狼疮性肾炎 版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,继 发 性 肾 病,狼疮性肾炎,尽力尽智 至善至美,荆州市中心医院肾内科,熊 燕,（一）掌握：狼疮性肾炎的临床表现、病理分型、治疗措施,（二）熟悉：狼疮性肾炎的实验室检查和其他检查,（三）了解：,狼疮性肾炎的,病因及发病机制,教学目标,3,内容回顾：,1.,急性肾损伤,（,AKI,）,的诊断标准？,2.,肾脏可分泌的激素及主要作用？,3.,肾小球滤过膜包括哪些结构？包括哪两个屏障？,4.,蛋白尿的定义及产生原因,5.,肾脏替代治疗包括哪些方法？,6.,肾性高血压按发病机制可分为哪些？,上节课：总论,3,继发性肾病,是指由全身系统性疾病导致的肾脏损害，包括肾小球疾病、肾小管,-,间质疾病和肾血管疾病。,临床表现：原发病表现,+,肾病表现,狼疮性肾炎(lupus nephritis ，LN),是系统性红斑狼疮 （,SLE,）累及肾脏的表现,1. SLE,患者中,50,80, 有,LN,的临床表现,2. SLE,患者中,90,100, 有,LN,的病理表现,3. LN,是继发肾脏疾病常见的一种,4.,肾衰竭是,SLE,的常见死因,LN,病因,遗传与体质,1.,近亲子女、同卵孪生发病率高,2.,黑人与亚裔人发病率明显增高,3.,女性发病率高于男性,9:1,4.,男性,LN,患者雌酮羟基化产物高,提示遗传与雌激素在本病中作用,环境因素,1.,病毒感染,2.,药物因素,3.,紫外线,免疫耐受减弱，外来抗原引起,B,细胞活化,B,细胞活化产生大量致病性自身抗体,免疫复合物分子大小不当、形成太多或补体成分低下及补体受体异常致免疫复合物清除障碍,T,细胞和,NK,细胞功能失调，,CD8,+,T,细胞和,NK,细胞不能抑制,CD4,+,T,细胞，,CD4,+,T,细胞刺激,B,细胞产生大量自身抗体,SLE,是一种自身慢性系统性免疫性疾病，,DNA,和组蛋白组成的核小体是最主要的抗原,LN,的发病机制,(1),LN,的发病机制,(2),免疫复合物性肾炎,(,型超敏反应）,1.,循环免疫复合物沉积,2.,原位形成免疫复合物,LN,的临床表现,LN,特点： 多种多样 轻重不等,1.,轻 型,(,无症状蛋白尿或血尿,),2.,肾炎综合征,3.,肾病综合征,4.,急进性肾炎综合征,5.,慢性肾衰竭,6.,小管间质炎病变,危重,LN,临床指标,急进性肾炎综合征,2.,溶血性尿毒症（,HUS),3.,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP),4.,恶性高血压,5.,狼疮性脑病,LN,活动时化验检查（一）,1.Hb WBC PLT,ESR,2.,尿常规：尿蛋白,RBC WBC,尿酶 比重,3.,肝功能：白蛋白球蛋白 转氨酶,LN,活动时化验检查（二）,ANA，抗dsDNA, Sm, SSA及SSB,其它：Coombs试验,补体：C,3, C,4,抗rRNP抗体 往往指神经性,狼疮或内脏损害,抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征（血栓形成 血小板减少 习惯,性流产）,抗RNP抗体 与雷诺现象及肌炎有关,活动性LN 抗dsDNA滴度高，血C,3,明显下降,抗rRNP抗体出现,皮肤狼疮带阳性,LN,的肾外表现,1.,皮肤,(,蝶形红斑盘状红斑光敏,),2.,血液,(,三系减少溶贫,),3.,神经,(,癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常,),4.,心血管,(,心肌炎心包炎心律失常等,),5.,消化,(,恶心纳差腹痛腹泻肝损,),6.,呼吸,(,胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变,),7.,发热、关节痛、浆膜炎、口腔溃疡,蝶形红斑,盘状红斑,LN,的基本病理,1.,肾小球病变：原有细胞增生,炎性细胞浸润,免疫复合物沉积,毛细血管袢节段性坏死,2.,肾小管间质：小管坏死、萎缩,间质细胞浸润、纤维化,3.,小血管病变：高血压血管病,免疫性微血管病,坏死性小血管炎,血栓性微血管病,LN,光镜病理,一、,LN肾小球病变,型 正常或轻微病变型,型 系膜病变型,型 局灶增殖型,型 弥漫增殖型,型 膜性病变型,型 肾小球硬化型,狼疮性间质性肾炎,( 1982，WHO 分6型),LN,光镜病理,二、小管及间质病变,小管间质病变约占,60%,70%,常见于,型，也见于,型,少见于,型，很少见于,型,可单纯表现为间质小管病变,间质水肿，炎性细胞浸润,小管损害,临床可呈急性肾衰表现,LN,光镜病理,三、小血管病变,高血压引起的血管病变,免疫介导的微血管病变 （,HUS,、,TTP,）,与抗磷脂抗体有关，促使肾小球硬化,抗中性粒细胞胞浆抗体（,ANCA,）,引起的坏死性小血管炎（少见）,临床可出现急性肾衰竭,重症活动,LN,病理类型,*,型狼疮肾炎肾脏病变肯定活动,*,部分,型,.,型,LN,可有活动表现,型 正常,型 弥漫系膜增生,型 弥漫系膜增生,型 局灶增殖型,型 弥漫增殖型,型 弥漫增殖型,白金耳现象,型 膜性病变,白金耳现象,型 硬化性病变,型 硬化性病变,LN,的免疫病理,免疫病理： 满堂亮,肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积,肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性,间质小血管,免疫荧光阳性,LN,的免疫病理,Positive