爱护眼睛从细节入手

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/4,#,爱护眼睛，从细节入手,糖尿病微血管并发症之二,身为糖尿病患者，生活并不容易,被期望成为饮食专家：控制包含，并使饮食多样化,被期望成为运动专家：规律运动，诸多注意事项,被期望成为仪器专家：血糖监测，胰岛素泵等,大把地吃药，频繁地被扎，查手指血糖，注射胰岛素,被期望成为问题解决专家：发生低血糖怎么办,被期望记得定期到医院就诊看病,生活在对糖尿病并发症的恐惧中,内容,糖尿病眼病流行现状,糖尿病并发白内障防治要点,糖尿病视网膜病变防治要点,护理要点,2014,年,6,月,6,日是第十九届全国“爱眼日”主题为,“关注眼健康，预防糖尿病致盲”,眼睛是心灵的窗户,回眸一笑百媚生。,白居易,长恨歌,水是眼波横 ，山是眉峰聚 ，欲问行人去那边， 眉眼盈盈处,卜算子 送鲍浩然之浙东（宋）王观,黑夜给了我黑色的,眼睛,，我却用它寻找光明。（,顾城,）,“一顾倾人城，再顾倾人国”（,汉书,孝武,李夫人,传,）,红楼梦,对美女,眼睛,的描写有“一双似喜非喜含情目”（,林黛玉,）、“眼如,水杏,”（,薛宝钗,）、“一,双丹,凤,三角,眼,，两弯柳叶吊梢眉”,（,凤姐,）,晏几道,采桑子,：“一寸秋波，千斛明珠觉未多。,”,手如柔荑，肤如凝脂，领如蝤蛴，齿如瓠犀。,螓首蛾眉，巧笑倩兮，美目盼兮,。,诗经,卫风,硕人,眼睛需要细心呵护,海伦,凯勒：,美国盲人女作家,流行情况,近,20,年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因,2001,年,CDS,对中国大城市,24496,例住院糖尿病患者并发症进行回顾性分析发现，,2,型糖尿病并发眼病占,35.7%,，,美国、英国、德国、法国、丹麦等,2060,岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾病,美国：患糖尿病,15,年以上，,1,型糖尿病糖网病发生率,63%,，其中,20%,失明；,2,型糖尿病,75%,视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人,欧美 中国,糖尿病眼病危害,糖尿病可以引发视网膜病变、白内障、眼外肌麻痹等多种眼病，其中视网膜病变最为常见，晚期可致玻璃体出血、视网膜脱离而失明。糖尿病病程越长，视网膜发病率越高，据国内报道病程在,5,年以下者为,39-39%,，病程,5-10,年者发病率,50-56.7%,，,10,年以上者发病率增至,70-90%,，平均患病率达,50-63%,。眼底检查可及早发现早期微血管瘤和点片状出血等早期视网膜病变，采取激光治疗等措施延缓病变进展。,危害,糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，也是成年人低视力和致盲的主要原因，它严重影响着全球成千上万人的生活质量。目前我国糖尿病确诊患者超过,9000,万，隐性患者近亿。糖尿病病史,10,年患者中，糖尿病视网膜病变的发生率为,50%,；超过,20,年的患者患病率几乎为,100%,。,糖尿病视网膜病变发病机制迄今尚未完全阐明，且无有效的治愈方法，早期发现、早期治疗对延缓其进展至关重要，可使绝大多数患者保存有用的视力。近年来，随着我国人民生活水平不断改善和寿命不提高，糖尿病视网膜病变也呈快速上升的趋势，如何降低糖尿病视网膜病变致盲率已成为世界各国面临的一个重要的社会公共卫生问题。,危害,眼部病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一。,一旦发生糖尿病眼病，患者视力减退，甚至失明。