进一步治疗；,确保钙最低摄入量为,500,mg,d,治,疗方法,推,荐每日口服疗法为首选治疗方法。在一些特,殊情,况下，为保证依从性，可选择单次剂量即大剂量,冲击,疗,法,(1,）,口服法比肌肉注射法可更快提高,25(OH)D,水平。,大,剂量冲,击疗,法时极少数个体会出现高钙血症和,(,或,),高,钙尿症。,维,生素,D2,和,维生素,D3,等,效,。,(1,）,维,生素,D3,更适合一次性给药，因维,生,素,D3,半,衰期,更长。,(1,）,维生,素,D,治疗至少持续,12,周。,五、营养性佝偻病预防,共,识建议：为预防佝偻病，无论何种喂养方式,的婴,儿均需补充维生素,D 400 IU,d,；,12,月龄以上儿,童至,少需要维生素,D 600 IU,d(1,）,。,自然界富含维生素,D,的食物极少。维生素,D,强,化食品和维生素,D,补充剂是补充维生素,D,的,两种,方式。,共识认为限制阳光照射会增加维生素,D,缺,乏和,罹患营养性佝偻病的风,险,(1,）,；,紫,外线照射,可引,起皮肤癌，在生命早期暴,露日光,和人工光源的,紫外,线辐射会增加患皮肤癌的风险旧,41,。,因,此，无法,得到,使人群获得足量维生素,D,而又不增加罹患皮,肤癌,风险的紫外线照射安全阈值。,预防,VitD,补充：婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天开始补充,VitD 400 IU/d,（,10,g/d,）。,高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充,VitD 800IU/d,（,20,g/d,），,3,个月后改为,400I U/d,（,10,g/d,）。,户外活动：婴幼儿适当进行户外活动接受日光照射，每日,1,2 h,，尽量暴露身体部位。,婴幼儿期维生素,D,和钙需要量,必须补充维生素,D,建议每天,400-800 IU/,天,必要时，根据,25(OH)D,水平增加补充剂量,一般不超过,2000 IU/,天,推荐膳食钙摄入量,300-400 mg/day,乳类可以为婴儿提供充足的钙,母乳含钙,250-300 mg/L,配方奶,500 mg/L,母乳,/,配方奶喂养正常足月婴幼儿不需要额外补充钙剂,儿童青少年维生素,D,和钙需要量,必须补充维生素,D,建议每天,400 IU/,天,必要时，根据,25(OH)D,水平增加补充剂量,一般不超过,4000 IU/,天（我国建议不超过,2000 IU/d,）,推荐膳食钙摄入量,2-9,岁儿童,600 mg/,天，,10-17,岁青少年,1300 mg/,天,需要增加奶类，以及额外补充钙,钙剂补充不超过,2500 mg/,天,中国营养学会最新推荐,年龄,钙,RNI,（,mg/d),UL,（,mg/d),维生素,D,RNI(IU/d),UL(IU/d),0-6,月,200,（,AI),1000,400,（,AI),800,7-12,月,250,（,AI),1500,400,（,AI),800,1-3,岁,600,1500,400,800,4-6,岁,800,2000,400,1200,7-10,岁,1000,2000,400,1800,11-13,岁,1200,2000,400,2000,14-17,岁,1000,2000,400,2000,晒太阳是否安全？,紫外线暴露，损害皮肤细胞，诱发皮肤癌,上午,10,点至下午,2,点阳光最强烈时不宜晒太阳,欧美国家建议：,6,个月婴儿不宜在太阳下直晒,皮肤损伤、视觉损害,其他年龄的儿童和青少年户外活动时应做好防护,