抗菌药物临床指导原则(2015年版)解读

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国卫办医发,201542,号 -,2015,年,7,月,24,日,1,湖南省人民医院药学部,黄艾平 主任药师,2,3,目录,一、临床抗菌药物原则新旧版对比表,二、,2015版抗菌药物临床应用指导原则主要内容,三、,2015年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,四、抗菌药物分级管理,4,5,一表读懂：临床抗菌药物原则新旧版对比,目录一,5,2015,版,抗菌药物临床应用指导原则,主要内容,2.1 抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,2.2 抗菌药物,预防性,应用的基本原则,2.2.1,非手术,患者抗菌药物的预防性应用,2.2.2,围手术期,抗菌药物的预防性应用,2 .2.3,侵入性,诊疗操作抗菌药物预防应用,2.3 各类抗菌药物的适应证和注意事项,2.4,特殊人群,抗菌药物的应用,目录二,6,、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位,基础疾病,发病情况,发病场所,既往抗菌药用药史及其治疗反应,当地细菌耐药,性监测数据,7,、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,8,对于临床诊断为细菌性感染患者，,在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时,可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。,待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施,。,、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,品种选择,有病原学检查结果：尽可能选择,针对性强,、,窄谱,、,安全,、,价格适当,的抗菌药物。,经验治疗者：根据,可能的病原菌,及,当地耐药状况,选用抗菌药物。,9,、抗菌药物,治疗性,应用的基本原则,给药途径,对于,轻、中度,感染的大多数患者，应予,口服,治疗,10,仅在下列情况下可先予以,注射给药,：,不能口服或不能耐受口服给药的患者,（如吞咽困难者）,病情,患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况,（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍）,所选药物抗菌谱,合适但无口服剂型,需,在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者,（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等,）,感染,严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况,（如血流感染、重症肺炎患者等,）,患者,对治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。,给药途径,11,、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；,适应证和药物选择应基于循证医学证据；,预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；,限于,针对某一段特定时间内,可能发生的感染；,原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,12,、抗菌药物,预防性,应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,；,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者,。,13,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；,(1,分）,昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；,(2,分）,留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,(2,分）,1,、非手术患者原则上不应预防使用抗菌药物的情况有哪些？,有奖问答（,5,分）,14,附录,1,抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,风湿热复发,风湿性心脏病儿童患者,经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人,苄星青霉素,青霉素,V,感染性心内膜炎,心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前,阿莫西林或氨苄西林,青霉素过敏用,克林霉素,流行性脑脊髓膜炎,流脑流行时,托儿所、部队、学校中的密切接触者，,患者家庭中的儿童,利福平,(,孕妇不用,),环丙沙星（限成人）,头孢曲松,流感嗜血杆菌脑膜炎, 患者家庭中未经免疫接种的,4,岁儿童, 有发病者的幼托机构中,2,岁未经免疫的儿童, 幼托机构在,60,天内发生,2,例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药,利福平,(,孕妇不用,),15,非手术患者抗菌药物的,预防性,应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,脾切除后菌血症,脾切除后儿童,定期接种肺炎链球菌、,B,型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗,5,岁：每日阿莫西林或青霉素,V,口服,直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，至少,1,年, 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童,(,功能无脾）,根据年龄定期接种上述疫苗,5,岁：每日青霉素,V,口服，直到满,5,岁,5,岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至,18,岁,出现发热时可予阿莫西林,/,克拉维酸或头孢呋辛,青霉素过敏者可予,TMP/SMZ,或克拉霉素,16,非手术患者抗菌药物的,预防性,应用,预防感染种类抗菌,预防用药对象,药物选择,新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎,每例新生儿,四环素或红霉素眼药水滴眼,肺孢菌病, 