营养学心血管

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SYM. PPT,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,SYM. PPT,*,心血管疾病的营养治疗,上海交通大学医学院附属瑞金医院,临床营养科,1,2017,2,3,THE TEN LEADING CAUSES OF DEATH (2008),4,2016,5,6,死因,1957,年,1997,年,2016,年,占死亡,%,占死亡,%,占死亡,%,恶性肿瘤,脑血管疾病,心血管疾病,呼吸疾病,损伤中毒,消化疾病,流行病学（中国）,7,流行病学,全球疾病负担：,心血管疾病负担,发展中国家的主要问题,8,中国人需要一场膳食革命,中国成人,超重率：,30.1%,血脂异常发生率：,18.6%,高血压患病率：,25.2%,糖尿病患病率：,9.7%,空腹血糖异常：,5000,万,男：,37.59%,女：,26.20%,2015,年,中国居民营养与健康现状,肥胖,11.9%,9,心脑血管病,人类生命的“头号杀手”,预防是关键,10,心血管疾病包括,高血压,、,冠心病,、,高脂血症,、周围血管疾病等,四高一多特点,“,发病率高，死亡率高，致残率高，复发率高” “并发症多”,病理基础主要是动脉硬化,即动脉血管内壁有脂肪、胆固醇等沉积，并伴随着纤维组织的形成与钙化等病变,什么是心血管疾病？,11,高血压,（,hypertension),12,高血压,（,Hypertension),体循环动脉压升高,13,（,1,）患病率与年龄呈正比,（,2,）性别差异,（,3,）有地理分布差异,（,4,）同一人群有季节差异,（,5,）,与饮食习惯有关,（,6,）与经济文化发展水平呈正相关,（,7,）,患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关,（,8,）高血压有一定的遗传基础,高血压流行的一般规律,14,中国高血压治疗现状,知晓率,治疗率,控制率,2016,30.5%,46.4%,4.2%,1991,26.6%,12.2%,2.9%,15,病因,遗传和基因因素,环境因素 （危险因素）,体重,盐,酒精,16,加重预后的危险因素,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）,低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,葡萄糖耐量异常,肥胖,以静息为主的生活方式,血浆纤维蛋白原,17,营养因素与血压,18,肥胖,体重与血压呈,线性关系,肥胖与高血压相关：,-,血容量过多,-,心输出量 而周围抵抗力无相应,-,交感神经系统活性,-,胰岛素抵抗,19,干预研究,减体重 血压,体重,9.2 kg,，,收缩压,6.3 mmHg,舒张压,3.1 mmHg,5 20 mmHg/,降,10kg,20,钠摄入过多，增加血容量,-,体液渗透压增加 口渴 下丘脑 饮水,-,体液渗透压增加,ADH,释放 肾脏远曲,小管和集合管对水重吸收,钠摄入过多，外周血管阻力增高,交感神经兴奋,盐敏感性高血压,钠,21,对象：,32,个国家,10079,名（,2059,岁,）男女,方法：测,24 hr,尿钠与血压关系,结果：尿钠每增加,100 mmol / d,，,收缩压,3 6 mmHg,，舒张压,0 3 mmHg,结论：尿钠排出量和血压呈,正相关,INTERSALT,研究（,1988,年）,钠,22,干预研究,Cutler,对,78,个试验汇总分析,：,钠摄入每,100 mmoL / d,（,2.3 g,钠）,收缩压,(mmHg),舒张压,(mmHg),正常人,高血压,降钠 