月护理查房解析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房、病例讨论-多发肋骨骨折,ICU,：赵芳、刘素芳,病史汇报,患者以车祸后2小时胸背部疼痛，拨打120，由120接回我院。,既往史：十年前右侧锁骨骨折,诊断：1.胸部闭合性损伤2.多发肋骨骨折3.左侧血气胸4.左侧锁骨骨折5.左侧肺挫伤.,一般情况,患者徐云武，男，汉族，41岁。于2013年8月23日20时由120出诊接回急诊办入院入我科，平车推入。,转入ICU病情,患者神志清，精神差，主诉:”胸痛，呼吸时加重，不能平卧休息”。首测T:36.5 P:120次/分 R：40次/分 BP:120/75mmhg，入院后立即给予鼻塞吸氧3L/分固定通畅，半坐卧位，双上肢活动受限，双下肢活动自如，带入留置针，留置尿管均固定畅，患者全身散在大小不等的皮肤擦伤以背部及左侧肩部较为明显，并有血性液体渗出量无法估计，医嘱给予报病危，暂禁饮食，持续使用气垫床，预防褥疮，,并给予胸部固定带固定于胸部，松紧适宜,遵医嘱制动体位.,转入ICU病情,治疗给予止痛：芬太尼，抗炎症反应：乌司他丁30万Uq8h静脉点滴，清除氧自由基、预防感染、纠正电解质紊乱、补液等对症处理，Braden评分: 15分,Morse评分：60分。于22:00由普外科医生在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术引流管接引流瓶固定通畅，水柱波动明显，第一日引流出暗红色血性液体量约400Ml，Q2h挤压胸腔闭式引流管保持通畅，第二日引流液250ml,患者体温波动在（36.8-38.5），给予冰袋物理降温，给予普食，并协助患者多饮水，患者痰液不易咳出，给予间断吸痰，呈黄色粘痰略带血性，面罩持续湿化，治疗给予氨溴30mgQ8h静点，异丙托溴胺2.5mlQ8h雾化吸入，夜间出现呼吸困难、气憋，血氧饱和度70%左右，给予无创呼吸及辅助呼吸半小时，患者不耐受，人机配合差，遵医嘱停止，给予持续面罩吸氧，并持续面罩湿化。,转入ICU病情,第三日,胸腔闭式,引流液,100ml,，给予留置右侧锁骨下深静脉置管，固定畅，测中心静脉压在（,9-12cmH2o,）之间,第四日引流液,70ml,，第五日引流液,50ml,。于第五日给予开塞露,40ml,灌肠一次，灌肠后排便一次，呈黄色软便。于第六日患者胸腔闭式引流液,20ml,颜色暗红色，水柱波动弱，患者可自行咳痰，呈白色粘痰，胸部活动时疼痛加重，病情基本平稳，转普外科进行进一步转科治疗。,辅助检查,8-23,：胸部,CT,示：,1.,左侧肺挫裂伤,2.,左侧血气胸,3.,肋骨多发骨折,腹部,B,超示：肝周少量积液,骨盆头颅及上腹部,CT,未见异常,心电图示：窦性心动过速，,ST,段改变,8-26,：胸部,CT,示：,1.,肋骨多发骨折伴双肺挫伤、双侧血气胸（少量）,2.,双下肺片状高密度影，考虑肺不张、炎症 。,护理诊断、护理措施、预期目标,P1,：气 体 交 换 受 损 与肋骨骨折导致的疼痛，胸壁活动受限有关,I1,：,半卧位，卧床休息，膈肌下降利于呼吸，减轻疼痛及耗氧量。,严密监测患者的病情变化，监测生命体征、血氧饱和度、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，作好记录，备呼吸机于床旁。,遵医嘱给予氧气吸入，并及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀等缺氧症状，必要时使用,护理诊断、护理措施、预期目标,呼吸机辅助呼吸。,做好,胸腔闭式引流,护理,，保持引流管通畅，观察引流液的颜色性状、量。定时挤压引流管，准确记录引流液量。,给予胸部固定带妥善固定，观察皮肤有无受压，有无水泡及松紧度，保持患者皮肤清洁干燥。,定时复查血气分析，了解氧分压及二氧化碳分压的变化。,观察胸部的呼吸情况，以便及早发现有无皮下气肿，纵膈气肿的演变。,O1,：患者维持有效的呼吸，血氧饱和度正常。,护理诊断、护理措施、预期目标,P2,： 疼痛与胸部组织损伤有关,I2 :,1.,绝对卧床休息，给予制动体位，胸部固定带固定于胸部，防止骨折断段摩擦引起疼痛，,2,、指导患者咳嗽时双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动，,24h,内 避 免 过 度 用 力 屏 气 及上 肢 伸 展 运 动，促 使 伤 口 早 期 愈 合。