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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅脑疾病病人的护理,南昌大学抚州医学分院,外科护理学,第二节,颅脑损伤病人的护理,P,165,【,教学目的与要求,】,1,、了解颅脑损伤的分类。,2,、熟悉颅脑损伤的临床特点、急救处理。,3,、掌握颅脑损伤的护理措施。,案例导入,1、该患者最可能的病变是什么？,2、对此患者进行的主要,护理,措施是,什么？,患者男性，39岁。高空作业时不慎坠落，当即昏迷约20分钟后清醒，主诉头痛、恶心，右侧外耳道有血性液体流出，双侧瞳孔等大等园，对光反射差，左侧肤体偏瘫，腱反射亢进，Babinski征阳性。,颅底骨骨折及硬脑膜外血肿,严密观察意识、瞳孔及生命体征,（一 ）概 述,是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的改变。,其严重性在于同时存在颅内血肿和脑损伤,二、颅骨骨折病人的护理,第2节,【,分类,】,部位,颅盖骨折,颅底骨折,形态,线形骨折,凹陷性骨折,与外界是否相通,开放性骨折,闭合性骨折,第2节,病因和病理,颅盖骨折,：,线性骨折：,发生率高、局部压痛“,X”,可确诊,凹陷性骨折：,局部可扪及局限性下陷区，可伴有不同程度的脑损伤。“,X”,或“,CT”,可协助诊断,第2节,2、,颅底骨折,：,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，伴有硬脑膜破裂，常因,脑脊液,漏而确诊,。,分为颅,前,窝、颅,中,窝、颅,后,窝骨折,。,病因和病理,第2节,（二）护理评估,健康史,询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断,有无脑,损伤和其它损伤。,第2节,（二）护理评估,身体状况,颅盖骨折,单纯线形,凹陷性,颅底骨折,按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下,瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤,三个方面,第2节,疼痛、肿胀等继发相应症状,成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折,婴幼儿可呈“乒乓球”凹陷样骨折。,若骨折片损伤脑的重要功能区，可有偏瘫、失语、癫痫等神经系统定位病征,。,部位,脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经,颅前窝,鼻漏,眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）,嗅神经、视神经,颅中窝 鼻漏或,耳漏,乳突区 面神经、听神经,颅后窝 无 乳突部、枕下部 偶尔舌咽神经,颅底骨折,的表现,第2节,颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或球结,合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿,熟悉,（二）护理评估,心理社会状况,辅助检查,X线约3050,显示骨折线,CT,检查，可明确骨折的部位和性质。,第2节,（三）治疗要点,颅盖骨折：,线性骨折：,无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。,凹陷性骨折：,如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术修复。,第2节,凹陷骨折清除术,（三）治疗要点,颅底骨折：,观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。,脑脊液漏1个月时，应予手术修补硬脑膜,开放性骨折,应予抗生素预防感染,第2节,清除嵌入脑内的碎骨片,主要护理问题,疼痛,知识缺乏,有感染的危险,潜在并发症,第2节,护理措施,病情观察,脑脊液漏护理,预防感染,协助做好输助检查,心理护理,第2节,有无颅内压增高的表现,有无脑组织受压表现,有无颅内感染迹象,一抗：,使用TAT和抗生素，预防感染,二要,1.,要取头高位，坐位、床头抬高15-30,2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁,三避免,：,1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕,3.