高血压和心血管事件的发生率,23,饱和脂肪酸（,SFA,）与血压呈,（正）相关,胆固醇与血压呈,正相关,n-3,和,n-6,（,PUFA,）有,降压作用,鱼油：,DHA,、,EPA,单不饱和脂肪酸（,MUFA,）影响血压,脂类,（ 血管紧张肽原酶）,脂肪与血压无直接因果关系,24,中度和中度以上饮酒是高血压致病因素之一,高危人群： 男,3 5,杯以上饮酒,女,2 3,杯以上饮酒,饮白酒每日增加,100 g,，相对危险度,19 26%,（一标准杯 约含酒精,14 g =,啤酒,340 ml=,白酒,43 g,）,酒精,25,按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约,30% 66%,，女性为,2% 7%,。男性持续饮酒者比不饮酒者,4,年内高血压发生危险增加,40%,。,酒精,26,酒精,刺激皮质激素和儿茶酚胺水平,引起高胰岛素血症,前列腺素代谢障碍,钙、镁耗竭,血管平滑肌细胞内钙增加,27,INTERSALT,研究,24 hr,尿钾排出量与血压呈,负,相关,当钾 摄入量由,50 200 mmol,，,能对抗,200 mmol,钠对血压的影响,钾,28,钾,拮抗钠盐的升压和血管损伤作用,钾能促尿钠排泄,抑制肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,直接扩血管作用,增加前列环素合成,增强对血管舒缓素和二十碳烷酸的作用,29,钙,钙摄入量低与增加高血压流行相关联,对高血压者补钙能降低血压（收缩压）,钙促尿钠排泄,调节交感神经活性,补钙能稳定血管平滑肌细胞钙内流,钙调节激素潜在的血管活性作用,30,镁,镁摄入不足有高血压的危险倾向,镁降低血管紧张性和收缩力,刺激血管扩张剂前列腺素,I,2,的产生,镁的建议摄取量约每日,350,毫克到,400,毫克,含镁丰富,的,食物,：全谷类,绿色蔬菜、 豆类,坚果类,乳品及海鲜,31,膳食纤维,膳食纤维与血压呈,负,相关,可溶性纤维的降压作用较强,32,蛋白质,色氨酸,酪氨酸,牛磺酸,33,治 疗,自我监测,非药物治疗,药物治疗,34,非药物治疗,-,健康生活方式,合理饮食,运动,戒烟限酒,心理健康,35,合理饮食,控制总能量，维持体重,改善膳食结构,限盐 补钾,限脂 补钙、镁,限酒 补膳食纤维,DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension,36,理想体重,体重,（,kg,）,=,身高,（,cm,）,- 105,体质指数,（,body mass index,，,BMI,）,=,体重,（,kg,）,身高,2,（,m,2,）,BMI,24,超重,BMI,28,肥胖,37,人群食盐摄入量高于西方国家。,北方人群食盐摄入量每人每天约,12g-18g,，南方为,7g-,8g,。北方人群血压水平高于南方。,控制总热量下，膳食钠与收缩压及输张压的相关系数分,别达到,0.63,及,。,人群平均每人每天摄入食盐增加,2g,，则收缩压和舒张,压分别升高,及,。,中国食盐现状,38,正常情况下，人体对钠需要量,0.51.0 g/d,WHO,：每人食盐（,Nacl,）量, 6g /d,（包括食物本身所含量、烹调、调味剂）,以钾盐取代钠盐,少食或忌食腌制品：,咸菜、榨菜、咸鱼、腌肉、火腿、调味品,限盐,39,脂肪占总能量, 30 %,S: P: M = 1: 1 : 1,+,胆固醇摄入量, 300 mg / d,调整肉食结构,多吃鱼、禽肉（去皮）,烹饪以植物油为主,避免过多糖类,补充膳食纤维,限脂,40,男性饮酒精不超过,30,克，即葡萄酒小于,100-150,毫升,（,2-3,两），或啤酒小于,250-500,毫升（半斤,-1,斤），或,白酒小于,25-50,毫升（,两）,女性则减半量，孕妇不饮酒。,不提倡饮高度烈性酒。