,3,、疼 痛 严重时，给予曲马多,100mg,肌肉射,0.9%,氯化钠,44ml+,芬太尼,30mg,静脉泵入缓解疼痛,。,4,、及时评估患者的疼痛程度。,O2,：患者疼痛症状轻度缓解，患者可耐受。,护理诊断、护理措施、预期目标,P3:,清理呼吸道无效与胸部疼痛，排痰无力有关,I3:,鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。,遵医嘱给予,0.9%,氯化钠,100ml+,盐酸氨溴索,30MgQ8h,静脉点滴，异丙托溴胺雾化吸入,Q8h,，,协助患者给 排 痰。必 要 时还 要 给予吸痰，保持呼吸道通畅。,护理诊断、护理措施、预期目标,鼓励患者多饮水。,给于面罩持续湿化,给氧,。,O3,：患者能够配合有效咳痰，呼吸道分泌物能够及时清除。,护理诊断、护理措施、预期目标,P4:体温升高与肺损伤，长期卧床有关,I4：,严密监测患者的生命体征。,遵医嘱静脉点滴0.9%氯化钠100ml+乌斯他丁30万Q8h，0.9%氯化钠100ml+头孢西丁2gQ8h静脉点滴。,遵医嘱抽取血标本，了解血常规变化。,患者出现发热时，给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，观察患者降温部位的皮肤变化。,04：患者体温升高，一周内体温降至正常。,护理诊断、护理措施、预期目标,P5,：潜在并发症,:,感染性休克、呼吸衰竭、肺水肿、,I5,：,严密观察生命体征，局部及伤口病情变化，发现异常及时通知医生处理。,严格控制输液速度，准确记录出入量。,遵医嘱抽取动脉静脉血标本，了解常规化验结果。,在进行胸腔闭式引流护理过程中，严格无菌操作，保持引流通畅预防肺部即发感染。,4.,观察是否有休克的症状，如皮肤惨白湿冷、不安、血压过低、脉搏浅快等情形，如有上述情况发生及时汇报医生。,O5,：患者病情变化能够及时发现和处理。,讨论护理查房,大家发言：,病例讨论,1、在胸腔闭式引流管护理过程中，面对水柱波动弱、引流液量突然减少时，我们应该怎么做？,讨论一,胸腔闭式引流管拔管指征,置管引流,4872,小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、,24,小时引流量少于,50ml,、脓液少于,10ml,、胸部,X,线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。,肺复张的表现,X,线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难,“,回头看”,由普外科医生行,左侧胸腔闭式引流,术，,第一日引流出暗红色血性液体量约,400Ml，水柱波动好。第二日引流液250ml ，其中白班引流出,50ml,水柱波动弱，夜班引流出,200,ml，水柱波动明显。第三日引流液,100ml,，第四日引流液,70ml,，第五日引流液,50ml,，第六日引流液,20ml,颜色暗红色，水柱波动弱，转普外科。,回头看,根据第二日引流情况，白班50ml,水柱波动弱，引流量不多，夜间引流出200ml,水柱波动好！,怎么办！,胸腔闭式引流管护理中出现引流液少，水柱波动弱，我们应该怎么处理？,病例讨论,考虑的第一问题：,胸腔闭式引流管堵塞,病例讨论,考虑的第二问题：,肺已复张,“,二回头”,根据后面引流情况100ml,70ml，,50ml,20ml,得出结论,本病人可能是,胸腔闭式引流管堵塞,胸腔引流管堵塞原因,引流管折压、扭曲；,血块、脓块或残渣堵塞引流管或引流管的接头狭窄，被血凝块堵塞；,胸壁切口狭窄或肋间隙狭窄压迫引流管；,引流管侧孔紧贴胸壁或膈肌上升顶住了引流管管口；,引流管可滑至肋骨外置于皮下，或脂肪和肌肉层较厚而使引流管不在胸腔内；,胸腔引流管堵塞原因,引流管插入位置太低；,引流装置有漏气不密封现象；,负压吸引时，因负压吸力不足，如果肺脏的漏气量大于负压吸引量，可不产生气泡；,管道太短，病人改变体位时部分或全部脱出胸膜腔。,胸腔闭式引流装置,胸腔闭式引流装置,预防为主,针对上述种种原因，我们应积极采取预防 措施，并及时加以排除。,预防为主,病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，听诊患肺呼吸音减弱或消失，或者出现皮下气肿，说明引流管不通，应及时查明原因，对症处理,.,紧急处理,疑为异物堵塞，可上下挤压引流管。如血块或渗出液阻塞引流管，挤压无效时，可协助医生按无菌操作要求，用空针管抽吸或以无菌生理盐水,1020ml,自引流管注入胸腔，冲洗导管使之通畅，或从引流管注入链激酶或胰蛋白酶，溶解血块，以利于排出。