恶性肿瘤病人营养支持

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性肿瘤病人的营养支持,张振玉,肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起,肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一步地改善和提高；,近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科肿瘤营养学门逐渐形成并兴起。,肿瘤营养学的研究及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。,黎介寿 中国临床营养杂志，2004；12：221222,简介,1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。,文献报道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占25%。,体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%40% )；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%61% ),荷瘤病人物质代谢紊乱的特征,肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主；,物质代谢特征：,高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多；,蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。,代谢特征,脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止；,糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要额外丢失250300kcal能量；,荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经Cori循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。,在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。,在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用；,营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。,肿瘤伴营养不良的危害,恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，如不予以处理，后果是严重的。,营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐受性。,恶性肿瘤病人的营养支持的时机,目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。,因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。,虽然营养支持仍不需作为抗肿瘤治疗手术、化疗、放疗的常规辅助方法，但如病人存在严重营养不良、胃肠道毒副反应明显且处在不能进食状态时，均是必须使用营养支持的适应证。,日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗,指征,围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持以提高病人对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复；,合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；,术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等；,施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；,晚期恶性肿瘤。,恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；,肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。,肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。,恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。,肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。,当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。,根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。,能量与基质,营养支持时所提供的能量与各基质，分为三种情况：,“荷瘤状态”：由于宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱，应提供非蛋白热卡3035 kcal/(kgd)，糖脂热卡比约为11，由氨基酸制剂供氮为0. 20. 25 g/(kgd)，非蛋白热卡(kcal)氮(g)约为1201。只有提供足够的热卡与氮，才能改善负氮平衡；,肿瘤病人术后早期：机体处于“应激状态”，其营养支持应按应激病人的原则施行；,“去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养支持应按“饥饿状态”的原则施行。,肿瘤病人营养支持的特殊性是指“荷瘤状态”的营养支持。,营养支持对肿瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。,近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方,有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G,2,期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G,0,期细胞比例下降；,利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性，有目的地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药物，既能够提高肿瘤化疗效果，又可以改善病人的营养状况和生活质量。,由于肿瘤的多样性和细胞的异质性，目前针对肿瘤细胞代谢的特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床的需要。,肠内营养支持,恶性肿瘤病人采用肠内营养支持是基于以下两个方面的考虑：维护肠粘膜屏障的完整性；肠内营养支持更符合生理。,近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的“免疫营养”概念。,免疫营养,Arg参与免疫调节和一氧化氮的生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用；,Gln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和抗氧化物质形成的前体物质，尤其对肠道粘膜和免疫系统具有重要的意义。当人体处于应激时，自身合成的Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改善肝脏和肺的血流，减少肝脏的缺血/再灌注损伤。,核苷酸是DNA和RNA的原材料，参与体内细胞的活动，缺乏时快速增殖的肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的增殖均相应减少。,-3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。,EPA可下调外周血单核细胞释放促炎因子，大剂量EPA可下调与导致恶液质有关的介质。,特殊物质的联合应用,谷氨酰胺是肿瘤生长所必需的氨基酸，PN 营养液中加入谷氨酰胺代谢抑制剂异口恶唑醋酸(acivicin)，能减缓肿瘤生长；,肿瘤细胞广泛存在生长抑素受体(SSTR)，生长抑素类似物奥曲肽配合PN，具有抑制肿瘤组织增殖作用。,当肿瘤切除后，配合应用胰岛素、生长激素等合成代谢激素，有利于改善病人营养状况。,癌症病人营养支持的准则,(2002年美国肠外与肠内营养学会),癌症病人都存在发生营养不良的风险，必须进行营养筛选，目的是发现需要进行正规的营养评估和营养支持的病人(B),营养支持不应作为癌症手术病人的常规应用(A),对中度或重度营养不良的癌症病人，在手术前714d实施营养支持可能有益，但在评估营养支持的益处时应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来的潜在风险(A),营养支持不应作为癌症化疗病人的常规辅助措施(A),营养支持不应在头颈部、腹部、盆腔恶性肿瘤病人的放疗中常规应用(B),营养支持适用于接受积极的抗肿瘤治疗、同时存在营养不良问题或预期长时间不能消化和(或)吸收营养物的病人(C),终末期肿瘤病人通常小推荐使用营养支持作为姑息性治疗(A),