,限酒,饮酒每天, 80 90%,的,n,- 3,多不饱和脂肪酸,60,GISSI,研究,冠心病人二级预防研究，年随访，每日摄入,n,- 3,脂肪酸,850,mg,，,（约鱼,150g,）,病死率,20 %,猝死率,45 %,n,- 3,脂肪酸,61,胆固醇,人体中,30 40 %,胆固醇是来源于食物,高胆固醇膳食是引起血,TC,升高的主要,决定因素,胆固醇高的食物，饱和脂肪酸含量亦高,血胆固醇是冠心病的主要独立危险因素,62,膳食对血清,TC,作用,食物中胆固醇不能完全被吸收，通常吸收率约为,30,；,胆汁酸盐分泌减少或排泄障碍可影响胆固醇吸收,饮食胆固醇能抑制肝脏内胆固醇的合成，从而减少血清,TC,总量,植物固醇不易被吸收，大量摄入可抑制胆固醇的吸收,纤维素可与胆汁酸结合，促使其从粪便中排出，间接减少胆固醇吸收,TC,63,膳食对血清,TC,作用,动物脂肪的摄入,促进胆汁分泌，增加胆固醇吸收率,加速胆固醇及游离脂肪酸的转换，提高胆固醇、,甘油三酯的合成速率及血浆甘油三酯水平,过剩的脂肪刺激肝脏合成更多的胆固醇,脂肪通过增加胆固醇合成的限速酶,（,HMG-COA,还原酶）,的数量而增加胆固醇的合成,脂肪和游离脂肪酸均可刺激胆固醇生成,TC,64,碳水化合物,摄入过多糖类 脂肪合成 （,TG,）,TC,、,LDL-C,水平,膳食纤维调节血脂,可溶性纤维降,TC,作用明显,膳食纤维摄入量与心血管疾病危险性呈负相关,65,酒 精,升高,TG,-,刺激脂肪细胞释放脂肪酸，,VLDL-C,- VLDL,、,CM,清除减慢,对,HDL,合成的影响,-,小剂量促进,HDL-C,合成，大剂量则抑制,-,脂蛋白脂酶、脂肪酶活性,National Medical Frontier of China Feb.2012; vol.7 ,no.3,66,蛋白质,增加膳食蛋白质可降低血脂,大豆蛋白,能降低血胆固醇水平，降低心血管疾病的危险性,上调被抑制的,LDL -,受体水平的表达,精氨酸诱导下使脂肪合成受抑,含异黄酮类，具有,TC,和抗动脉粥样硬化的作用,67,微量元素,镁具有降低胆固醇作用,血清铬与,HDL-C,水平呈明显正相关,缺钙、锌等均可引起血脂代谢异常,68,维生素,C,促进胆固醇降解生成胆汁酸,抗氧化作用，防止脂质过氧化,脂蛋白脂酶的活性 ，加速,VLDL-C,、,TG,降解,参与胶原合成，使血管韧性 ，脆性,69,维生素,E,抑制细胞膜脂类的过氧化反应,可能促进胆固醇分解酶的活性,流行病学,VC,、,VE,有抗氧化和清除自由基作用,大规模预防试验未得出补充,VC,、,VE,制剂对心脏的保护作用,70,调节血脂三大要点,调整饮食结构,改善生活方式,药物治疗,饮食,+,运动 血胆固醇,7%15%,71,饮食治疗,高胆固醇血症,-,治疗目标,冠心病,危险因素*,LDL-C,现有水平（,nmol/L,）,LDL-C,治疗 目标（,nmol/L,）,无,2,个, 4.1, 4.1,无, 2,个, 3.4, 3.4,有, 2.6, 2.6,危险因素：年龄：,M 45,岁，,F 55,岁或提早绝经而未用雌激素替代治疗；早发冠心病的家族史；吸烟；高血压；,HDL-C 350 mg/L,；糖尿病,72,高胆固醇血症的控制方案,（,USA,）,营养素,第一级控制方案,第二级控制方案,总脂肪, 30%,总能量, 30%,总能量,SFA,占总能量,8% 10%, 7%,总能量,PUFA,占总能量,7% 10%,同前,MUFA,占总能量,10%15%,同前,糖水化合物,占总能量,50%60%,同前,蛋白质,占总能量,10% 20%,同前,胆固醇,300mg/d,200mg/d,总能量,达到和保持理想体重,同前,73,降,LDL-C,膳食营养素构成,（,China),营养素,建议摄入量,总脂肪, 30%,总能量,SFA,总能量,7 %,PUFA,占总能量,10 %,MUFA,占总能量,20 %,碳水化合物,占总能量,50 % 60 %,膳食纤维,20 30 g/d,蛋白质,占总能量,15 %,胆固醇, 200mg/d,总能量,保持理想体重,74,总能量的,50-60%,增加多糖类，减少单糖、双糖,健康选择：,豆类、燕麦、全麦、土豆、南瓜,限制：炸薯片、白面包、油条、糕点,碳水化合物,75,吃多少脂肪？