失明率是正常人的,25,倍。,全世界范围内导致失明最重要的原因之一就是糖尿病眼病，,发病原因,糖尿病视网膜病变的发生、发展与多方面因素有关，主要与糖尿病病程、血糖、血压和血脂紊乱等全身因素及眼压、屈光等眼部因素相关。,2,型糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。（妊娠、糖尿病肾病）,与年龄,/,性别关系不大。,？,病程,糖尿病病程与糖尿病视网膜病变的发生发展密切相关，病程长短对糖尿病视网膜病变发生的影响最大，是决定糖尿病视网膜病变发生发展的关键因素。在糖尿病发病,5,年之内，无论是,1,型糖尿病还是,2,型糖尿病患者，微血管并发症发生率均相对较低，微血管并发症的发病高峰主要出现在发病,5,年之后，可见糖尿病视网膜病变的严重程度与糖尿病病程呈正相关。,现状堪忧,重视不足！,30%50%,的糖尿病病人从来不做眼科检查,30%,已有视网膜病变,每年定期作眼科检查的人，不足,10%,糖尿病眼部并发症有哪些？,糖尿病性视网膜病变,白内障,视神经病变,黄斑病变,眼内炎,玻璃体出血,继发性青光眼,糖尿病性白内障,糖尿病性白内障发病情况,不论,1,型糖尿病还是,2,型糖尿病，发生白内障的危险性均明显增加。,糖尿病引起的白内障与老年性白内障有所不同，糖尿病性白内障可在青少年患者中出现，发展迅速。,有些糖尿病老年患者既有糖尿病性白内障，又有老年性白内障。,一个人得了白内障，就像是一驾照相机的镜头不透明了似的。,白内障成因,由于糖尿病患者血液中的葡萄糖含量高，通过房水渗透到晶状体中的糖浓度增高。,由于醛糖还原酶的作用，晶状体内山梨醇通路被激活，从而产生相当多的山梨醇。,这些山梨醇不能很快转化成果糖，并且不易渗透出细胞膜，因而不能通过弥散被清除，而在细胞内积聚，产生高渗作用，吸收大量的水分进入晶状体，使晶状体纤维肿胀，失去其透明性变得混浊，,最终发展成为白内障。,糖尿病性白内障的常见表现,下列表现提示可能有白内障：,视物不清、,眼前云雾感、阳光、灯光不耀眼、更换眼镜，视力改善不明显、视力下降。,治疗,糖尿病性白内障的治疗以手术治疗为主。,绝大多数糖尿病性白内障患者，通过摘除混浊的晶状体能达到治疗目的。,白内障摘除后，可恢复有用视力的,80%,左右，植入人工晶状体能达到更自然的屈光矫正。,糖尿病患者能否植入人工晶体？,这是一个有争议的问题。,近年来随着现代白内障手术技术的提高，不再把糖尿病患者一律作为人工晶体植入的禁忌症，也已有相当一些患者获得了良好的视力。,大多数国内外研究及临床观察表明，在未发生或仅有很轻的糖尿病性视网膜病变患者可植入人工晶体，但眼底视网膜病变较重，植入人工晶体则不适宜。,玻璃体切割术,玻璃体切割术，切除玻璃体内祝化物，适当提高视力,玻璃体切除术也是,20,世纪眼病治疗上的又一大进展，尽管手术作得很成功，但由于眼内病变已至晚期，常发生视神经视网膜的萎缩,术后患眼大多数仍视力较差，事倍而功半。,糖尿病视网膜病变,正常眼底,糖尿病视网膜病变（,DR,）是致盲的重要原因,失明的糖尿病患者：,DR,占（,85%,）,DR,致盲的直接原因是玻璃体出血（,80.5%),。其他为黄斑区脂质块、牵引性网脱。,视力中轻度下降者：为黄斑水肿（,63.4%),、其次为新生血管和毛细血管闭塞。,视功能情况,DR,早期一般无眼部自觉症状,病变发展可引起不同程度的视力下降,黄斑受累可出现中心视力下降、中心暗点、视物变形变色,当糖尿病病友有下列表现时应尽快找眼科医生检查眼睛：,视物模糊、视力减退、夜间视力差、眼前有块状阴影漂浮、双眼的视力范围（视野）缩小；,糖尿病视网膜病变早期表现,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变症状,糖尿病患者视网膜病变的发生率为,21,36,。