消化系统疾病患儿护理2014本科

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,妇儿中心,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,妇儿中心,消化系统疾病患儿的护理,广州市妇女儿童医疗中心,杜娜,患儿，男，,10,个月，。因“腹泻呕吐,3,天，加重,1,天”入院。,患儿于入院前,3,天开始腹泻，呈黄色稀水样便，每日,5-6,次，量中等。有时呕吐，为胃内容物，呈非喷射状，量少。伴轻咳、流涕。,1,天前大便次数增多，每日,10,余次。发病后患儿食欲减退，精神萎靡，尿量稍少。患儿系足月顺产，混合喂养，,6,个月添加换乳期食物。,体格检查：,T37,，,P138,次,/,分，精神萎靡，皮肤稍干，弹性稍差，前囟和眼眶稍凹陷，口腔黏膜稍干，咽红，出牙,4,枚，双肺（,-,），心音有力，腹稍胀，肠鸣音,4,次,/,分，四肢温暖，膝腱反射正常，肛周皮肤发红。,辅助检查：血钠,135mmol/L,血钾，血,HCO3-20mmol/L,。,问题：,根据病史考虑该患儿腹泻的可能原因是什么？,儿童腹泻的临床表现有哪些？该患儿属于轻型还是重型腹泻？,该患儿是否需要补液？在补液过程中，尤应注意观察哪些内容？,如何做好该患儿的臀部皮肤护理？,案例,了解小儿消化系统解剖生理特点,熟悉小儿腹泻的,病因,及发病机制,掌握小儿腹泻的,临床表现和护理,学习目标,重点：,腹泻的病因、临床表现和护理,难点：,不同类型腹泻的发病机制,特点,临床意义,口腔,口腔,黏膜薄嫩、干燥,； ,3,个月小儿唾液中淀粉酶含量低；,5,6,个月时唾液分泌明显增多,易受损伤和感染；不宜喂淀粉类食物；常发生生理性流涎,食管,食管下段,贲门括约肌发育不成熟,；新生儿食管长约,10cm,，,1,岁约,12cm,，,5,岁约,16cm,，年长儿约,20,25cm,常发生胃食管反流,绝大多数在,8-10,个月时症状消失；插胃管的参考依据,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,生理性,流涎,小儿,5,6,个月时唾液分泌明显增多，但由于婴儿口底浅，又不能及时吞咽，常发生生理性流涎。,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,特点,临床意义,胃,婴儿胃呈水平位，贲门松弛而幽门紧张；,胃酸和各种消化酶的分泌少且酶活力较低,；新生儿胃容量约为,30,60ml,，,1,3,个月时为,90,150ml,，,1,岁时为,250,300ml,；水的排空时间为,1.5,2h,，母乳为,2,3h,，牛乳为,3,4h,易出现呕吐；消化功能较差；实际进食量常超过上述胃容量；胃排空时间随食物种类不同而异，早产儿胃排空慢，易发生胃潴留,肠,肠壁薄、通透性高、屏障功能差,；肠系膜柔软而长，固定性差，肠活动度大；直肠较长，黏膜下层固定差，肌层发育不良,易引起感染、变态反应；易发生肠套叠、肠扭转；易发生脱肛,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,特点,临床意义,肝,年龄愈小肝脏相对愈大；肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强；在感染、缺氧、中毒时易发生肿大,婴幼儿可触及,1,2cm,；不易发生肝硬化；肝细胞肿胀、变性、坏死、增生而肿大,胰,3,4,个月时胰腺发育较快，胰液分泌量增多,3,4,个月以前不宜喂淀粉类食物,肠道细菌,婴幼儿,肠道正常菌群脆弱,结肠和直肠细菌最多,与喂养有关 双歧,易发生菌群失调，引起消化功能紊乱,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,正常小儿粪便特点,呈墨绿色、粘稠、无臭味，多在生后,12h,内开始排出，,3-4,日排完。,胎粪,呈黄色或金黄色、均匀糊状，偶有细小乳凝块，每日排,2,4,次，不臭，呈酸性反应。,母乳儿粪便,呈淡黄色，较干稠成形，含乳凝块多，每日排,1,2,次，略有臭味，呈中性或碱性反应。,牛乳儿粪便,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,在食物量及种类没有改变的情况下，大便次数突然增加、变稀，为异常。,若大便干结，多因进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多所致；,若大便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致；,若大便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致；,若大便呈灰白色，则表示胆道梗阻。