艾滋病患者,CD,4,细胞计数,200/mm,3,者,造血干细胞移植及实体器官移植受者,SMZ / TMP,百日咳,与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者,红霉素,新生儿,B,组溶血性链球菌（,GBS,）感染, 孕妇有,GBS,菌尿症, 妊娠,35,37,周阴道和肛拭培养筛查有,GBS,寄殖, 孕妇有以下情况之一者：,37,周早产；羊膜早破,18,小时；围产期发热，体温,38,以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者,青霉素,G,氨苄西林,青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉,青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素,17,非手术患者抗菌药物的,预防性,应用,实验室相关感染,实验室暴露于布鲁菌,高危者,(,接触量多,),多西环素,+,利福平,低危者,(,接触量少,),每周,2,次血清试验，转阳时开始用药，方案同上,妊娠妇女,SMZ,/,TMP,利福平,实验室暴露于鼠疫耶尔森菌,多西环素或,SMZ,/,TMP,严重中性粒细胞缺乏,（,0.110,9,/L,）持续时间超过,7,天的高危患者和,实体器官移植,及,造血干细胞移植,的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,18,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,预防用药目的,-,预防手术部位感染,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官,/,腔隙感染,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,特制订“,术前其他部位感染及术后切口感染需使用抗菌药物的,I,类切口患者统计表,”,内网,药剂科,2015,年,I,类切口抗菌药物使用率,19,包括,浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染,(2,分）,不包括,与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,(2,分）,2,、预防手术部位感染,包括,哪些？,不包括,哪些？,有奖问答（,4,分）,20,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度,预防效果循证医学证据,对细菌耐药性的影响,经济学评估,手术切口类别,手术创伤程度,手术部位污染机会和程度,可能的污染细菌种类,手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！,抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,21,手术切口类别,(1,分）,手术创伤程度,(1,分）,手术部位污染机会和程度,(1,分）,可能的污染细菌种类,(1,分）,手术持续时间,(1,分）,感染发生机会、后果严重程度,(1,分）,预防效果循证医学证据,(1,分）,对细菌耐药性的影响,(1,分）,经济学评估,(1,分）,3,、我们根据什么决定围手术期是否使用抗菌药物？,有奖问答（,5,分）,22,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,手术切口类别,切口类别,定义,类切口（清洁手术）,手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,类切口（清洁污染手术）,上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等,类切口（污染手术）,造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者,类切口（污秽感染手术）,有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,23,而目前我国在病案首页中将手术切口分为,、,、,类， 参考本指导原则时应注意两种分类的区别,类,相当于本指导原则中,类,类,相当于本指导原则中,、,类,类,相当于本指导原则中,类,病案首页,0,类,系指,体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作,，其预防用药参考附录,3 “,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”,24,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,预防用药适应证,清洁手术（,类切口）：,手术,部位无污染，通常,不需预防用抗菌药物,。,（,手术部位为人体洁净部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官,）,25,清洁手术（,类切口）：,但在下列情况时可考虑,预防用药：,手术范围大、手术时间长、污染机会增加；,手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；,异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下,(,尤其是接受器官移植者,),、营养不良等患者。,预防用药适应证,26,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,预防用药适应证,清洁,-,污染手术（,类切口）：,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，,需预防,用抗菌药物 。,污染手术（,类切口）,：,已造成手术部位严重污染，,需预防,用抗菌药物。,治疗性用药,污秽,-,感染手术（,类切口）,：,在,手术前即已开始治疗性应用抗菌药物,，术中、术后继续，不,属预防,应用范畴 。,27,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,抗菌药物品种选择,原则,根据,手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合,考虑,选用,对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。