,能量 （,kcal,）,脂肪 （,g/d,）,1600,50,1800,60,2000,65,2200,70,2400,80,脂肪占能量的,30 %,，其中烹饪油, SFA,TFA,摄入,LDL-C,HDL-C,93,抗氧化维生素,（,VC,、,VE,、,-,胡萝卜素）,VC,、,VE,、,-,胡萝卜素有抗氧化和清除自由基作用,摄入富含,VC,、,VE,、,-,胡萝卜素的食物与冠心病呈,负,相关,（动物实验和流行病学）,补充抗氧化维生素制剂对心脏无保护作用,（ 临床前瞻性试验）,因此，鼓励从天然食物中摄取抗氧化维生素,94,同型半胱氨酸,含硫氨基酸，蛋氨酸的分解产物,损伤内皮细胞,促进血栓形成,增强,LDL,致动脉硬化作用,促进血管平滑肌细胞增生,增加氧自由基,95,代谢辅助因子,:,叶酸、维生素,B,6,、维生素,B,12,血同型半胱氨酸水平与血清叶酸、维生素,B,6,、维生素,B,12,含量及摄入量,负,相关,冠心病患者和高危人群补充叶酸,400,g / d,防止冠心病的进展,叶酸等,B,族维生素主要来源于蔬菜、水果、蛋类和肉类,同型半胱氨酸,96,茶,茶含黄酮类、多酚类物质,饮茶有降低胆固醇的沉积,抑制血小板聚集，促进纤溶,清除自由基,咖啡,咖啡因与冠心病无直接关系,咖啡脂有升高血胆固醇的作用,97,膳食营养因素与心血管疾病危险性的证据,（,1,）,证据强度,分级,增加危险性,降低危险性,无关系,强有力的,证据,肉豆蔻酸,棕榈酸,反式脂肪酸,钠盐摄入高,超重,大量饮酒,亚油酸,蔬菜水果,鱼和鱼油,（,EPA,、,DHA,）,钾,体力活动,少量饮酒（对冠心病）,补充维生素,E,98,膳食营养因素与心血管疾病危险性的证据,（,2,）,证据强度,分级,增加危险性,降低危险性,无关系,较有力证据,膳食胆固醇,不过滤的煮,咖啡,a-,亚麻酸,油酸,膳食纤维,全谷类,坚果,叶酸,植物固醇,硬脂酸,99,膳食营养因素与心血管疾病危险性的证据,（,3,）,证据强度,分级,增加危险性,降低危险性,无关系,可能的证据,含月桂酸的脂肪,胎儿营养损伤,黄酮类,大豆制品,不充足的证据,碳水化合物、铁、钙、镁、维生素,C,冠心病的预防与治疗,控制危险因素,101,饮食治疗,药物治疗,手术治疗,冠心病的预防与治疗,102,冠心病的饮食原则,控制总热量,限制脂肪摄入量,适量的碳水化合物和蛋白质,控制钠的摄入量,从食物中补充维生素,103,预防冠心病的推荐营养素摄入量,营养素,摄入量,总脂肪,15 30 %,总能量（,TE,）,SFA, 7% TE,PUFA,6 10 %TE,n-6 PUFA,5 8 % TE,n-3 PUFA,1 2 % TE,反式脂肪酸, 1% TE,MUFA,余下的脂肪,胆固醇, 300 mg / d,总碳水化合物,55 75 % TE,精制糖, 10 %,蛋白质,10 15 %,钠盐, 5 g /d,蔬菜水果,400 g / d,冠心病患者宜吃哪些食物,宜进食,粗粮、蔬菜、各种瓜类和,水果、豆类（大豆及制品,),多进食保护性食物,洋葱、大蒜、紫花苜蓿、香,菇、木耳、海带、紫菜等,105,冠心病患者不宜吃哪些食物,忌吃,动物脂肪（牛油、羊油、猪油、鸡油）、肥肉（猪、牛、羊肉等）、脑、脊髓、内脏、蛋黄、鱼子、软体类及贝壳类动物等。,限量,瘦肉、各种鱼、各种素油、牛奶、鸡蛋、奶油蛋糕、甜点、甜饮料,.,忌饮,烈性酒、浓茶。,106,107,THANK YOU,109,110,111,