,异常小儿粪便,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,婴幼儿腹泻病,Infantile Diarrhea,婴幼儿腹泻或称腹泻病是由多病原多因素引起的以,大便次数增多和大便性状改变,为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱。发病年龄,6,个月,-2,岁多见，夏秋季发病率最高。,第二节 婴幼儿腹泻病,病因,发病机制,临床表现,护理评估,护理诊断,护理措施,第二节 婴幼儿腹泻病,腹泻,饮食,因素,气候,因素,肠内,感染,肠外,感染,感染因素,腹泻病因,非感染因素,发育因素,易感,因素,第二节 婴幼儿腹泻病,易感因素,婴幼儿的,消化系统发育不成熟,，消化酶活性低,生长发育快,，消化道负担重,机体防御功能较差,肠道菌群易失调,人工喂养,感染性因素,肠道内感染,病毒、细菌等,肠道外感染,发热及病原体的毒素作用,非感染性因素,饮食,食饵性、过敏性、双糖酶缺乏,气候,突然发生变化,第二节 婴幼儿腹泻病,感染性因素,肠道内感染,1.,病毒,：,轮状病毒,（,Rotavirus,）最常见，,其他如杯状病毒、星状病毒和肠道病毒包括（肠道腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等）。,图,1,2.,细菌：,以致腹泻,大肠埃希菌,为主，包括致病性大肠埃希菌（,EPEC,）、,产毒性,大肠埃希菌（,ETEC,）、,侵袭性,大肠埃希菌,(EIEC,）、,出血性,大肠埃希菌（,EGEC,）和黏附,-,聚集性大肠埃希菌（,EAEC,）五大组。其次是空肠弯曲菌和耶尔森氏菌。,3.,寄生虫：,阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫,。,4.,真菌：,白色念珠菌,多见。,图,2,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,感染性因素,肠道外感染,因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱,或肠道外感染的病原体（主要是病毒）同时感染肠道，故当患,中耳炎,、,肺炎,、,上呼吸道、泌尿道及皮肤感染,时，可伴有腹泻,腹泻病,感染性腹泻,非,感染性腹泻,病毒性肠炎,细菌性肠炎,其他：真菌、寄生虫,病原体毒素作用,食饵性腹泻,过敏性腹泻,其它：双糖酶缺乏,发病机制,病毒性肠炎,各种病毒侵入,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,回吸收面积,载体减少,双糖酶活性,糖、脂肪吸收 葡萄糖与载体结合 双糖（乳糖）吸收,偶联转运吸收障碍,水样腹泻,渗透压增加,ETEC,肠粘膜上皮细胞,繁殖,肠毒素,不耐热肠毒素（,LT,） 耐热肠毒素（,ST,）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,抑制肠上皮细胞吸收（,Na,、水、,cl-,）,促进分泌,Cl,肠液增多，超过结肠吸收能力,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,粘膜充血、水肿、浸润,引起渗出、溃疡、出血,腹泻,侵袭性肠炎,饮食不当,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在上消化道，胃酸度下降,肠道下部细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物,（乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,肠蠕动加快,腹泻,临床表现,第二节 婴幼儿腹泻病,急性腹泻,： 腹泻病程,2,周,迁延性腹泻：腹泻病程,2,周,-2,月,慢性腹泻： 腹泻病程,2,月,不同病因引起的腹泻常具有不同的临床过程,第二节 婴幼儿腹泻病,急性腹泻,共同的临床表现,轻型,腹泻,常由,饮食因素,和,肠外感染所致,胃肠道症状轻,无脱水,无中毒症状,重型,腹泻,多由,肠道内感染,所致,胃肠道症状重,明显脱水，电解质紊乱,中毒症状重,食欲缺乏，偶有溢奶或呕吐,大便次数增多，每天,10,次内,每次大便量不多，稀薄,呈黄色或黄绿色，有酸味,腹泻频繁，常伴呕吐、腹胀,腹痛、食欲缺乏等,呕吐严重者可吐咖啡样物,大便呈黄绿色水样或蛋花汤,样，少数有血便,第二节 婴幼儿腹泻病,胃肠道症状,：,上吐下泻,大便三多：,量多、水多、次数多,第二节 婴幼儿腹泻病,水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,：,脱水,代谢性酸中毒,低钾血症,低钙血症、低镁血症,第二节 