避免用摒气排便,四禁：,1.禁严堵深塞 2.禁冲洗,健康教育,指导患者避免用力咳嗽等,告知颅骨缺损者如何保护头部,出现异常及时就诊,第2节,三、脑损伤,脑损伤是指,脑膜,、,脑组织,、,脑血管,以及,脑神,经的损伤,脑组织是否与外界相通：开放性和闭合性,损伤病理改变的先后：原发性和继发性,第2节,原发性脑损伤,：,指暴力作用时立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤,无需开颅手术，预后取决于伤势轻重,继发性脑损伤,：,伤后一定时间出现的脑受损病变，如脑水肿、颅内血肿, 往往需及时开颅手术，预后与处理是否及时、正确有密切关系,第2节,【,分类】,分类,开放伤,：,脑组织与外界相通，脑膜破损，脑组织外溢,闭合伤,脑组织不与外界相通，可能有伤口，脑膜保持完整,第2节,闭合性颅脑损伤的机制,1,、,冲击伤：,由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。,2,、对冲伤：,瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤,。,第2节,（二）,护理评估,健康状况,身体状况,心理状态,辅助检查,第2节,（二）,护理评估,健康状况,：,了解受伤经过等,评估意识情况、有无清醒期或逆遗忘,有无恶心、呕吐等,有无,脑脊液漏,第2节,（二）,护理评估,身体状况,脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿,第2节,一过性的脑功能障碍。,病人在伤后,立即,出现短,暂的意识障碍，持续数,秒或数分钟，,不超过,30,分钟,，,清醒后大多数不,能回忆受伤及当时的情况，,称,逆行性遗忘,。,常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，,无阳性体征.,脑震荡,第2节,1、,意识障碍：绝大多数在,半小时,以上,2、 局灶症状和体征：偏瘫，失语等,3、恶心，呕吐：头痛,4、ICP与脑疝：,BP、P缓慢、R深慢,脑挫裂伤,第2节,脑挫伤,是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；,脑裂伤,是指软脑膜、血管和脑组织均有破裂，并伴外伤性蛛网膜下隙出血。,5、原发性脑干损伤症状,最严重,的类型，与弥散性脑损伤并,存。立即出现昏迷且深、时间长；严,重生命体征紊乱；两侧瞳孔不等大、,极度缩小或大小多变，对光反应无,常；眼球位置不正或同向凝视；四肢,肌张力增高、中枢性瘫痪、病理反射,阳性等锥体束征以及“,去大脑强直,”,等；常有中枢性高热和消化道出血,。,脑挫裂伤,第2节,按解剖部位分,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,颅内血肿,是颅脑损伤中,最多见、最危险,，却又是可逆的继发性病变,根据血肿引起的时间所需时间分,急性、亚急性和慢性,第2节,意识障碍,颅内压增高,脑疝表现,硬脑膜外血肿,临床特点,第2节,轻无原发性昏迷：,清醒,昏迷,重有原发性昏迷：,昏迷,清醒,昏迷,严重损伤：,昏迷长,未,清醒,昏迷重,一般成人幕上血肿大于,20 ml,幕下血肿大于,10 ml,即可引起颅内压增高症状。,幕上血肿,：先小脑幕切迹疝，后合并枕骨大孔疝，故呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。,幕下血肿,：直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。,发生在颅骨内板与硬脑膜之间,急性和亚急性,硬脑膜下血肿,慢性硬脑膜下血肿,硬脑膜下血肿,临床特点,第2节,症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，,中间清醒期不明显，,有颅内压增高与脑疝的其他征象。,好发,老年人,，多有轻微外伤史，出血缓慢，可有慢性ICP,三主症,表现等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常等。,出血积聚在硬脑膜下,出血积聚在脑实质内，常与硬脑膜,下和硬膜外血肿并存。,症状和体征：主要表现为进行性加,重的意识障碍，与急性硬脑膜下血肿甚,为相似，若血肿累及重要脑功能区，可,出现偏瘫、失语、癫癎等局灶症状。有,颅内压增高与脑疝的症状和体征。