,尽量,选择单一,抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用,头孢过敏者,：,G,+,菌,可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌,可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类,针对,M,RSA,选用,万古霉素,预防感染时，应,严格控制,用药持续,时间,不应随意选用广谱抗菌药物,作为围手术期预防用药,鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应,严格,控制氟喹诺酮类,药物作为外科围手术期预防用药,28,4,、围手术期预防使用抗菌药物的原则？,（何种情况用，何种情况不用，头孢不过敏如何选择，过敏如何选择,）,有奖问答（,8,分,）,根据手术具体情况综合考虑（,4,分）,围手术期抗菌药物的预防性应用,（,3,分）,围手术期抗菌药物的预防性应用,（,1,分,）,选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种（,分）,尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 （,分）,头孢过敏者：,G,+,菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；,G,-,杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类（,1,分）,针对,MRSA,选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 （,1,分）,不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 （,分）,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药（,分）,29,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,给药方案,给药途径：大部分为,静脉,输注，仅有少数为口服给药。,给药时机：,静脉输注应在皮肤、黏膜切开前,1,小时,内或麻醉开始时给药,万古霉素,/,氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前,1,2,小时,开始给药,30,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,给药方案,维持时间：覆盖时间包括手术全过程,手术时间较短（,2,小时）的清洁手术,术前给药一次,。,手术时间,3,小时或超过所用药物半衰期,2,倍以上，或成人出血量超过,1500ml,，,术中应追加一次,。,清洁手术预防用药,不超过,24,小时,，心脏手术可视情况延长至,48,小时。,清洁,-,污染手术和污染手术的预防用药时间亦为,24,小时,，,污染手术必要时延长至,48,小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过,48,小时，耐药菌感染机会增加。,31,给药途径,-,（,分）,给药时机,-,（,分）,维持时间：覆盖时间包括手术全过程（何时加量，应用天数）（,3,分）,5,、简述围手术抗菌药物给药方案？,（途径，,时机，何时加量，应用天数）,有奖问答（,5,分）,32,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择,神经外科,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,脑外科手术,（清洁，无植入物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脑外科手术,（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第,一、二代头孢,菌素,3, 5,甲硝唑,，或克林霉素,+,庆大霉素,脑脊液分流术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,脊髓手术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,33,围手术期抗菌药物的,预,防性,应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,胸外科手术,(,食管、肺,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,第,一、二代头孢,菌素,3,心血管手术,(,腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器,),金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,胸外科,34,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,头颈部手术,（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,乳腺手术,（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一、二代头孢,菌素,3,肝、胆系统及胰腺手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一、二代头孢,菌素,/,头孢曲,松,3 5,甲硝唑，,或头霉素类,胃、十二指肠、小肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌,(,如消化链球菌,),第,一、二代头孢,菌素,3,，或,头霉素类,结肠、直肠、阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一、二代头孢,菌素,3, 5,甲硝唑，,或,头孢曲,松, 