婴幼儿腹泻病,发热,烦躁,神经系统的异常表现,（烦躁不安,精神萎靡,嗜睡，甚至昏迷休克）,全身中毒症状,：,拒食,第二节 婴幼儿腹泻病,几种常见的急性感染性肠炎：,轮状病毒肠炎,产毒性细菌引起的肠炎,侵袭性细菌性肠炎,出血性大肠埃希菌肠炎,抗生素诱发性肠炎,第二节 婴幼儿腹泻病,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）,病原：,A,组轮状病毒,流行病学：,小流行或散发，好发秋冬季，以,秋季,流行为主,病人和病毒携带者为传染源,粪,-,口或呼吸道传播,潜伏期,1-3,天,好发年龄：,6,月,-24,月,临床特点,起病急，常伴发热、呕吐、上呼吸道感染症状,病初,1-2,天常发生呕吐，随后出现腹泻,大便,次数多、量多,大便,呈黄色或淡黄色,，,水样或蛋花汤样,，,无腥臭味,大便镜检,偶有少量白细胞,常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱,自限性疾病，自然病程,3-8,天,肠道外表现：心肌炎、脑炎、皮疹,确诊依据,大便轮状病毒抗原检测,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）,产毒性细菌引起的肠炎,概述：,多发生于夏季，潜伏期,1-2,天，起病较急,临床特点：,轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。,重症,腹泻频繁，量多，常伴呕吐，容易出现脱水、电解质紊乱,大便特征：,水样或蛋花汤样，混有黏液，,大便镜检,无白细胞,侵袭性细菌性肠炎,概述：,全年均可发病,临床特征：,起病急，,高热,甚至可以发生热惊厥,腹泻频繁,，常伴恶心、呕吐、,腹痛,和,里急后重,可出现严重的全身中毒症状甚至休克,大便特征：,呈黏液状，带脓血，有腥臭味,大便镜检有,较多的白细胞和数量不等的红细胞,粪便细菌培养可找到相应的致病菌,出血性大肠埃希菌肠炎,大便特征：,开始呈黄色水样便，后转为,血水便,有,特殊臭味,大便镜检有,大量红细胞,，,一般无白细胞,抗生素诱发性肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎：,多继发于使用大量抗生素后,表现为发热、呕吐、腹泻，不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克,大便,暗绿色，量多，带黏液,，少数为血便，镜检有大量,脓细胞,伪膜性小肠结肠炎：,轻者停用抗生素后很快痊愈,重者黄绿色水样便，次数多，可,有肠粘膜坏死形成的伪膜排出,真菌性肠炎：,多为白色念珠菌，常并发与其他感染，如,鹅口疮,大便次数多，,泡沫多带黏液，有时可见豆腐渣样，,镜检有真菌孢子和菌丝,抗生素相关性腹泻,AAD,是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻,病因及发病机制复杂,多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，引起,菌群失调,，益生菌数量明显下降，条件致病菌异常增多，肠道黏膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致,AAD,杜绝滥用抗生素,是预防,AAD,的关键,小结,不同病原所致腹泻,大便特点,轮状病毒肠炎,黄色,水样或蛋花汤样,，无腥臭味,产毒性细菌引起的肠炎,蛋花汤样或水样、含有,黏液,侵袭性细菌性肠炎,大便呈粘液,脓血便,，有,腥臭,味,出血性大肠埃希菌肠炎,由黄色水样后转为,血水便,，有,特殊臭味,金黄色葡萄球菌肠炎,暗绿色,，量多，含黏液,真菌性肠炎,稀黄，,泡沫,较多，可见豆腐渣样细块,迁延性和慢性腹泻,病因：,急性腹泻未彻底治疗或治疗不当,人工喂养,营养不良,长期滥用抗生素,免疫功能低下,特点：,病因复杂、发病机理不清,治疗棘手、对儿童危害大,表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱,第二节 婴幼儿腹泻病,生理性腹泻,physiological diarrhea,多见于,6,个月以内的婴儿,外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻,大便呈黄绿色稀便，每日,4,5,次或更多，无其他症状，食欲好,生长发育不受影响，常随添加辅食后自然痊愈。