浅述肩痛疾病诊断治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,浅述肩痛疾病的诊断、治疗,株洲市中医伤科医院肩肘科,李康贵,肩关节,（shoulder joint）,解剖,盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节,肩袖,又称旋转袖,包绕在肱骨头周围的肌腱复合体,前方为肩胛下肌腱,上方为冈上肌腱,后方为冈下肌腱和小圆肌腱，,作用：肩关节旋内、旋外、上举活动,将肱骨头稳定于肩胛盂上,肩关节活动,活动角度：前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动,在正常情况下为：上举180、内收45、外展,90,、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90,肩关节是人体活动范围最大的关节,肩关节的结构特点,关节盂浅,关节囊薄而松弛,肩关节的这些特点就决定了肩部易发生疾患,.,肩肘科专科门诊,患者以肩痛为主诉来就诊，您会想到或考虑到有哪些疾病呢？,肩关节痛病因,劳损、外伤、退行性改变,内源性肩关节痛,外源性疼痛,肩关节痛,神经原性,内脏相关性,风湿病,肿瘤,感染性关节炎,内源性关节痛,特点：,夜间明显,因活动而加重,内源性关节痛,疾病年龄分布,1.20-30岁 关节不稳、SLAP损伤,2.40-50岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症,3.50-70岁 撞击综合征 肩袖全层撕裂,劳损、外伤、退行性改变,肩峰下撞击综合征,发病年龄,年青运动员或中年人,占肩痛首位,发病机制,肩部前屈、外展,肱骨大结节与喙肩弓反复撞击,肩峰下滑囊炎症,肩袖组织退变,，,甚至撕裂,肩峰下撞击综合征,症状,：,肩部疼痛和活动受限,，肩关节外展到60120时，疼痛最明显，,疼痛通常以肩峰周围为主,，多见于,优势肩,体征,主要为肩关节外展受限,肩关节,外旋活动度,多正常,（与冻结肩,鉴别的重要依据,）,肩外展表现,为,“疼痛弧”,被动运动疼痛,减轻或消失,撞击,征,一,（,neer sign,）,肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为阳性,检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性,撞击,征,二,（,Hawkins sign,）,撞击征三,（,痛弧试验,),在外展,60,度到,120,度范围内出现疼痛,painful arc,封闭试验,肩峰下滑囊封闭，,封闭后撞击试验阴性,肩峰下撞击综合征,放射学检查：X线肱骨大结节或肩峰局部硬化,MRI部分或全部肩袖撕裂,治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭治疗 关节镜肩峰下减压术,肩袖损伤或撕裂,病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳,70岁以上1/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员,临床表现：与撞击征类似,体格检查：肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛、可有疼痛弧表现，撞击征阳性,肩袖,功能,冈上肌功能,肩外展上抬,冈下肌小圆肌功能,肩外旋,肩胛下肌功能,肩内旋,冈上肌检查,肩前屈,90,度，外展,30,度，极度内旋抗阻上抬肩关节,Jobes,test,（,倒罐头试验,）,冈下肌小圆肌检查,0度外展位外旋抗阻,外旋抗阻痛及力弱,冈下肌小圆肌检查,0,度外展位内旋抗阻,肩胛下肌检查,肩胛下肌检查,Lift-off test,（,推背试验,）,肩袖损伤或撕裂,影像学检查：MRI具有诊断意义,治疗：休息、制动、理疗、非甾体抗炎药、手术,关节囊粘连症（冻结肩）,常见于50-60岁患者，也称50肩、肩周炎,女性,多于,男性，左肩,多于右肩,，多见于体力劳动者,多为,慢性发病,老年性变性基础 关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍,急性期-冻结期-恢复期,关节囊粘连症（冻结肩）,症状：,疼痛,持续,，夜间为甚,常因天气变化及劳累而诱发,功能障,碍，,外展、外旋更为突出,体征：,肩部肌肉萎缩，,三角肌为著,肩前、肩后、肩外侧均有压痛,外展功能受限明显,影像学检查,X线：,初期,肩峰下脂肪线模糊或消失,后期,肱骨大结节附近钙化斑；,肩峰和大结节骨质疏松,、,囊性变,冈上肌腱钙化,肩峰部骨硬化，边缘不规则,影像学检查,肩关节MRI,早期,滑膜炎,晚期,关节间隙狭窄，关节囊增厚,治疗,早期：,非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗,关节腔注射激素,物理治疗（如中药热奄包治疗）,功能锻炼,晚期：,关节镜下滑膜清除术,钙化性肌腱炎,可为急性或慢性,症状类似撞击综合征,体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点,影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上肌,治疗：局麻后，超声或透视引导下，,用针尖拨碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，吸收必要时手术治疗,肩锁关节,病变,肩锁关节病变,位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症,症状：,举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛,体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性,X线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘,治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手术治疗,肩关节不稳,年轻患者肩痛主要原因,反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位病史,有撞击综合征相关表现,前部不稳定检查,（,Rockwood,试验）,肩关节前脱位的恐惧检查（卧位）,下方不稳定,肩关节的后抽屉试验,仰卧位，当肘关节屈曲到120度时，一只手握住患者前臂的近端，在此位置使肩前屈30度，外展接近100度，另一只手的食指和中指放在肩胛骨的脊柱缘。