,早期患者可能全无症状，,但随着病情的发展，可出现视力减退，视野缩小，屈光改变，对比敏感度降低等。,视网膜病变发展到最后，会出现新生血管性增殖膜、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼，最终失明,临床症状,早期：,多数患者没有任何临床症状！,糖网病是导致失明的无形杀手！,晚期：,严重视力下降,（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,DR,的发病机理及病理过程,高血糖 视网膜缺血、缺氧,周细胞丧失,内皮细胞增生,基底膜增厚,官腔狭窄,闭塞,视网膜缺血,缺氧,新生血管,牵拉性,视网膜脱离,出血,青光眼,分型,分期,视网膜病变,非,增,生,型,I,微血管瘤或合并小出血点,II,I,期,+,硬性渗出,III,II,期,+,棉绒斑,增,生,型,IV,除上述病变外,新生血管,V,新生血管和增生膜形成,VI,V,期并有视网膜脱离,增殖前,preproliferative,backgroud,proliferative,糖尿病视网膜病变临床分期,常用检查方法包括,视力,：是最简便的方法，但许多早期视网膜病变并不影响视力，因此单凭视力检查不能准确评价视网膜病变。,眼底镜检查：最常用的方法，点散瞳药后，医生用眼底镜直接观察眼底视网膜的改变，可以初步评价视网膜病变的程度。,眼底荧光造影：最准确的方法，静脉注射造影剂后，用专门的造影仪精确的观察视网膜病变程度，能对视网膜病变进行准确分期。并决定是否需要进行激光光凝治疗。,引起视力严重丧失的四种危险,因素（,1976,年）,出现新生血管,视盘和盘周新生血管,严重的新生血管,玻璃体和视网膜前出血,糖尿病视网膜病变的发病率,糖尿病患者中血糖控制不良者为,65%,、控制较好者为,29%,病程在,2029,年的糖尿病患者中，血糖控制不良者为,90%,、控制较好者为,18%,糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（,2002,）,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常（,6,个月,-1,年检查）（不治疗）,非增殖期（,NPDR,）,轻度,仅有微动脉瘤（,3-6,个月检查）（药物治疗）,中度,微动脉瘤，存在轻于重试,NPDR,的表现（,1-3,个检查）,重度,再现下列任何一个改变，但无,NPDR,的表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期（,PDR,）,出现以下一种或多种改变,新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,注：,NPDR,为非增殖期糖尿病视网膜病变，,PDR,为增殖期糖尿病视网膜病变,眼底镜：简便易行,眼底照相：客观记录,眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐,OCT,（光学相干断层扫描）,检查手段,仪器,眼底检查的,仪器,眼底照相,眼底血管造影包括荧光素眼底血管造影(FFA)吲哚青绿血管造影(ICGA),干涉光断层扫描仪(OCT),糖尿病视网膜病变,眼底镜,/,眼底照相,糖尿病视网膜病变,眼底镜,/,眼底照相,糖尿病视网膜病变增殖期,眼底镜,/,眼底照相,糖尿病视网膜病变,微血管瘤,眼底血管荧光照影,糖尿病视网膜病变,毛细血管无灌注,眼底血管荧光照影,糖尿病视网膜病变和病程的关系,糖尿病病程,8,年,DR,为,50%,。