,第二节 婴幼儿腹泻病,辅助检查：,血常规,细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞增多；寄生虫感染和过敏性腹泻时嗜酸性粒细胞增多,大便常规,观察外观、颜色、是否有黏液脓血等；镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等,病原学检查,细菌性可检出致病菌；真菌性可见真菌孢子和菌丝；病毒性可做病毒分离等检查,血液生化,血钠测定可了解脱水性质；血钾测定可了解有无低钾；碳酸氢盐测定可了解体内酸碱平衡失调的性质及程度,第二节 婴幼儿腹泻病,治疗要点,调整饮食,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡,药物治疗,预防并发症,第二节 婴幼儿腹泻病,调整饮食,强调,继续进食,，根据疾病的病理生理状况、个体消化吸收功能和饮食习惯进行合理调整以满足生理需要，补充疾病消耗，缩短康复时间。,第二节 婴幼儿腹泻病,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,（见液体疗法）,口服,ORS,溶液,用于,预防脱水及纠正轻、中度脱水,静脉补液,用于,中、重度脱水伴周围循环衰竭者,重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应给予,5%,碳酸氢钠,纠正酸中毒,纠正低钾，遵循“,见尿补钾,”的原则，可口服可静脉，但静脉补钾浓度不超过,0.3%,，且,不可推注,。,第二节 婴幼儿腹泻病,合理用药,控制感染：,病毒性肠炎：以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素,细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应,早期应用抗生素,微生态制剂：,调整和恢复肠道正常菌群，宜间隔,2,小时使用抗生素,常用,双歧杆菌,、嗜酸乳杆菌等,黏膜保护剂：,维护和修复黏膜的屏障作用,常用,蒙脱石散,（思密达）,补锌治疗：,可缩短病程,对症治疗：,腹泻一般不宜用止泻剂，因止泻剂会增加毒素吸收。,第二节 婴幼儿腹泻病,预防并发症,迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：,健康史,评估,喂养史,，如喂养方式、喂何种乳品、冲调浓度、喂哺次数及每次量、添加断乳期食物及断奶情况,注意有无不洁饮食史、,食物过敏,、,腹部受凉,或过热致饮水过多,询问患儿,粪便长时期的性状变化情况,，腹泻开始时间、次数、颜色、性状、量、气味，有无呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适,了解是否有上呼吸道感染、肺炎等,肠道外感染病史,有无其他疾病及,长期使用抗生素史,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：,身体状况,评估患儿,生命体征,：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等,评估患儿体重、前囟、眼窝、,皮肤黏膜,、循环和尿量等,评脱水程度和性质，有估无低钾和代酸,检查,肛周皮肤,有无发红、发炎、糜烂、破损,第二节 婴幼儿腹泻病,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：,实验室检查,粪便常规检查：,粪便,外观、气味,，粪便常规,镜检,有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子,粪便培养,血常规,血生化,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：,心理,社会状况,评估家长对疾病的心理反应及认识程度、文化程度、喂养及护理知识,评估患儿家庭的居住环境、经济状况、卫生习惯等,第二节 婴幼儿腹泻病,营养失调,体液不足,腹 泻,与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关,与腹泻、呕吐丢失营养物质过多,及摄入减少有关,与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关,护理诊断：,第二节 婴幼儿腹泻病,体温过高,与肠道感染有关,与大便次数多刺激臀部皮肤有关,有皮肤完整性,受损的危险,知识缺乏,潜在并发症,家长缺乏喂养、饮食卫生及,腹泻患儿相关护理知识,酸中毒、低钾血症,护理诊断：,第二节 婴幼儿腹泻病,护理目标：,患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常,患儿水、电解质紊乱得以纠正，尿量正常,患儿体温逐渐恢复正常,患儿能保持皮肤的完整性，无臀红发生,家长能说出患儿腹泻的病因和易感因素、预防措施和喂养知识，能协助医护人员护理患儿,患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症,第二节 婴幼儿腹泻病,护理措施,调整饮食,维持水电解质及酸碱平衡,控制感染,保持皮肤完整性,密切观察病情,健康教育,第二节 婴幼儿腹泻病,调整饮食,强调,继续进食,，满足生理需要，缩短病程，促进恢复,母乳喂养者继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加,人工喂养者喂等量米汤、脱脂奶等， 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。