reaction in the glomerular mesangium with IgG.,Positive reaction in the glomerular basement membranes with IgG / Ig M / IgA / C,3,/ C1q.,LN,病理活动性指标,1,.,细胞增生,2.,细胞浸润,3.,细胞性新月体,4.,纤维素样坏死，核破裂,5.,透明血栓，白金耳,6.,肾小管间质单核细胞浸润,慢性病变,肾小球硬化,纤维性新月体,间质纤维化,肾小管萎缩,LN,特征性病理,白金耳现象,苏木素小体,满堂亮,(,一,) SLE,诊断,: ARA- 1982,年,4,项,/11,项,(,二,),肾脏病变,肾受累的临床表现,细胞管型尿）,肾活检病理,肾活动病变,LN,的诊断,SLE,诊断,-,ARA ( 1982 ),标准,1. 蝶形红斑,2. 盘状红斑,3. 光敏感,4. 口腔溃疡,5. 关节炎,6. 蛋白尿 + ( 0.5g/24h) 或细胞管型,7. 癫痫或精神症状,8. 胸膜炎或心包炎,9. 溶贫或WBC或RBC,或淋巴细胞,10. 抗ds DNA(+)/ 抗Sm (+)/ LE细胞(+) / 梅毒反应(+),11. ANA (+),（4条或以上者可诊断）,LN,的鉴别诊断,狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，多次抗核抗体和抗,dsDNA,抗体有助于鉴别,治疗（,1,） 强的松,机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞的吞噬功能及各种酶的释放，还具有抗增殖和免疫抑制作用。,用法：,轻度蛋白尿 每日,中重度蛋白尿或肾病综合症 每日,共,8,周，此后每周减,5mg,至时酌情使用，再缓慢减量,10mg,15mg/d,维持,3,5,年或更长时间,用药注意强的松的副作用,激素副作用,向心性肥胖,血糖高,高血压,诱发感染,股骨头无菌性坏死,骨质疏松,消化道出血,治疗（,2,）强化治疗,1.,甲基强的松龙冲击治疗,适应证：急性肾衰 癫痫或精神症状,严重溶贫 血小板减少性紫癜,用法：甲强龙静滴,3,天，必要时,1,周后可重,复，最多不超过,3,个疗程,2.,环磷酰胺冲击治疗,3.,血浆置换免疫吸附,4.,狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松,治疗（,3,）环磷酰胺（,CTX),作用： 常与强的松合用，加强疗效，易于减量；减少复发； 保护肾功能,机制： 大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡的免疫调节机制得到以调整。它,大大 改善重症LN的预后，使ESRD发生明显下降,适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗,用法：CTX1016mg/kg 加入生理盐水缓慢静滴，通常4周一次，危重时,2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年,副作用： 肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应 、出血性膀胱,炎、 远期泌尿系癌,禁忌症：Ccr20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；,109/L；,两周内用过其他细胞毒药物,治疗（,4,） 环孢菌素,A,狼疮肾治疗的二线药物,适用于：,LN,表现为,NS,对常用强的松与,CTX,治疗无效或有禁忌证者（白细胞减少）,副作用：肝、肾毒性,价格昂贵,治疗（,5,）霉酚酸酯,-,骁悉,（,MMP),作用机制：通过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸的生物合成阻断核酸,的合成，进而选择性抑制,T,、,B,细胞增生及其细,胞因子和抗体的产生，诱导淋巴细胞凋亡。,适应症：重症,IV,型,LN,，尤其是对激素和,CTX,治疗反应不,好，肾活检显示有明显血管炎病变者。,剂量、疗程：,1.52.0g /d,，临床缓解后减至,1.0 g/d,，持续,半年后减至,0.75 g/d,维持，总疗程,1.52,年。,副作用：胃肠道反应、感染、骨髓抑制,治疗（,6,）来氟米特,来氟米特：,是一种合成的异噁唑类化合物，具,有免疫抑制及抗增殖作用。,治疗（,7,）透析治疗,严重急性肾衰时，透析抢救生命,急性肾衰者短期透析后，肾功能可恢复,慢性肾衰透析及免疫抑制治疗，有些患者肾功能好转，暂时摆脱透析,晚期：维持生命,LN,与妊娠,没有神经肾心脏严重损害，病情处于缓解期达半年以上，可考虑妊娠,妊娠前,3,月及妊娠期避免使用,CTX,等免疫抑制剂,习惯性流产或抗磷脂抗体阳性者应服低剂量阿斯匹林,妊娠期可使用强的松，但不能使用地塞米松,产后不宜哺乳,妊娠可加重,LN,的病情,LN,的预后,早期诊断早期治疗可改善预后,肾脏病理与预后密切相关,心脏神经损害肾功能损害高血压患者预后差,与患者经济条件有关,半数死于疾病本身：肾 心 脑,半数死于并发症：感染,1,.,狼疮性肾炎的主要临床表现,2,.,狼疮性肾炎病理改变的活动性评价,课后思考：,