拇指顶住喙突稳定肩胛骨。前屈肩关节80度，内旋前臂。如果此试验引起患者恐惧，或肱骨头肱骨头明显向后活动，试验阳性，说明肩关节后方不稳定。,肩关节不稳,X线检查提示关节是否复位,MRI：评价关节囊和盂唇,外科治疗,SLAP损伤,见于年轻人，尤其投掷运动员,盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固,症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声,MRI确诊,外科治疗,肱二头肌长头肌腱炎,创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症,老年人和上肢应用较多的运动员,痛点位于,肩前肱骨结节间沟处,抗阻,屈肘和前臂旋后动作时，患,肩,痛,肩关节MRI,肩峰下滑囊炎,因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症,。,疼痛,以,在,外展和外旋时,(挤压滑囊),明显，且,疼痛一般位于肩部深处,。体查时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，患者常使肩关节处于内收和内旋位。,治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀治疗有较好效果,感染性关节炎,分为化脓性、结核性,发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，,血,白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快,，,关节穿刺有脓性液体，可确诊为化脓性关节炎,肩部疼痛较轻，病史较长,，,X线检查骨质破坏，注意关节结核,风湿性疾病,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,系统性红斑狼疮,骨关节炎：,多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；,疼痛常常在起床和睡前加重，活动后减轻；,关节僵硬，肿胀，活动范围受限。,X线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成,其他：痛风、其他脊柱关节病等,肿 瘤,肩关节,肿瘤发病率，仅次于膝关节,良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛,恶性骨肿瘤 原发、继发,肿 瘤,原发性恶性骨肿瘤,1.,大多单发,2.,局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性,，非甾药不能缓解,3.,局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可摸到震颤或听到杂音。,骨软骨瘤,、,骨肉瘤,、,骨巨细胞瘤,肿 瘤,血碱性磷酸酶,-,成骨肉瘤,血沉,快、,血中尿中球蛋白,增高,-,骨髓瘤,X线,：,可以提示肿瘤的良恶性，甚至作出较明确的诊断,CT、MRI,：,可清晰提示肿瘤范围，血运丰富与否，与邻近组织、器官的关系，有助于手术治疗,确诊依据：,病理组织学检查,外源性关节痛,特点：,夜间痛疼无明显加重,痛疼与活动无明显关系,神经原性,神经根型颈椎病,1.查体：,Spurling test,（椎间孔挤压试验）,Traction relief test 牵引试验,(high specificity, low sensitivity),被动运动大致正常,3.肌电图示：神经源性损伤,颈型颈椎病,以肩胛提肌、斜方肌、大小菱形肌在肩胛部止点处有压痛为特点。痛疼一般不累及盂肱、肩锁关节。,颈项部压痛。,肩胛上神经卡压综合征,病变部位在肩胛切迹骨-韧带管内,疼痛为间,歇,性,，,肩周区弥散的钝痛及放射痛,（以肩后外侧明显）,肩部外展外旋力量减弱,患侧的冈上,下肌明显萎缩,局部无压痛,肩胛骨切迹斜位片,：,迹变异和畸形,肌电图检查,：,冈上肌,神经原性损害,胸廓出口综合证,疼痛发生在颈肩部，也可累及前臂和手。绝大多数患者的主要症状是疼痛和麻木感。运动无力、小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%，症状表现为尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。（神经受压）,动脉受压的症状包括：上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的性质呈弥漫性。,内脏原性,肝胆或胰腺疾病引起,放射痛,肺尖部肿瘤,心源性,症状出现比较缓慢，钝痛，或不适感，不完全符合神经走向，区域模糊，痛感模糊,肩关节痛鉴别诊断,撞击综合征/肩袖撕裂,冻结肩,肩锁关节病变,感染性关节炎,风湿病,肿瘤,神经原性,内脏原性,疼痛部位,肩峰周围,肩关节广泛痛,肩锁关节,沿神经走形,疼痛方式,持续痛、夜间痛,持续痛、夜间痛,活动痛,红、肿热、痛,可有肿痛、间断发作,疼痛持续、剧烈,间歇性,去除诱因可缓解,活动受限,外展,受限,广泛,受限,内收,受限,有,可有,有,无,无,全身症状,无,无,无,有,有,有,无,有,THANK YOU!,