,严重呕吐者，可暂时禁食,4-6,小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠,病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，改为豆制品或发酵奶,少数严重病例，必要时给予全静脉营养,第二节 婴幼儿腹泻病,维持水电解质及酸碱平衡,（见液体疗法）,液体疗法原则,-,正确判断,有无脱水，脱水程度和性质，有无循环障碍,有无代谢性酸中毒，程度,有无电解质紊乱,液体疗法原则,-,周密计划,输液总量,根据脱水程度而定,输液种类,根据脱水性质而定,输液速度,取决于脱水程度和继续损失量的速度,第二节 婴幼儿腹泻病,维持水电解质及酸碱平衡,口服补液,Oral rehydration salts,ORS,溶液用于预防脱水及纠正,轻、中度脱水,轻度脱水约需,50-80ml/kg,，中度脱水约需,80-100ml/kg,，,于,8-12,小时内将累积损失量补足,脱水纠正后，将余量用等量水稀释，随时口服,有腹胀、休克、心功能不全、频繁呕吐者及不宜口服补液,静脉补液,Vein fluid replacement,静脉补液,用于,中、重度脱水或严重呕吐、腹胀者,根据不同的脱水程度、性质，结合患儿年龄、营养、自身调节功能，决定输液的总量、种类和速度,第二节 婴幼儿腹泻病,维持水电解质及酸碱平衡,第,1,天补液,输液总量,：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。营养不良、肺炎、心肾功能不全者精确计算用量。,输液种类,：根据,脱水性质,而定，临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理,输液速度,：主要取决于累积损失量（脱水程度）和继续损失量。遵循“先快后慢”的原则，若呕吐、腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服,第,2,天及以后补液,此时脱水及电解质紊乱已基本纠正,一般只补充继续损失量和生理需要量,于,12-24,小时内均匀输入，,尽量口服,第二节 婴幼儿腹泻病,控制感染,按医嘱用药,严格执行消毒隔离,做好手卫生,第二节 婴幼儿腹泻病,保持皮肤完整性,（尿布皮炎的护理）,使用柔软布质和纸质尿布，勤更换，避免使用不透气的尿布,每次便后用温水清洗并擦干，以保持皮肤清洁干燥,局部皮肤发红可涂氧化锌软膏等,局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，也可照灯、吹氧,女婴要注意预防上行性尿路感染,第二节 婴幼儿腹泻病,密切观察病情,监测生命体征,神志、体温、脉搏、呼吸、血压等,体温过高时应给患儿多饮水、物理降温、更换衣物,观察大便情况,观察并记录大便次数、颜色、气味、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据,观察全身中毒症状,如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡等,观察水电解质和酸碱平衡紊乱症状,如脱水情况及程度,有无代酸、低钾,第二节 婴幼儿腹泻病,健康教育,指导护理,向家长解释腹泻的病因、潜在并发症及相关的治疗措施,指导家长正确洗手及做好污染尿布及衣物的处理,指导家长做好出入量监测及脱水表现的观察,说明调整饮食的重要性,指导家长配制和使用,ORS,溶液，强调少量多次饮用，呕吐不是禁忌症,做好预防,指导合理喂养，提倡母乳喂养,按时逐步添加辅食，防止过食、偏食及饮食结构突然变动,注意饮食卫生,加强体格锻炼,避免长期滥用抗生素,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评价,大便次数是否减少,脱水、电解质酸碱失衡是否纠正，尿量是否增加,体温及体重是否恢复正常,臀部皮肤是否保持正常,家长是否能掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识,第二节 婴幼儿腹泻病,患儿，男，,10,个月，。因“腹泻呕吐,3,天，加重,1,天”入院。,患儿于入院前,3,天开始腹泻，呈,黄色稀水样便,，每日,5-6,次，量中等。有时呕吐，为胃内容物，呈非喷射状，量少。伴轻咳、流涕。