5,甲硝唑,普外科,35,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,皮瓣转移术,（游离或带蒂）或,植皮术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌,第,一、二代头孢,菌素,3,关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术,（应用或不用植入物、内固定物）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一、二代头孢,菌素,3,，,MRSA,感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素,外固定架植入术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属,第,一、二代头孢,菌素,3,截肢术,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3, 5,甲硝唑,开放骨折内固定术,骨科,36,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,手术名称 切口类别(可能的污染菌),抗菌药物选择,眼科手术,（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,局部应用,妥布,霉素或,左氧氟,沙星等,头颈部手术,(,经口咽部黏膜）,金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,第,一、二代头孢,菌素,3, 5,甲硝唑,，或,克林霉素,颌面外科,（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,耳鼻喉科,（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植,）,金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌,第,一、二代头孢,菌素,3,眼、耳鼻喉、口腔科,37,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,手术名称 切口类别,(,可能的污染菌,),抗菌药物选择,经直肠前列腺活检,革兰阴性杆菌,氟喹诺酮,类,4,泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术,（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及,经皮肾镜手术,革兰阴性杆菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，或,氟喹诺酮,类,4,泌尿外科手术：涉及肠道的手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,，或,氨基糖苷,类,+,甲硝唑,有假体植入的泌尿系统手术,葡萄球菌属，革兰阴性杆菌,第,一、二代头孢,菌素,3,+,氨基糖苷,类，或,万古霉素,泌尿外科,38,围手术期抗菌药物的预防性应用,手术名称 切口类别,(,可能的污染菌,),抗菌药物选择,经阴道或经腹腔子宫切除术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,（经,阴道加用甲硝唑,），或,头霉素,类,腹腔镜子宫肌瘤剔除术,（使用举宫器）,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑，,或,头霉素,类,羊膜早破或剖宫产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，,B,组链球菌，厌氧菌,第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,人工流产,-,刮宫术,引产术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一、二代头孢,菌素,3,5,甲硝唑,，或,多西环素,会阴撕裂修补术,革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌,(,如脆弱类杆菌,),第,一、二代头孢,菌,3,5,甲硝唑,妇产科,39,围手术期抗菌药物的,预防性,应用,图标注解：,1,所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。,2,胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、,或,类切口的妇产科手术，如果患者对,-,内酰胺类抗菌药物过敏,，可用,克林霉素或氨基糖苷类,+,甲硝唑,。,3,有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,4,我国大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用需,严加限制,。,5,表中“,”,是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,40,个人见解,41,2.2.3,侵入性诊疗操作,抗菌药物预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管,（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术,不推荐常规预防用药。对于,7,天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过,24,小时者，则应预防用药,第,一代头孢,菌素,主动脉内支架植入术,高危患者建议使用,1,次,第,一代头孢,菌素,下腔静脉滤器植入术,不推荐预防用药,先天性心脏病封堵术,建议使用,1,次,第,一代头孢,菌素,心脏射频消融术,建议使用,1,次,第,一代头孢,菌素,42,2.2.3,侵入性诊疗操作,抗菌药物预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术,通常不推荐，除非存在皮肤坏死,第,一代头孢,菌素,脾动脉、肾动脉栓塞术,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一代头孢,菌素,肝动脉化疗栓塞,（,TACE,）,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,甲硝唑,肾、肺或其他,（除肝外）,肿瘤化疗栓塞,不推荐,预防用药,子宫肌瘤,-,子宫动脉栓塞术,不推荐,预防用药,43,2.2.3,侵入性诊疗操作,抗菌药物预防应用,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,食管静脉曲张硬化治疗,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,头孢