胸腔积液结核肿瘤炎性

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液,Pleural effusions,泸州医学院附属医院,王鸿程 三级教授,一、胸水的循环机制,正常人的,胸膜腔,内含有少量液体,(10,15ml),起着润滑作用。,胸液的滤出和吸收处于动态平衡状态 。,任何原因使胸液形成过快或吸收过慢，即产生,胸腔积液,。,胸水的循环机制,正常情况下,:,胸腔内液体产生主要是来自,壁层和脏层胸膜,体循环的,血管,由于,压力梯度,通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔。,胸水的排出主要是依靠,壁层胸膜淋巴管,的重吸收。,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,胸水形成的压力梯度,二、病因和发病机制,1,、胸膜毛细血管,静水压增高,2,、胸膜通透性增加,3,、胸膜毛细血管,胶体渗透压降低,4,、壁层胸膜淋巴管引流障碍,5,、损伤,6,、医源性,三、临床表现,（ 一）症状（,Symptom,）,胸痛：与呼吸相关,呼吸困难：最常见症状,咳嗽,原发疾病的症状,（二）体征,(sign),与积液量有关。,少量胸水时仅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,中等量以上胸水时可有气管偏向健侧 ，患侧胸廓饱满 ，语颤减弱或消失 ，积液区叩诊为浊音或实音、呼吸音和语音传导减弱或消失。,四、辅助检查：,（一）,诊断性胸腔穿刺和胸水检查,；,对,明确积液性质及病因诊断,均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，,不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,胸水检查,外观,漏出液,透明清亮，静置不凝固，比重；,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重,血性,胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于,肿瘤,，,结核,和,肺栓塞,乳状,胸水多为,乳摩胸,。,巧克力,色胸水考虑,阿米巴,肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色,胸水可能为,曲霉感染,。,黄绿色,胸水见于,风湿关节炎,。,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见,各种炎症细胞,及增生与退化的间皮细胞。,漏出液的细胞数常少于,10010,6,/L,，以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过,50010,6,/L,。,脓胸时白细胞多达,1000010,6,/L,以上。,中性粒细胞,增生时提示为急性炎症。,淋巴细胞,为主则多为结核性或肿瘤性。,寄生虫感染或结缔组织病时,嗜酸性粒细胞,常增多。,恶性胸水中约有,40%90%,可查到,恶性肿瘤细胞,，反复多次检查可提高检出率。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,PH,正常,胸水,PH,接近。,PH,降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,如，仅见于脓胸和食管破裂所致胸腔积液。,病原体,胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水沉淀后作结核菌培养，阳性率仅,20%,。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,蛋白质,渗出液,的蛋白含量较高,30g/L,，胸水,/,血清比值大于。,漏出液,的蛋白含量较低,30g/L,，胸水,/,血清比值小于。,类脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹,染成红色。,甘油三酯含量,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，,胆固醇含量,。,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而,脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可。,酶,乳酸脱氢酶,(LDH),：,渗出液中,LDH,含量增高,200U/L,，且,胸水,/,血清,。,LDH,是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：,淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高 而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,腺苷脱氨酶,（,ADA,）：,腺苷脱氨酶（,ADA,）在淋巴细胞内含量较高，结核性胸膜炎,ADA,45U/L,，但,HIV,感染合并结核性胸膜炎者，,ADA,不升高。,免疫学检查,结核性胸水,：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主,r-,干扰素,200pg/ml,。,恶性胸水,：,T,淋巴细胞增高。,系统性斑狼胸水,：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达,1,：,160,以上。,类风湿关节炎胸水,：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,肿瘤标志物,(Tumor Markers),癌胚抗原,（,CEA,）：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水,CEA,20ug/L,或胸水,/,血清,CEA,1,，常提示为恶性胸水，其敏感性为,40%60%,，特异性为,70%88%,。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于,90%,。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如神经元特异性烯醇酶,（,NSE,）、,CA125,、,CYFRA21-1,等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率。,(,二,),、胸部,X,线,少量积液,，,X,线仅见肋膈角变钝,胸部,X,线,中量积液：,为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,胸部,X,线,大量积液：,外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量,。,胸部,X,线,包裹性积液：,边缘光滑饱满，不随体位而变动 。,（三）超声检查,超声探测胸腔积液的,灵敏度高,，定位准确临床用于估计胸腔积液的,深度和积液量,，协助胸腔穿刺定位。“,B”,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,(,四,),、胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,（五）胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,（六）支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,五、诊断与鉴别诊断,diagnosis and differentiate,diagnosis,确定有无胸腔积液,渗、漏液鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一）确定有无胸腔积液,症状,+,体征可以初步诊断,证实诊断：胸部,X,线和,B,超检查,二）区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值高限的,2/3,200U/L,或大于血清正常值高限的,2/3,渗出液诊断（,Light,标准）,胸腔积液,/,血清蛋白比例：,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,比例：,0.6,胸腔积液,LDH,水平大于血清正常值高限的,2/3,胸腔积液胆固醇浓度,胸腔积液,/,血清胆红素比例,血清,-,胸腔积液白蛋白梯度,12g/L,符合以上标准之一即可诊断渗出液,三）胸腔积液的病因诊断,结合病史特点和体征判断,胸穿抽液,:,首先鉴别是漏出液还是渗出液,如果为漏出液，无需进一步检查。,如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,自身免疫性疾病：多为多浆膜腔积液。,渗出液常见病因所致胸腔积液的特点,结核性胸膜炎,癌性胸腔积液,类肺炎性胸腔积液,结核性胸膜炎,在我国，是胸腔积液最常见病因,多见于青壮年,可有胸痛、干咳、潮热盗汗、消瘦等结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，,胸水培养率低,胸膜活检阳性率：,60%80%,抗结核治疗有效,癌性,胸腔积液,癌性胸腔积液：,指由恶性肿瘤侵犯,胸膜,或转移至,纵隔淋巴结,引起胸水的,产生和吸收,平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由,肺癌、乳腺癌和淋巴瘤,引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。,癌性,胸腔积液,多见于中老年,病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦,体征上可能有其他远处转移征象,:,如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性,量大且增长迅速,不易形成包裹,胸水,LDH,500U/L,CEA,20ug/L, ADA,不高,胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检,可能提供病理依据,抗结核治疗无效,类肺炎性胸腔积液,多有,发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象,:,中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部,渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水,:,细胞以,中性粒细胞,为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,五、（一）治疗,-,结核性胸膜炎,一般治疗,抗结核治疗,：,早期、全程、适量、规律、联合,初治,涂阴,常用化疗方案为,2HRZ/4HR,初治,涂阳,常用化疗方案为,2HRZ,E,/4HR,胸穿抽液,:,原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。,糖皮质激素,:,大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松,20-30mg/d,疗程,46,周。,目前认为激素疗效并不确定。,支持治疗,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过,700ml,以后抽液量不超过,1000ml/,次,过多或过快抽液可能诱发,复张后肺水肿,肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂,胸膜反应,处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,(,二,),治疗,-,化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素,引流：,积极抽吸脓液（可用生理盐水或,2,苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,:,胸膜手术剥离,营养支持,(,三,),治疗,-,癌性胸腔积液,包括原发病和胸腔积液的治疗。,原发病的治疗：全身化疗,+,局部放射治疗,胸腔积液的治疗：引流,+,生物化学性胸膜固定术,恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。,