,1,天前大便次数增多，每日,10,余次。发病后患儿,食欲减退,，,精神萎靡,，,尿量稍少,。患儿系足月顺产，混合喂养，,6,个月添加换乳期食物。,体格检查：,T37,，,P138,次,/,分，,精神萎靡,，,皮肤稍干,，,弹性稍差,，,前囟和眼眶稍凹陷,，,口腔黏膜稍干,，咽红，出牙,4,枚，双肺（,-,），心音有力，腹稍胀，肠鸣音,4,次,/,分，,四肢温暖,，膝腱反射正常，,肛周皮肤发红,。,辅助检查：血钠,135mmol/L,血钾，血,HCO3-20mmol/L,。,问题：,根据病史考虑该患儿腹泻的可能原因是什么？,儿童腹泻的临床表现有哪些？该患儿属于轻型还是重型腹泻？,该患儿是否需要补液？在补液过程中，,尤应注意观察哪些内容,？,如何做好该患儿的臀部皮肤护理？,案例,第三节 儿童体液平衡特点及液体疗法,学习目标,熟悉小儿体液平衡特点,掌握水、电解质和酸碱失衡的表现,掌握腹泻患儿液体疗法及护理,重点：,小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现和护理,难点：,液体疗法、腹泻患儿的液体疗法及护理,概 述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。,体液的动态平衡依赖于,神经、内分泌、肺，特别是肾脏,等系统的正常调节功能,由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调,1,、体液总量和分布：,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是,？,一、小儿体液平衡的特点,年龄,细胞内液,细胞外液,体液总量,血浆,间质液,足月新生儿,35,6,37,70,1,岁,40,5,25,70,2-14,岁,40,5,20,65,成人,40-45,5,10-15,55-60,2,、体液的电解质组成,儿童体液的电解质组成与成人相似,:,细胞内液：,K+,、,Ca2+,、,Mg2+,、,HPO42-,、蛋白质为主,细胞外液：,Na+,、,Cl-,，,HCO3,为主，其中,Na+,含量占,90%,以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。,早期新生儿的血钾、氯,、,磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,血浆电解质组成,阳离子,mmol/L,阴离子,mmol/L,Na+,142,HCO3-,27,K+,5,Cl-,103,Ca+,2.5,HPO4 -,1,Mg+,1.5,SO4-,0.5,有机酸,6,蛋白质,0.8,总 量,151,+,138.3,血浆渗透压,289,（,280,320mmol/L,）,估算血浆渗透压（,mmol/L,）,=,（血钠,+10,）,*2,3,、水代谢特点,水的需要量大，交换率高：,婴儿每日水交换量为细胞外液量的,1/2,，成人仅为,1/7,不显性失水多，对缺水耐受力差,体液调节功能不成熟：,小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟，将比成人,更易出现,水、电解质紊乱,一、小儿体液平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水,（二）电解质紊乱,（三）酸碱平衡紊乱,（一）脱水,定义,：,是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少,。,按脱水程度分：,轻度、中度、重度,脱水,按脱水性质分：,等渗,、低渗、高渗性脱水,等渗性脱水的临床表现及分度,轻 度,中 度,重 度,失水百分比,5%,5%,10%,10%,累积损失量,30,50 ml/kg,50,100 ml/kg,100,120 ml/kg,精神状态,稍差、略烦躁,烦躁或萎靡,昏睡甚至昏迷,皮肤弹性,尚可,较差,极差,黏膜,稍干燥,干燥,极干燥,眼窝及前囟,稍凹陷,凹陷,明显凹陷,眼泪,有,少,无,尿量,稍减少,明显减少,极少或无尿,四肢,温,稍凉,厥冷,周围循环衰竭,无,不明显,明显,等渗性脱水：,Isotonic Dehydration,低渗性脱水：,Hypotonic Dehydration,高渗性脱水：,Hypertonic Dehydration,不同性质脱水,等渗性脱水,血,Na,+,：,130-150mm01/L,水和电解质成比例丢失,H,2,O,细胞内外无渗透压梯度，,细胞内液量无明显改变，临床表现为脱水症状和体征。,H,2,O,不同性质脱水,低渗性脱水,血,Na,+,下降，,150mmol/L,水丢失比例大于电解质丢失比例,H,2,O,水从细胞内转移至细胞外，,细胞皱缩,，血循环容量部分得到补充，由于细胞皱缩，皮肤、粘膜更显干燥，高热，肌张力增强、惊厥，脑脊液压力下降，脑血管扩张破裂出血，引起脑损伤。