,脑内血肿,临床特点,第2节,鉴别点,脑震荡,脑挫裂伤,颅内血肿,意识障碍,昏迷30,中间清醒期,生命体征,正常,改变,改变,定位征,无,有,明显,血性脑脊液,无,有,不定,脑疝,无,少见,多有,治疗原则,保守治疗,保守为主,手术为主,三种脑损伤的鉴别,第2节,辅助检查,X,检查,CT,检查,脑血管造影,脑脊液检查,第2节,治疗要点,脑震荡,一般无需特殊治疗,卧床休息,12周,，注意病情观察,对症治疗，镇痛、镇静等。,第2节,治疗要点,脑挫裂伤,非手术治疗,：,一般处理：禁食，,卧床,；R通畅、营养、抗炎,防治脑水肿,：,脱水、给氧、限入量、冬眠等,促进脑功能；神经营养、能量合剂,手术治疗,：,有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术,脑减压术及病灶清除术；有脑积水者行分流术。,第2节,治疗要点,颅内血肿,一旦确诊，立即手术，清除血肿,也可钻孔引流，保守治疗要慎重。,第2节,护理问题,意识障碍,头痛,清理呼吸道无效,营养失调（低于机体需要量）,潜在并发症,第2节,护理措施,1、现场急救,保证呼吸道通畅,妥善处理伤口,防治休克,做好护理记录,病人侧卧、头后仰托下颌；手法或吸引器清除口鼻咽呕吐物或血块；吸氧；放置口咽通气管、气管插管、气管切开；禁用吗啡。,妥善处理伤口:头皮损伤加压包扎；开放性颅脑损伤应剪短头发，消毒时酒精勿入伤口；伤口不冲洗、不用药；外露脑组织周围消毒纱布卷保护，外加干纱布包扎，避免受压。保护插入颅腔的致伤物不可拔出，应手术清创取出。抗感染、TAT。,一旦休克应查明有无颅外合并伤，如多发骨折、内脏破裂。病人应平卧、保暖、吸氧、扩容。,做好护理记录:受伤史、检查发现、急救经过、生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等。建立观察记录单,第2节,护理措施,2、一般护理,体位：抬高床头,1,5,30,头侧,饮食：早期可肠外营养，肠蠕动恢复过渡肠内营养支持 每日输液量控制在,2000ml,内，含钠液,5,00ml,控制体温：处理原发病、冬眠疗法,躁动护理：安全、慎用镇静药,五官护理：定时清洁、定时翻身,心理护理：解释、安慰、家属支持,促进颅内外漏通道尽早闭合：,维持特定的体位到停止脑脊液漏,35,天,第2节,3、病情观察,意识,：,意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重,意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤,护理措施,第2节,3、病情观察,生命体征,：“一高二慢”,先测,R,、再测,P,、最后测,BP,注意,T,变化,：,伤后即发生高热（中枢性高热）,下丘脑和脑干损伤,若同时出现意识障碍和瞳孔的变化,脑疝,护理措施,第2节,3、病情观察,瞳孔,：,伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪,提示脑受压或脑疝,双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷,脑干损伤或临终表现,护理措施,第2节,3、病情观察,神经系统体征（锥体束征）,：,原发性脑损伤,受伤当时即刻出现，,且相对平稳,继发性脑损伤,伤后逐渐出现，,且呈,进行性加重趋势,护理措施,第2节,3、病情观察,其他,：,观察有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆,护理措施,第2节,4、降低颅内压,最有效是手术减压,遵医嘱应用脱水剂、激素、冬眠低温疗法,5、,预防并发症,6、,手术护理,护理措施,第2节,防压疮,防关节,防呼吸道感染,防泌尿系感染,防大便秘结,防止脑疝的发生防坠床,术前护理,常规准备，前2H剃头后,70%乙醇纱块包,术后护理,搬运轻稳、观察病情,小脑膜,幕上手术取健或仰卧位,小,脑膜,幕,下手术取侧卧或侧俯卧位,脑室引流管“十字原则”,注意并发症的观察及处理,【,健康教育,】,1、康复指导,2、外伤性癫痫者，嘱其服药，提法防意外。,3、对重度残废者，做好体能训练，树立生存的信心。改善病人生活自理能力和社会适应能力,第2节,小 结,颅脑损伤包括,头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤,重点在于观察有无脑损伤。脑损伤的病人有意识障碍、头痛、呕吐及颅内压增高和脑疝等。治疗上主要是降低颅内压、保护脑功能，处理并发症。