胸骨后甲状腺肿

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,胸骨下甲状腺肿,叶小珍,Clinical scenario,女性多于男性，男女之比为,1,：,3,4,，以,40,岁以上居多。,Asymptomatic.,无症状,临床表现为肿块压迫周围器官所致。,胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样，为多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤，有时肿瘤的良恶性以及肿瘤与结节性增生之间在手术前不易确诊。,胸内甲状腺肿占甲状腺疾病的,9%,15%,，占纵隔肿瘤的,5.3%,。,Refer for your expert opinion.,Introduction,SSG,First described by Haller in 1749.,Account for 10-15% of all the mediastinal mass.,SSG / All thyroidectomy = 2.6-20%,Madjar Chest 1995,Definition,Confused.,Decend inferior to the thoracic inlet,.,胸廓入口,Katlic et al Am J Surg 1998,2. 50% thyroid mass inside the thorax.,Wax et al J Otolaryngol 1992,Arici et al Int Surg 2001,Goitres extend to 4th thoracic vertebra.,第四胸椎,Lindskog and Goldenberg JAMA 1957,Anatomy,SSG classified into two groups.,Truly intrathoracic or aberrant goiter (1%),原发性或迷走型胸内甲状腺肿,与周围组织无任何相连，由患者胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织引起，发展为,甲状腺肿瘤,先天性的,其血供完全来源于胸内血管，多位于中、后纵隔，下纵隔仅占,10%,15%,，少数可接近膈肌水平,与颈部甲状腺本身无关,Lahey & Swinton et al 1934,Anatomy,2. Arises in the cervical thyroid gland,Acquired.,胸内甲状腺肿原来是颈部甲状腺肿，位于颈前两深筋膜间，两侧受颈前肌限制，因甲状腺自身重力的作用，逐渐下坠，进入胸廓入口，受到胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，故又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿。,根据其坠入程度，又可分为部分型或完全型。,Lahey & Swinton et al 1934,Anatomical constrain.,Downward traction,Anatomy,Symptomatology,5-50% can be asymptomatic on presentation.,无症状的,Katlic MR Am J Surg 1985,Prolong course of symptoms.,From 2 weeks to 20 years with symptoms before referral. Mean = 31 months.,Symptomatology,Neck mass,症状的轻重与肿块的大小、部位有关。临床主要表现为肿块压迫周围器官引起,:,(1),若压迫气管引起呼吸困难、喘鸣；,(2),压迫上腔静脉引起上胸部及颈部表浅静脉怒张，上肢水肿等上腔静脉综合征；,(3),压迫食管引起吞咽困难,dysphagia,食管较气管柔软，即使食管受压或移位，仍可躲避肿瘤的压力，以上症状很少出现。,胸内甲状腺肿单纯增大时，才出现压迫症状，胸骨后间隙狭窄，肿瘤即使不大也可早期出现症状。,Symptomatology,个别患者因肿块嵌顿在胸廓入口处或自发性、外伤性出血而引起急性呼吸困难。严重时，肿瘤长期压迫气管导致软化甚至出现窒息感，这些症状可在仰卧或头向患侧移动时加重。,若有声音嘶哑，失声，常为恶性肿瘤压迫喉返神经所致，良性胸内甲状腺肿对喉返神经压迫极少见。,Horner,综合征为肿瘤下降至后纵隔，压迫交感神经所致，不多见。,若伴有心慌、气急、盗汗、高血压等，则提示甲状腺功能亢进。,鉴别诊断,1.,血管瘤,胸内甲状腺肿如向右上突出时，应与无名动脉瘤、奇静脉叶鉴别；,向左纵隔突出时，应与主动脉瘤相鉴别。,无名动脉瘤在病人做吞咽动作时，无向上移动现象，在透视下有时可见搏动。记波摄影检查其搏动与主动脉波同步。可造成肋骨破坏，必要时行动脉造影。,奇静脉叶内仍可见肺纹理，在近肺门处可见倒逗点状的奇静脉，气管无受压现象。必要时行气管支气管造影检查。,主动脉瘤常使主动脉弓抬高，向上移位；而胸骨后甲状腺肿则使主动脉弓向下向左移位。主动脉瘤伴有其他部分主动脉扩张和心脏增大。必要时可行记波或主动脉造影检查。,此外，主动脉瘤或无名动脉瘤以梅毒性为多见，如华,-,康氏反应阳性者，均应首先考虑为动脉瘤。,鉴别诊断,2.,神经源性肿瘤,胸内甲状腺肿如位于后上纵隔时，应与神经源性肿瘤鉴别。