抑郁症治疗策略刘忠纯

,抑 郁 症 的 治 疗 策 略,武汉大学人民医院 刘忠纯,谁会患抑郁？,Abraham Lincoln,Winston Churchill,George Patton,抑郁症概念,DEPRESSION: is a state of low mood and aversion to activity that can affect a persons thoughts, behavior, feelings and sense of well-being,抑郁症,:,以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是,心境障碍,的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状,全球疾病负担研究,4,2013,年,11,月,Lancet,研究显示，,2010,年精神障碍导致全球,万人死亡，是导致非致命性疾病,首要原因,在精神障碍导致的伤残调整生命年,(DALYs),，前三位：,抑郁,(40.5%),、焦虑,(14.6%),、药物成瘾导致精神障碍,(10.9%),自杀,是抑郁症最严重的后果,大学生抑郁症的发病率？,Whiteford, et al., Lancet 2013,2/3有自杀念头,10%-15%自杀成功,A WORLD OF DEPRESSION,中国应加强对躯体症状的关注,焦虑,自责自罪,精神病性症状,认知症状,自杀观念与行为,精神运动型迟滞或激越,自知力,绝望,睡眠紊乱,食欲紊乱,性功能减退,躯体的疼痛,晨重夜轻,非特异性躯体症状,胸闷,情绪低落,兴趣丧失,疲乏,抑郁发作的临床表现,抑郁症状,核心症状,心理学症状,躯体症状,抑郁症,“抑郁症”,核心症状学和至少,2,周病程标准不变,重性抑郁发作共存至少三个躁狂症状（不满足躁狂发作），被纳入,“伴有混合性特征”标注,“受焦虑困扰”“自杀”标注,进行扩充,:,破坏性情绪失调障碍：,儿童到,18,岁，表现为持续易激惹和频繁极端行为失控发作,月经前期烦闷障碍,持续性抑郁障碍（包括,慢性抑郁症和恶劣心境,）,排除居丧反应,神经发育障碍,精神分裂症谱系及其他精神病性障碍,双相及相关障碍,抑郁障碍,焦虑障碍,强迫及相关障碍,创伤及应激相关障碍,分离障碍,躯体症状及相关障碍,喂食及进食障碍,-,DSM-5,的精神障碍与抑郁症,临床表型复杂：,重性抑郁,（,major depression,），以及破坏性心境失调障碍、持续抑郁障碍、药物引起抑郁障碍等,其中,“,major,”,按,DSM-5,，还可分伴随症状,:,伴焦虑症状、伴混合特征、伴忧郁特征、伴非典型特征、伴与心境一致的精神病性特征,-,PHQ,9,量表内容简单、可操作性强，每个条目,0,3,分，总分就是将,9,个条目的分值相加，总分值范围,0,27,分,Kroenke K, et al.,J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.,Chen, S., H. Chiu, et al. (2010). Int J Geriatr Psychiatry 25(11): 1127-1133,姓名： 日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,完全不会,好几天,超过一周,几乎每天,1,：,做事时提不起劲或没有兴趣,0,1,2,3,2,：,感到心情低落、沮丧或绝望,0,1,2,3,3,：,入睡困难、睡不安稳或睡眠过多,0,1,2,3,4,：,感觉疲倦或没有活力,0,1,2,3,5,：,食欲不振或吃太多,0,1,2,3,6,：,觉得自己很糟,或觉得自己很失败，或让自己和家人失望,0,1,2,3,7,：,对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时,0,1,2,3,8,：,动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常,0,1,2,3,9,：,有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头,0,1,2,3,总分,=,+,+,+,英文版,PHQ-9,10,的灵敏度：,88%,，特异度：,88%,中文版,PHQ-9,9,的灵敏度：,86%,，特异度：,77%,DSM-5,推荐的,PHQ-9,量表,提供了量化指标，有助于临床决策，可用于抑郁症筛查，也可用于评估严重程度,生物学与环境因素相互作用模式,遗传易感性,早期负性,生活事件,易损性表型,CRH,系统功能过高,NT,系统功能不足,遗传携带的海马神经损害,对海马的神经毒性作用,抑郁焦虑,内分泌,功能紊乱,免疫功,能紊乱,中枢神经系统,神经递质改变,From C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成年,识别率低、正确治疗率低,20,世纪,90,年代，,WHO,组织全球,5,大洲,15,个国家和地区，对综合医疗机构就诊者中的心理障碍进行调查，中国上海也参加了该项研究。调查,26969,例综合内科门诊患者，结果显示，内科医师对抑郁症识别率平均为,55.6%,，上海内科医师对心理和精神障碍的识别率仅为,21,%,WHO,多中心合作资料显示：,我国医师对抑郁的识别率低于国外水平,中华医学会,.,抑郁障碍防治指南,. 