,不同性质脱水,H,2,O,H,2,O,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,主要原因,呕吐、腹泻,慢性腹泻、稀释,高热、钠补充过多,水、电解质丢失,成比例丢失,电解质丢失为主,水丢失为主,血钠浓度,130,150mmol/L,130mmol/L,150mmol/L,主要丧失液区,细胞外液,细胞外液,细胞内液,临床表现,一般脱水征,脱水征,+,循环衰竭,口渴烦躁高热,不同性质脱水,（二）酸碱平衡紊乱,概述,正常体液,pH,值为,，称为酸碱平衡,正常情况下，主要通过体液的缓冲系统及肺、肾的调节作用，维持酸碱平衡，保证机体的生理功能,HCO,3,与,H,2,CO,3,是血液中重要的一对缓冲物质，两者比值,20:1,。某种因素使两者比值发生变化，,PH,也随之改变，即出现酸碱平衡紊乱,-,由于,代谢因素,引起者称为代谢性酸中毒或碱中毒,-,由,肺部排出,CO2,减少或过多,引起者称为呼吸性酸中毒或碱中毒,1,、代谢性酸中毒（重点）,原因,由于细胞外液中,H,增加或,HCO3,丢失所致,体内碱性物质经消化道或肾脏丢失（呕吐、腹泻）,酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍,临床表现,轻度,-HCO318-13mol/L,症状体征不明显,中度,-HCO313-9mol/L,即可出现精神萎靡，嗜睡烦躁不安，,呼吸深长，口唇呈樱桃红色,等典型症状,重度,-HCO3,9mol/L,症状进一步加重，恶心呕吐，,呼气有,酮味、心率增快、昏睡或昏迷,1,、代谢性酸中毒（重点）,治疗要点,主要治疗原发病。,主张,pH,值,时用碱性药物，首选,5%,碳酸氢钠，一般需要稀释,如何计算？,5%,碳酸氢钠毫升数,=-BE,（剩余碱）,*0.5*,体重,5%,碳酸氢钠毫升数,=,（,22-HCO3-,）,*,体重,怎么做？,一般先给予计算量的,1/2,，复查血气后调整剂量,如病情危重先给予,5%,碳酸氢钠,5ml/kg,纠正酸中毒后，钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，应注意补充,例：,BE=-6,，体重,5kg,原因,由于体内,H,减少或,HCO3-,蓄积所致,体内酸性物质大量丧失（严重呕吐）,应用碳酸氢钠过多,用利尿剂或各种原因引起的低钾血症,临床表现,呼吸浅缓、头痛、烦躁手足麻木、低钾血症，血清游离钙降低而,导致的手足搐溺,治疗要点,去除病因,停用碱性药物,纠正水、电解质平衡失调,2,、代谢性碱中毒,原因,因通气障碍，使体内,CO2,潴留及,H2CO3,增高引起,呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞,神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足,药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制,临床表现,常伴有低氧血症和呼吸困难,高碳酸血症可引起血管扩张，致头痛、颅内压增高,治疗要点,治疗原发病,改善通气和换气功能,解除呼吸道阻塞,有呼吸中枢抑制的酌情使用呼吸中枢兴奋剂,3,、呼吸性酸中毒,原因,因通气过度，使体内,CO2,减少过多及,H2CO3,下降而引起,剧烈啼哭、高热、昏迷、中枢神经系统疾病等所致的通气过度,临床表现,与代谢性碱中毒类似,治疗要点,去除病因,纠正电解质紊乱,4,、呼吸性碱中毒,5,、混合性酸碱平衡紊乱,呼酸合并代酸是最常见的 ，此时既有,HCO3-,降低，又有,CO2,潴留，血,pH,值明显下降,（三）钾代谢异常,正常血清钾浓度为,mmol/L,血清钾时为低血钾,原因：,摄入不足,长期禁食或进食量小,丢失增加,经消化道和肾脏丢失，如腹泻、呕吐、长期应用排钾利尿剂,钾分布异常,碱中毒、胰岛素治疗等钾向细胞内转移,腹泻患儿补液后易出现低钾：,补液,血液稀释,酸中毒被纠正,-,钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加,钾被排出体外,输入大量葡萄糖,合成糖原需钾参与,腹泻,继续丢失,低钾临床表现,神经肌肉系统,心血管系统：,肾脏,：,心率加快，心肌收缩无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等；,心电图显示,ST,段降低，,T,波压低、平坦、双相、倒置，出现,U,波等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,（三）钾代谢异常,（三）钾代谢异常,正常血清钾浓度为,mmol/L,血清钾时为低血钾,