,20,年后达,100%,DR,与糖尿病类型的关系,1,型糖尿病易,发展成增殖性糖尿病视网膜病变（,PDR,）,年龄性别与糖尿病视网膜病变的关系,儿童,罕见，青年,以后可见,DR,流行病学调查存在的问题,大量无症状患者未被发现,已确诊患者约,60%,血糖控制差，伴有全身多种严重并发症,DR,患者到眼科就诊时间偏晚，视力已受严重损害,患者对自身疾病无充分的认识,DR,与糖代谢紊乱的关系,DR,是视网膜血管主要是微血管系统的损害所致视网膜的一系列病理改变,与糖代谢机制紊乱与糖酵解紊乱,视网膜毛细血管周细胞内的醛糖还原酶可促使高浓度的葡萄糖转化为山梨醇，使周细胞损害消失，减低了毛细血管的收缩力和对毛细血管内血流量的调节力,糖尿病视网膜病变与血流动力学的关系,眼动脉的改变比视网膜中央动脉明显,呈低流速、低流量、高阻力改变,眼动脉呈缺血改变。血流减慢和组织供氧减少,DR,与血液粘滞度的关系,糖尿病患者视网膜毛细血管内皮损害,血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，血流速度缓慢,持续高血糖造成糖基化血红蛋白升高，红细胞凝集力增高和变形力下降,微循环障碍，红细胞氧解离度下降，产生低氧血症,血脂蛋白、纤维蛋白原、,2-,球蛋白等升高,糖尿病视网膜微动脉瘤是如何形成的,微动脉瘤是糖尿病视网膜病变早期特征性病理改变,是由毛细血管周细胞丧失、血管壁扩张形成,和周细胞内含有醛糖还原酶有关,DR,视网膜循环紊乱造成的改变,血,-,视网膜屏障破坏，液体渗入视网膜，造成视网膜水肿和渗出。主要部位在外丛状层，黄斑部因有较多放射状排列的,Henle,纤维水肿较严重。,微血管瘤，破裂后出血。出血和渗出被吸收后形成蜡黄色的硬性渗出。,小静脉扩张,DR,怎样诊断,糖尿病,病史,血糖等检查,眼底检查,：微血管瘤、渗出物及新生血管等眼底特征性改变,DR,怎样诊断,眼底,荧光血管造影：早期可见荧光素不灌注的毛细血管闭锁区。中等程度,DR,毛细血管闭锁范围扩大，其边缘毛细血管扩张、荧光渗漏。造影时毛细血管瘤数远多于眼底镜下所见。,DR,怎样诊断,视,电生理检查：视觉诱发电位（,VEP,）和视网膜电图（,ERG,）检查，特别应注意视网膜震荡电位（,OPS,）的改变。,彩色,多普勒血流成像（,CDFI,）检查球后动脉血流动力学改变。,血液,粘滞度的改变。,糖尿病与高血压性视网膜病变的区别点,鉴别点,糖尿病视网膜病变,高血压性视网膜病变,水肿,轻或无,视乳头及视网膜有水肿,渗出物,蜡样深层硬性渗出或围绕黄斑呈环状,棉绒班黄斑部呈星状,出血,多位于深层呈点状圆形或不规则形,多位于浅层呈火焰状或线状,血管变化,血管损伤在毛细血管及静脉，以静脉变化为主，可见微血管及新生血管,血管损害为小动脉，以动脉变化为主，可见痉挛和硬化,同时患有白内障如何治疗？,白内障,轻,中,重 先手术,糖网病,眼底为主,酌情,后眼底,DR,的治疗,DR,的治疗应根据不同时期进行药物、激光、手术治疗。药物治疗仅为辅助治疗。迄今无一种药物能有效控制,DR,的发展。根本的治疗在于早期控制血糖和全身相关因素如血压、血脂、肾功能等。,DR,的药物治疗,降低,毛细血管通透性：长期使用可使视网膜荧光素渗漏,减少,降低,血液粘度：可降低全血粘度、血浆粘度、红细胞压积和纤维蛋白元含量,。,改善血小板的聚集性：可促进视网膜病变吸收，水肿减轻，视力稳定或改善,羟基苯磺酸钙，为一血管保护剂，具有抗氧化性，可减少活性氧所致微血管渗漏。有以下作用：,DR,的药物治疗,甲钴胺是,一种甲基维生素,B12,，在神经组织中迅速达到并维持较高水平。可增加神经细胞的,DNA,、蛋白质及卵磷脂的合成。可促进轴突的再生、修复损伤的神经纤维；可明显改善视网膜电图,a,，,b,波的振幅。,用法：前,4,周针剂肌注 每周,3,次，以后口服，每日,3,次，,4,个月一疗程,DR,的药物治疗,其他药物：,阿司匹林为,抗血小板凝集剂。