2006.,识别率,据,NIMH,调查，绝大多数抑郁症并没有得到诊断和正确治疗,WHY-,不到,10%,抑郁患者得到正确治疗？,最有可能的解释说抗抑郁药物使用水平低,:,医师漏诊,病人拒绝治疗和缺乏合作性,医师倾向于选择社会心理治疗,副作用、禁忌症、过量使用,就诊不方便,1) Hirschfeld and Keller et al, 1997, Keller et al, 1986,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率,提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈,预防复发,生物学治疗,心理治疗,物理治疗,社会学治疗,抗抑郁药物治疗,认知行为、人际关系治疗,电休克治疗、磁刺激、睡眠剥夺,光照治疗、etc,社会环境治疗,CCBT,：自助式认知行为治疗,抑郁症的治疗策略,一、物理治疗,重复经颅磁刺激,rTMS,无痉挛电抽搐,MECT,1950,1970,1990,2000,20072009,贯叶金丝桃,提取物,二、抗抑郁药物治疗,年代,酶抑制剂,再摄取抑制,受体拮抗,天然植物药,中药,Mianserine,NaSSA,曲唑酮,Mirtazapine,：,米安舍林,圣约翰草,MAOI,SelectiveMAOI,RIMA,：,吗氯贝胺,TCA,5,-,HTselective,NEselective,NARI,：马普替林、瑞波西汀,SNRI：,文拉法辛,SSRI：五朵金花,尼法唑酮,舒肝解郁胶囊,有效率,50%,，痊愈率,28%,，整合治疗可以达到,70%-,17,Stahl S M,Essential sychopharmacology,(2000),抑制,5-HT,再摄取，突触间隙,5-HT,浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁,效应,SSRI,的作用机制,Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10,艾司西酞普兰组,n=707,，安慰剂组,n=626,艾司西酞普兰,可以,1,周,快速改善的抑郁焦虑症状,抑郁诉述,明显的抑郁情绪,随机、安慰剂对照临床研究，纳入,1636,例抑郁症患者，随机接受安慰剂或艾司西酞普兰治疗,8,周，评估其对,MADRS,评分的改善。,内心紧张,注意力集中困难,自杀意念,悲观情绪,艾司西酞普兰,安慰剂,观察指标,1,的变化,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,艾司西酞普兰,安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,艾司西酞普兰,安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,观察指标,3,的变化,观察指标,9,的变化,艾司西酞普兰,安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,*,*,治疗时间（周）,观察指标,10,的变化,艾司西酞普兰,安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,*,治疗时间（周）,观察指标,6,的变化,*,*,艾司西酞普兰,安慰剂,0,2,4,6,8,*,*,治疗时间（周）,*,*,观察指标,2,的变化,*,巩固期4-6M,急性期6-8w,维持期,2-3Y,复发期,A,B,C,D,足量、足疗程,尽可能消除症状,尽量达到痊愈,原有效剂量治疗,防治病情波动以及复燃,病情痊愈后应予随访,维持用药，剂量酌调,预防复发,首次至少维持半年，多次复发治疗视病情而定或长期治疗,舒良,.,抑郁症的评定和治疗,.,中华医学杂志,.1999,179(5):1-3,抗抑郁治疗策略,维持治疗：首次发作,4- 6,个月；,2,次发作,3-5,年；,3,次及以上长期治疗,抑郁症药物治疗的误区,不需要吃药,是药三分毒,某些新抗抑郁药具有立竿见影之效,症状消失后可以完全停药,长期吃药成瘾,三、精准医疗,抑郁症相关基因检测：药物选择、预测疗效与预后,药物浓度结合代谢酶基因检测：治疗药物选择,PET,影像在神经受体结合中的应用：治疗药物选择,GENE,RESULT,SCL6A4,L(A) / L(A),DRD2,Ins / Ins,COMT,158 Val / Val, 472 G/G,CACNA1C,G / G,MTHFR,T / T,抑郁症相关基因,5-HT,转运体结合,对患者不该做的事,极力催促病人振作起来,让病人去度假,让病人作出重要的决定,对病人妄想的怀疑,在病人真正好转前告诉他已经在恢复中,对患者该做的事,接受病人在患病这一事实,与病人讨论其生活史以及可能诱发疾病的因素,强调预后良好,向病人解释您的治疗计划,告诉病人药物可能发生的副作用,告诫病人会经受暂时的情绪波动,每次只给他一个治疗目的,以使病人逐渐意识到他已经在好转中,取得家庭合作,使周围环境尽量能方便患者,全国精神卫生工作规划,(2015,2020,年,),规划,明确了,7,个方面的具体目标：,将,抑郁症,、儿童孤独症、老年痴呆症等作为重点，探索常见精神障碍防治模式,2020,年全国精神科执业医师达,4,万名,(,目前,2,万）,加强心理咨询和心理辅导等健康促进工作,重点研发精神障碍,早期诊断技术,、,新型药物,和,非药物,等技术,将精神卫生工作经费列入本级财政预算,Thanks,for attention,