过敏患者可考虑氟喹诺酮类,经颈静脉肝内门腔静脉分流术,(TIPS),建议使用，用药时间不超过,24,小时,氨苄西林,/,舒巴坦,或,阿莫西林,/,克拉维酸,肿瘤的物理消融术,（包括射频、微波和冷冻等）,不推荐,预防用药,经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术,建议使用,第,一、二代头孢,菌素,经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,建议使用,1,次,第,二代头孢,菌素或,头孢曲松,44,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术,建议使用,第,一、二代头孢,菌素，或头霉素类,经皮内镜胃造瘘置管,建议使用，用药时间不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,内镜黏膜下剥离术,（,ESD,）,一般不推荐预防用药,;,如为高危切除,(,大面积切除,术中穿孔等,),可以使用，不超过,24,小时,第,一、二代头孢,菌素,输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；,震波碎石术,术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药,氟喹诺酮,类；,SMX/TMP,；,第,一、二代头孢,菌素,；,氨基糖苷,类,2.2.3,侵入性诊疗操作,抗菌药物预防应用,45,注：,1.,操作前半小时,静脉给药。,2.,手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为,头孢唑啉,，第二代头孢菌素主要为,头孢呋辛,。,3.,在国内大肠埃希菌对,氟喹诺酮类,耐药率高，预防应用应,严加限制,。,诊疗操作名称,预防用药建议,推荐药物,腹膜透析管植入术,建议使用,1,次,第,一代头孢,菌素,隧道式血管导管或药盒置入术,不推荐预防用药,淋巴管造影术,建议使用,1,次,第,一代头孢,菌素,2.2.3,侵入性诊疗操作,抗菌药物预防应用,46,2、头孢类,对G+作用越来越差，,对G-球菌越来越强,酶稳定性越来越好,对肾脏毒性越来越小,铜绿-I、II代无效,IV-广谱、高效、耐酶、肾毒性小,3、其他,-,内酰胺类,氨曲南,-,代替氨基糖苷类,（副作用小，酶稳定，和,PC,无交叉过敏，肌注吸收好）,亚胺培南,-,PC,、头孢替代品,，广谱（,G+,、,G-,、厌氧菌、耐药菌、混合感染）,2.3,各类抗菌药物的适应证和注意事项,-,简介,-,内酰胺类,1、青霉素类,繁殖期杀菌剂,对,G+,作用强，对,G-,球菌有效,对,G-,杆菌无效（,氨基糖苷类、氨曲南，二、三、四头孢类,）,最主要不良反应,-,过敏反应,、,赫氏反应,（杀灭后的细菌钩端螺旋体从细胞壁内放出导致寒战、发热等）、,脑毒性,轻微耐酸不耐酶 轻度感染口服爽,双氯耐酸又耐酶 可是不能耐甲氧,氨苄阿莫是广谱 肠球氨苄来帮忙,阿莫肺炎和变形 幽门杆菌也能抗,最后三个抗铜绿 替卡哌拉美名扬,47,氨基糖苷类,整个蛋白质肽链合成的全过程都抑制,G-,（需氧）,耳毒、肾毒、肌肉毒，（,SM,）过敏仅此青霉素,庆大,-,口服,-,肠道感染,四环素,八大不良反应,胃肠反应肝肾伤 二重感染牙齿黄,头昏眼花光过敏 以为脑里瘤子长,氯霉素,骨（骨髓抑制）、灰（灰婴综合征）,可通过血脑、血眼屏障,正副伤寒,大环内酯类,相对广谱，抑菌剂,-,一般都不是首选,肝脏代谢,大环内酯类,+,克林霉素,-,X,（作用靶点一致，都是,50s,亚基）,消化系统反应,克林霉素,G+,厌氧菌（口腔、盆腔、阴道）,艾滋病相关的继发感染,多肽类（万古、替考拉宁）,G+,强大杀菌作用,MRSA,首选,万古,-,红人综合征（快速静注时）、耳毒、肾毒、消化,2.3,各类抗菌药物的适应证和注意事项,-,简介,48,喹诺酮类,18,岁以下禁用,禁用金属离子配伍,环丙效果最好,左氧氟沙星副作用最少,胃肠、中枢、肌腱炎,皮肤、光敏、心脏毒,静脉炎、关节炎、,肝损伤,硝基咪唑类,厌氧菌,甲硝唑,-,双硫醒反应,奥硝唑作用较前两代略好,替硝唑性价比最高。,2.3,各类抗菌药物的适应证和注意事项,-,简介,49,大环内酯类,(1,分）,氨基糖苷类,(1,分）,硝基咪唑类,(1,分）,喹诺酮类,(1,分）,多肽类,(1,分）,6,、说,2,个代表药？,有奖问答（,5,分）,50,半衰期，日用次数,药名,半衰期,一次最大量,每天几次,头孢唑林,1.8h,3g,2-4,次,头孢呋辛,70min,1.5g,2-3,次,头孢他啶,1.5-2.3h,2g,2-3,次,小可倍,1.7h,3g,2,次,头孢西丁,41-59min,2g,3-4,次,克林霉素,2.4-3h,0.6g,2-3,次,磷霉素,1.5-2h,3g,3-4,次,氨曲南,1.9h,2g,2-3,次,时间依赖型抗菌药物,51,2.4,特殊病理、生理状况中患者抗菌药物的应用,-,肾功能减退时用药,大环内酯类、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克林霉素、氯霉素,主要经,肝脏,排泄,肾功能,减退时可按,原剂,量,或,略减,量应用,骨（骨髓抑制）灰（灰婴综合征）,绿脓杆菌,广谱（耐酸不耐酶）,氨苄,肠球菌,阿莫,肺炎双球菌、幽门、变形,三代头孢,酯化物除外,52,肝功能减退时用药,1,、肝清除,，但肝功减退时,毒性小,大环内酯类（除酯化物）、克林霉素,2,、肝清除,，但肝功减退时,毒性较大,红霉素酯化物、氯霉素、利福平,避免使用,可以正常使用，但需谨慎,必要时减量并监测肝功,53,3,、肝、肾清除,，但肝功减退时,毒性较小,青霉素类、头孢菌素类,4,、肾排泄,氨基糖苷类,无需调整剂量,减量使用,肝功能减退时用药,54,克林霉素,+,大环内酯类,-,作用靶点,一样（,50S,亚基）,-,竞争性拮抗作用,(2,分）,克林霉素,+,氨基糖苷类,-,均可作用于神经肌肉（N-M）接头，引起呼吸肌麻痹引起严重后果,(2,分）,克林霉,素,+,甲硝唑,-,都可用于厌氧菌感染,-,重复用药,(,2,分）,7,、能否配伍，为什么？