,3.,胸腺瘤,胸腺瘤位于前纵隔，但位置较胸内甲状腺肿偏低，常合并有重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等伴瘤症状。,Rationale for operation,1.,SSG is progressive, can result in sudden airway obstruction.,气道堵塞,Singh B Am J Otolaryngol 1994.,2.,Inaccessible to, inaccurate, and dangerous biopsy,.,Rietz KA Acta Chir Scand 1960,Long history MNG does not preclude malignancy, hyperfunction or complication.,Malignancy,in 7-17%,恶性肿瘤,Sanders Arch Surg 1992,Torre G Am Surg 1995,Rationale for operation,No effective alternative treatment. I131? T4?,Allo MD Surgery 1983,Less operative complication in the asymptomatic patients.,Para-Menbrives et al Internat Surg 2003,The consensus is that substernal goiter is best managed surgically.,Katlic MR Am J Surg 1985,Investigation,CT neck and thorax is the most valuable.,Netterville et tal Laryngoscope 1998,Sanders LE Arch Surg 1992,Outline the extent of,thyromegaly.,甲状腺肿大的外观,2. Differentiate,the origin of the,goiter.,区别甲状腺肿的来源,3. Measure,the degree of narrowing of the,trachea.,气管狭窄的程度,治疗,胸内甲状腺肿常有压迫症状，部分有继发性甲状腺功能亢进表现，其恶变倾向大，一旦确诊，应尽早行胸内甲状腺肿及甲状腺肿瘤切除术。,手术方法因肿块的部位、深度、形状、大小及与周围器官的关系而异。,对有继发性甲亢者，术前应抗甲亢治疗。,麻醉选择,根据手术切口不同：,颈神经丛麻醉或局麻,适用于颈部低位领状切口、肿物较小的手术。病人术中处于清醒状态，可配合吞咽、鼓气动作，使肿物易上抬便于手术操作，可与患者对话，防止损伤喉返神经。,全身麻醉,适用于肿块较大，位置较深，完全位于胸内，有呼吸困难，术前,X,线片证实有气管受压、移位及上腔静脉压迫症，伴甲亢的病人。术中可保证供氧，保持呼吸道通畅，保证呼吸及循环系统的稳定。,切口选择,根据肿瘤与颈甲状腺关系，肿瘤是部分或是全部位于胸腔内，肿瘤位于纵隔何部位及肿瘤对周围器官的侵犯或受压情况，可选择以下切口：,（,1,）颈部低位领状切口,适用于多数位于胸骨后前上纵隔的坠入性胸内甲状腺肿，可经此切口取出。,（,2,）颈部低领状切口加胸骨正中劈开,适用于巨大坠入性胸内甲状腺肿，不能从胸骨入口牵出者；坠入性胸内甲状腺肿，位置偏下及部分血供来自于胸内者；疑有恶变者；颈部有手术史，瘢痕粘连手术困难者；伴有上腔静脉综合征、或气管显著受压变形有喘鸣者。,（,3,）胸部切口,适用于不伴有颈部肿物的迷走性胸内甲状腺肿或诊断不明确者；对于术前已明确甲状腺肿块位于后纵隔者可选用后外侧切口。,（,4,）颈胸联合切口,适应证与开胸法基本相同，但可减少对甲状腺下动脉及喉返神经的损伤。,常见并发症及预防,（,1,）术中损伤喉返神经,术中任何切口施术时，均应从甲状腺被膜内分离。如为颈丛麻醉施术时，术中应与病人对话，均可避免喉返神经损伤。,（,2,）术后出血致气管压迫性窒息,手术时甲状腺残端应行重叠褥式缝合，甲状腺上下动脉结扎牢靠，手术分离尽量在包膜内，防止损伤周围组织，引起意外组织损伤出血。术毕时创口内常规放置负压吸引，及时引流创面渗血，并便于观察有无活动性出血。,（,3,）气管塌陷或狭窄,较大的坠入性胸内甲状腺肿长期压迫气管，可使气管延长变形而扭曲，术中发现气管壁软化时，应将其与颈前部肌群缝合固定，防止术后气管塌陷或狭窄。如出现急性呼吸道梗阻症状时应即行气管切开术，保证呼吸道通畅。,术后辅助治疗,胸内,甲状腺恶性肿瘤,切除不彻底，残留灶应进行标记，术后进行补充放射治疗，放疗量在,55,65Gy,为宜。,胸内甲状腺肿和颈甲状腺肿一样，若行双侧完全切除后必须长期服用甲状腺素片；若为,甲状腺恶性肿瘤,，术后也应服用甲状腺素片，疗效良好。,Sternotomy,预后,胸内甲状腺肿若为良性病变，手术切除效果良好，术后复发的机会小；,若为恶性者，影响预后的主要因素为：能否彻底切除、肿瘤病理性质、类型。,（,1,）手术能彻底切除者，预后良好，,5,年生存率,64.7%,，,10,年生存率,46.7%,。乳头状腺癌预后较好，,5,年、,10,年生存率无明显差别；,（,2,）手术切除不彻底者，术后复发转移机会大，行补充放疗后，预后仍良好，少数患者可长期生存。,Conclusion,A substernal goiter is always indicated for resection and should be performed early, except the patient is unfit for operation.,Thank you,