常用于冠心病预防心肌梗塞，也曾用于防治,DR,，但疗效不确定,。还有潘生丁、丹参等。,醛糖,还原酶抑制,剂可,保护视网膜血管周细胞。,激光光凝的基本原理,激光的热凝固作用可以封闭病变血管，消除其出血和渗出，特别是黄斑及其周围的渗漏血管,破坏眼底新生血管消除毛细血管梗阻区，改善视网膜病变区的缺氧状态，阻止新生血管的发生与发展,治疗,-,激光治疗,可以凝固出血点，阻止视网膜出血；,封闭新生血管，防止视网膜病变进一步发展；,挽救视力进一步恶化；,防治失明。,激光治疗可以在门诊进行，简单方便，效果可靠，但为了减少激光治疗的反应，一般分次进行（通常,4,次），每次间隔,12,周。,优点：大多数患者眼经治疗后，可长期处于稳定状态，病变不再进展，药物的作用绝对不能取代,激光治疗的部位是有严格规定 ，光凝既破坏了病变区域，也破坏了部分正常区域，其结果是损害了部分有用视力，或使看东西的范围缩小,但可达到长期保存中央最有用视力的目的，即,“,舍车马为保将帅,”,，有得有失，得大于失。,糖尿病视网膜病变的治疗,-,激光治疗,手术的目的,清除玻璃体混浊和出血，恢复屈光间质的透明，松解增殖膜对视网膜的牵拉特别是对黄斑部的牵拉，使视网膜复位，保存或增进视力。手术只是治疗并发症对原有的病变如视神经萎缩、视网膜血管闭锁不能改善。,控制,血糖,控制,血压,控制,血脂,戒烟,戒酒,定期,进行眼底检查：,1,型糖尿病发病,5,年后每年检查一次，,2,型糖尿病发现糖尿病后就要每年检查一次，如有眼睛的异常表现，随时进行眼科检查。,糖尿病视网膜病变预防,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,糖尿病类型,首次检查时间,随诊时间,1,型,发病,3,年后,每年,1,次,2,型,确诊时,每年,1,次（重度，则,3-6,个月,1,次）,妊娠糖尿病,妊娠前或妊娠初,3,个月,NPDR,中度，每,3-12,个月,NPDR,重度，每,1-3,个月,注意：,有视网膜病变时要避免剧烈运动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变,爱护眼睛，从细节入手,遵守糖尿病治疗的“五条马车”,控制血糖在理想水平,定期时行眼科全面检查,做好个人防护：营养补充，尤其是,B,族维生素和矿物质；眼睛与视频保持,30cm,距离；眼卫生；加强视力训练与眼保健操；光线强弱适宜；用眼时间不宜过长,40-50,分钟休息一会,糖尿病病人防眼部感染,首先应从洗脸开始,只要避免手上的细菌感染至眼部，就可大大减少眼部感染的发生，最简单可行的方法是按以下步骤洗脸：,先用肥皂洗去手上的污垢，用流动水，如自来水冲洗干净；,用肥皂洗脸盆，再用流动水冲洗干净；,再往脸盆加温开水（热开水自然冷却，最好不要用热水兑凉生水，因生水存有很多细菌）用于洗脸。,这样，先将手上的细菌洗掉再洗，就会清除传染源。用此方法洗脸虽麻烦一些，但养成这一好习惯，就可使眼部保持健康，让,“,心灵的窗户,”,洁净明亮。,问题,糖尿病最主要的眼部并发症,糖尿病视网膜病变能做剧烈运动吗,2,型糖尿病患者在确诊后常规眼科检查每几年检查一次,糖尿病眼病病人能不能饮酒,糖尿病性白内障早期治疗以手术治疗为主吗,糖尿病视网膜病变进行激光治疗是惟一治疗方法吗,糖尿病引起的双目失明要比非糖尿病高出多少倍,糖尿病病人预防眼部感染先从什么做起,白内障可在青少年人群中出现吗,血糖控制不好的糖尿病患者,20,年后有百分之多少以上发生视网膜病变,糖尿病视网膜病变患者早期可全无症状吗,单凭视力检查不能准确评价糖尿病视网膜病变吗,糖尿病白内障患者均能行手术治疗吗,答案,糖尿病性白内障和糖尿病视网膜病变,不能,1,年,不能,是的,不是,25,洗脸,可以，糖尿病性白内障可在青少年中出现，发展迅速,80%,以上,是的,是的,不是,