如为脓胸引流不畅，可戴上无菌手套用手指探查脓腔，调整引流管位置，每周取出引流管清洗一次，消毒后（或更换新的）再放入。大量血胸引流时，如引流突然中断，病人出现休克表现，经挤压管道，调整位置后仍未见血液流出，应考虑为胸腔凝血块形成或血胸未能及时引流，此后出血可因胸腔内积血及凝血块增多而致引流管阻塞，应及时通知医生并做好术前准备和抗休克救治。,如何正确的挤压,须先用止血钳夹住排液管,下端,，两手,同时挤压,引流管然后打开止血钳，使引流液流出。具体见示范,检查引流管是否通畅最简单的方法,观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。,胸腔闭式引流管的护理关键点：,1,、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密,2,、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,3,、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面,60CM.,任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，,30-60,分钟,1,次，以免管口被血凝块堵塞。,关键点,4,、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。,5,、观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于,80ML,H,，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。,关键点：,6,、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手,捏闭伤口处皮肤,，,消毒后用,凡士林纱布封闭伤口,，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即,双钳夹闭胸壁导管,，按无菌操作更换整个装置。,8,、拨管后注意事项：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管,2,天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。,“,三回头”,1,、患者痰液不易咳出，呈,黄色粘痰略带血性,2,、胸部,CT,查示：考虑,炎症,及,肺不张,的可能。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的,干湿性罗音及大量的痰鸣音,3,、查血气分析：,PO2,：,68mmHg,、,PCO2,：,50mmHg,、,PH,：,血常规：,WBC;19.9*109/L,，,NE92%,，,RBC,：,3.70*1012/L,，,HCG:114g/L,，,HCT35%,，,PLT,：,117*109/L,结果提示：患者血象持续升高，并有发热，考虑主要原因为患者排痰能力极差，并胸部损伤严重至肺部感染所至。,讨论重点二,针对该病人我们应该如何有效的排痰,一、分析,患者咳痰无力，因为多发肋骨骨折，给予制动体位，我们能不能给予扣背?胸腔闭式引流管的病人吸痰可以吗？,病例讨论二：,不主张扣背，怕力度过大加重肋骨骨折，甚至加重血气胸。,怎么办?,物理方法,体位引流,按医嘱摆好体位（医生通常在听诊和检查胸部X线后决定体位顺序）确保患者的体位使引流总是朝向大的、较中央的气道。,如果患者有局限性病变，如某一肺叶的肺炎，首先引流该区域以避免感染未受累的部位,物理治疗,深呼吸练习：,可使分泌物松动并促进更有效的咳嗽。,咳嗽：,有助于清除肺、支气管和气管的分泌物并防止误吸,持续有效的气道湿化,确保患者有充足的体液以便与分泌物的排除。,遵医嘱给予支气管扩张剂和雾化治疗,物理治疗期间应提供足够的氧流量。,物理治疗,无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝，刺激总支气管，以引起咳嗽利于咳痰。,物理治疗,估计患者对治疗的耐受性并根据需要作出调整，注意疲劳，记住，疲劳时患者咳嗽和呼吸能力会严重受损。,估计患者咳出分泌物的难度，如果患者有无效咳嗽或咽反射降低时可用吸痰术。,注意体位引流的姿势，如体位不当可导致恶心、头晕、呼吸困难和低氧血症。,请大家批评指正！,