：,克林霉素,+,大环内酯类,克林霉素,+,氨基糖苷类,克林霉素,+,甲硝唑,有奖问答（,6,分）,55,抗菌药物管理指标,56,目录三,细菌耐药监测结果预警,定期发布耐药信息,建立耐药预警机制,针对不同耐药水平,采取不同应对措施,耐药率,30%,预警信息通报,耐药率,75%,暂停使用,耐药率,50%,参照药敏试验,结果选用,57,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,三级,综合,二级,综合,口腔,肿瘤,儿童,精神病,妇产,妇幼,抗菌药物品种、品规数量要求,抗菌药物品种数,=,本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,50,35,35,35,50,10,40,同一通用名称抗菌药物,注射剂型,2,种，,具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,口服剂型,2,种，,具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购,头霉素类抗菌药物品规,2,个,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规,口服剂型,5,个,注射剂型,8,个,碳青霉烯类抗菌药物注射剂型品规,3,个,氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规,4,个,氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规,4,个,深部抗真菌类药物品种,5,个,复方磺胺甲,噁,唑,(,磺胺甲,噁,唑与甲氧苄啶，,SMZ/TMP,）、呋喃妥因、青霉素,G,、苄星青霉素,可不计在品种数内,58,指标,公式（或释义）,要求,三级,综合,二级,综合,口腔,肿瘤,儿童,精神病,妇产,妇幼,特殊使用级抗菌药物使用量占比,抗菌药物使用率,门诊患者抗菌药物使用率,20%,20%,20%,10%,25%,5%,20%,急诊患者抗菌药物使用率,40%,40%,50%,10%,50%,10%,20%,住院患者抗菌药物使用率,60%,60%,70%,40%,60%,5%,60%,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,59,指标,公式（或释义）,要求,三级,综合,二级,综合,口腔,肿瘤,儿童,精神病,妇产,妇幼,住院患者抗菌药物使用强度,40,40,40,30,20,5,40,I,类切口手术预防用抗菌药物比例,30%,原则上不联合预防使用抗菌药物,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,儿童医院按照成人规定日剂量标准计算,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,指标,公式（或释义）,要求,I,类切口手术预防使用抗菌药物合理情况,类切口手术预防用抗菌药物疗程,24,小时的百分率,类切口手术预防用抗菌药物时机合理率,100%,类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,61,指标,公式（或释义）,要求,住院患者抗菌药物静脉输液占比,静脉输液使用率,门诊患者静脉输液使用率,急诊患者静脉输液使用率,住院患者静脉输液使用率,住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,62,指标,公式（或释义）,要求,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率,接受,抗菌药物,治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率,30%,接受,限制使用级抗菌药物,治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率,50%,住院用,特殊使用级抗菌药物,患者病原学（合格标本）检查百分率,80%,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,63,指标,公式（或释义）,要求,处方点评,每月接受处方点评的医师比例,25%,每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量,不少于,50,份处方（或,50,条医嘱）,2015,年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,64,住院科室抗菌药物使用率,(1,分）,门诊抗菌药物使用率,(1,分）,急诊抗菌药物使用率,(1,分）,I,类切口抗菌药物使用率,(1,分）,8,、管理指标？,有奖问答（,5,分）,60%,，,20%,，,40%,，,30%,65,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,限制使用：药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,特殊使用：,不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物,新上市的抗菌药物,疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物,药品价格昂贵,抗菌药物分级管理,目录四,66,一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；,特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,抗菌药物分级管理,67,以下药物作为“特殊使用”类别管理,第四代头孢菌素：,头孢吡肟,、头孢匹罗、头孢噻利等,碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南,/,西司他丁、,美罗培南,、帕尼培南,/,倍他米隆、比阿培南等,多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、,去甲万古霉素,、替考拉宁、利奈唑胺等,抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素,B,含脂制剂等,抗菌药物分级管理,68,严格医师和药师资质管理,初级资格,-,非限制使用抗菌药物,中级资格,-,限制使用抗菌药物,高级资格,-,特殊使用抗菌药,物,临床使用特殊使用级抗菌药物，经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意，会诊人员由感染性疾病科、呼吸科等副高级以上任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任,门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于,1,天,抗菌药物分级管理,69,非限制使用、限制使用与特殊使用,(1,分）,初,职以上、中职以上、高职,（,1,分）,举例,（,1,分 ）,9,、抗菌药物分级管理？,（几级，什么职称有权开具，各举,2,个）,有奖问答（,4,分）,70,感谢聆听,71,