护理时应严密观察病人的意识、瞳孔、生命体征及神经系统征，保持呼吸道通畅、维持营养及体液平衡、降低颅内压、加强基础护理、预防并发症,。,第2节,一、,填空题,1.“熊猫眼征”可见于,骨折，脑脊液耳漏见于,骨折。,2.颅底骨折合并脑脊液漏者，床头应抬高,，待脑脊液漏停止,后。,3.有脑脊液耳漏、鼻漏者，禁忌鼻腔和耳道的,，,，,。,颅前窝骨折,颅中窝骨折,15-30,35,天,堵塞 、冲洗 、滴药,第2节,1、,小脑幕孔疝早期脉搏变化是,2、脑挫伤患者有剧烈头痛或躁动不安时，下列哪一种药物不应使用,.水合氯醛 .安定 .苯巴比妥钠,3、硬脑膜外血肿晚期瞳孔变化是,.双侧瞳孔散大 .伤侧瞳孔缩小 .对侧瞳孔散大 .伤侧瞳孔散大 .对侧瞳孔缩小,B,D,A,4、.颅脑损伤的护理，下列哪一项是错误的,.重症脑损伤如无休克，应取头低脚高位，有利脑 组织供氧 .深昏迷者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽 .血压过低者禁用脱水疗法 .急性期应限制液体和钠盐入量，输液宜慢 .昏迷病人需及时吸除口腔及气管分泌物，但脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰,A,6、颅脑损伤病人处理便秘的方法哪项不妥,.口服酚酞 .口服液体石腊,.开塞露塞肛 .甘油低压灌肠 .用肥皂水灌肠,7、颅脑伤病人采用冬眠低温疗法治疗，降温标准是,.以维持直肠内体温3436为宜 .以维持直肠内体温3234为宜 .以维持腋温3436为宜 .以维持腋温3234为宜 .以维持直肠内体温3032为宜,E,B,8、,诊断脑震荡主要的依据是,：,A、 昏迷数小时伴恶心呕吐,B、 头痛、头晕，持续数日,C、脑脊液化验正常,D、意识短暂丧失伴逆行性遗忘,E、神经系统检查无阳性体征,9.一般颅脑损伤后或术后无昏迷者最适宜的体位,.平卧位 .头低足高位,.俯卧位 .头高位 .侧卧位,D,D,10.脑伤病人进行冬眠低温疗法正确的是,.用药前应测定体温，脉搏、呼吸和血压 .先物理降温，半小时后再使用冬眠药物 .注射冬眠药物后，半小时以后不宜搬动病人 .停止冬眠低温时，应先停冬眠药物后停物理降温 .冬眠期间，每46小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并详细记录,11.关于防止颅内压增高的措施中何项不妥,.保持呼吸道通畅 .防止上呼吸道感染 .保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌肠 .有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制 .加强基础护理，防止肺部病发症,A,C,12.关于降低颅内压的护理下列何项不对,.抬高床头1530有利于静脉回流 .吸入氧气，改善脑缺氧 .成人每日输液量不少于3000ml .昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组秩氟谢和耗氧量 .保持每日尿量不少于600ml,13.脑疝的急救处理何项不对,C,A,目 标 检 测,颅脑损伤病人观察内容有哪些?,简述颅内高压治疗和护理中的一些禁忌。,脑疝的急救护理措施有哪些？,意识状态是判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。,生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。,瞳孔变化在伤情判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。,肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。,头痛、呕吐等其它颅内压增高的表现。,忌用吗啡、杜冷丁止痛、镇静,避免或禁忌腰穿及脑脊液动力学试验,(,压颈试验,),便秘时禁止高位灌肠通便、尿潴留时忌腹部加压排尿,。,静脉快滴或推注,20%,甘露醇,200-400ml,留置尿管保持呼吸道通畅,给氧,呼吸功能衰竭者立即进行人工呼吸或气管插管进行辅助呼吸,发生枕骨大孔疝者，行脑室引流术。,护理学系：兰 华,第二节 胸部损伤患者的护理,P,201,胸部疾病病人的护理,案例一,一男性,35,岁患者，被船尾螺旋浆叶片击伤右胸壁，并造成约,5,cm2,大小胸壁缺损，直接可见部分萎陷的肺组织。,问题：,1,、该患者之诊断，现场急救措施如何？,2、这种胸部损伤的病理生理改变,?,一、病因和分类,（,一）暴力性质,钝器伤：轻者单纯性肋骨骨折、重内脏伤,穿透伤：贯通伤与非贯通,（二）是否与外界相通,闭合性损伤,:,胸壁完整，,损伤性窒息,开放性损伤,:,胸壁穿透，胸膜腔与外界沟通,胸腹联合伤：,概述,在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂，血液外溢，造成点状出血。,二、临床表现,（一）症状,1.,胸痛,；,主要症状,、呼吸或咳嗽时加重,2.,胸闷与呼吸困难,；,第二症状，,胸痛、肺萎陷、肺水肿及支气管分泌物增加所致。,3.,咯血；肺或支气管损伤。,4.,休克气胸、心包填塞及失血所致。,概述,二、临床表现,（二）体征,1,.,望：胸壁表面、运动情况，肋骨骨折,反常,R,2.,触：压痛、捻发音、,挤压阳性,、气管移位等,3.,叩,：积气鼓音、积液浊音,4.,听：呼吸音减弱或消失,概述,张力性气胸伤处有触痛，挤压非外力作用部位若引起伤处疼痛或疼痛加重。,反常呼吸运动,“反常呼吸运动”使呼吸运动严重紊乱，,吸气时，胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。,三、 诊断和辅助检查,外伤史、临床表现,一般可作出初步诊断,穿刺,对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断,X,线片,可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等,概述,四、治疗要点,（,一）一般治疗,1.,保持呼吸道通畅。胸穿、闭式引流、封闭伤口等。,2.,镇痛，抗感染：无严重污染者清创缝合,（二） 抗休克：吸氧、保持呼吸通畅、抗休克、输液、输血,（三）合并气胸、血胸者行胸膜穿刺或闭式引流,（四）控制反常呼吸,（五）出现以下指征，及时剖腹探查手术性。,概述,1,、心脏或大血管损伤、严重气管或肺组织裂伤,2、胸膜腔内进行性出血、肺受压症状渐重,3、胸腔内有较大异物或胸腹联合伤,4、大块胸壁缺损或食管破裂,。,THANK YOU !,请预习肋骨骨折与气胸相关知识,复习题,女性，,35,岁，被人用铁棍击中头部，立即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐多次，入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直径,，右侧瞳孔直径,，右侧肢体无自主运动。,问题：病人发生了何种脑损伤？应立即采取何种抢救措施？用何种药物？首要的护理措施是什么？,名解,颅内高压征,脑疝,小脑幕切迹疝,当成人颅内压力持续高于,2kpa,（,200mmH2O,），即为颅内压增高,当颅内压增高时，导致各分腔压力不均衡，,可使部分脑组织从压力较高处通过生理裂隙,或孔道向压力较低处移动，造成该处的脑组织、,颅神经、血管受压并产生相应的症状谓之脑疝。,临近小脑幕的颞叶钩回移位，疝入小脑幕裂孔内下方，,故又称小脑幕裂孔疝或颞叶钩回疝。,第2节,名解,枕骨大孔疝,熊猫眼征,脑震荡,逆行性健忘,临近枕骨大孔的小脑扁桃体部分疝入,枕骨大孔，故又称小脑扁桃体疝。,颅前窝骨折处出血，血液沿着眼眶部流至眼睑或,球结合膜下，出现淤血斑，形成特征性的眼镜样血肿,头部受暴力作用后，立即出现短暂的大脑功能障碍，但无明显的脑组织器质性损害。,脑外伤病人清醒后，对受伤的经过及受伤前一段时间的事物不能记忆，而对远事仍能回忆。,第2节,目 标 检 测,1,.诊断脑震荡主要的依据是,：,A、 昏迷数小时伴恶心呕吐,B、 头痛、头晕，持续数日,C、 意识短暂丧失伴逆行性遗忘,D、脑脊液化验正常,E、神经系统检查无阳性体征,C,第2节,9.对颅脑损伤病人，减轻脑水肿、降低颅内压，显效最快的是,.脱水疗法,.限制液体及钠盐入量 .冬眠低温疗法,.应用大量肾上腺皮质激素 .应用能量合剂,10.脑伤病人采用人工冬眠低温疗法，测血压、体温、呼吸、脉搏，一般应,.0.51小时测一次,.23小时测一次 .34小时测一次,.45小时测一次 .56小时测一次,A,A,11脑损伤后观察病情变化的重点内容何项有错,12.冬眠低温疗法护理的注意事项中何项错误,.需要专人守护 .用药前要测T、P、R、BP和瞳孔 .先降温再用冬眠药物 .降温标准以维持直肠温度在3234为宜 .用药后每0.51小时应观测一次生命体征，瞳孔和意识,13.颅脑损伤病人进行冬眠低温疗法何项正确,.先用药后测生命体征 .先物理降温后用药 .降温标准是直肠体温3234,E,C,C,
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