治疗要点：,治疗原发病和补充钾盐,氯化钾一般每日,3-4mmol/kg(220-300mg/kg),，重者,4-6mmol/kg(300-450mg/kg),补钾常以静脉输入，但口服更安全,静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过,0.3%,，静滴时间不应短于,8,小时,切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡,见尿补钾,能口服尽量口服,监测血钾水平，有条件者给予心电监护,（三）钾代谢异常,正常血清钾浓度为,mmol/L,血清钾时为高血钾,原因：,摄入过多,静脉输注钾过快，输入库存过久的全血,排钾减少,肾衰、长期使用保钾利尿剂,钾分布异常,钾由细胞内转移到细胞外（严重溶血、缺氧、休克、代酸）,临床表现：,神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡、嗜睡、反应低下、全身无力,心脏损害,心率缓慢、心肌收缩无力、心律失常，,心电图显示,T,波高尖,消化系统症状,恶心、呕吐、腹痛,治疗要点：,治疗原发病,应用,10%,葡萄糖酸钙、,5%,碳酸氢钠、胰岛素、呋塞米等拮抗高钾,三、液体疗法,常用溶液,液体疗法的实施,补液护理,三、液体疗法,常用溶液,非电解质溶液,电解质溶液,混合溶液,口服补液盐,5%,G.S (278mmol/L),等渗液，,10%G.S ( 556mmol/L),高渗液，最常用。但因输入人体的葡萄糖被迅速氧化并供给能量，转变成糖原储存，很快变成无张力，不能维持渗透压。,（一）非电解质溶液,（二）电解质溶液,（1）生理盐水（0.9%,NaCl）：,等张等渗溶液,其含钠和氯量各为154,mmol/L,，接近于血浆浓度（142,mmol/L），,而氯比血浆浓度（103,mmol/L）,高。当大量输入时可使血氯升高，而有加重酸中毒的危险。,（2）复方氯化钠溶液（林格液）：,等张等渗溶液,成份：0.86%,NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl,2,可防止在大量输入液体时，由于稀释而发生低钾、低钙,（二）电解质溶液,（二）电解质溶液,（,3,）碱性溶液：,碳酸氢钠溶液：,可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。,溶液为等渗液，,5,为高渗液（稀释,倍即为,）,乳酸钠溶液：,有氧条件，肝脏代谢，显效缓慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒。,1.87%,为等张液,11.2%,为高渗液（稀释,6,倍即为,）,（4）,氯化钾溶液：,用于纠正低钾血症，常用,10%,氯化钾溶液，静注时，稀释成,0.2%-0.3%,浓度，不可直接静脉推注,（二）电解质溶液,（三）混合溶液,为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液,混合溶液,张力,加入溶液（,ml,）,5%,或,10%,葡萄糖,10%,氯化钠,5%,碳酸氢钠,2:1,含钠液,1,加至,500,30,47,1:1,含钠液,1/2,加至,500,20,-,1:2,含钠液,1/3,加至,500,15,-,1:4,含钠液,1/5,加至,500,10,-,2:3:1,含钠液,1/2,加至,500,15,24,4:3:2,含钠液,2/3,加至,500,20,33,（三）混合溶液,混合溶液,张力,0.9%,生理盐水,5%,或,10%,葡萄糖,1.4%,碳酸氢钠,2:1,含钠液,1,2,1,1:1,含钠液,1/2,1,1,1:2,含钠液,1/3,1,2,1:4,含钠液,1/5,1,4,2:3:1,含钠液,1/2,2,3,1,4:3:2,含钠液,2/3,4,3,2,（三）混合溶液,5%,或,10%,葡萄糖,-,无张力（,0,张）,0.9%,生理盐水,等张（,1,张）,1.4%,碳酸氢钠,等张（,1,张）,10%,氯化钠,（,11,张）,5%,碳酸氢钠,（,张）,（三）混合溶液,混合溶液,张力,加入溶液（,ml,）,5%,或,10%,葡萄糖,10%,氯化钠,5%,碳酸氢钠,4:3:2,含钠液,2/3,加至,500,20,33,混合溶液,张力,0.9%,生理盐水,5%,或,10%,葡萄糖,1.4%,碳酸氢钠,4:3:2,含钠液,2/3,4,3,2,混合溶液,张力,加入溶液（,ml,）,5%,或,10%,葡萄糖,10%,氯化钠,5%,碳酸氢钠,4:3:2,含钠液,2/3,加至,100,4,7,（三）混合溶液,混合溶液,张力,加入溶液（,ml,）,5%,或,10%,葡萄糖,10%,氯化钠,5%,碳酸氢钠,2:1,含钠液,1,加至,500,30,47,混合溶液,张力,0.9%,生理盐水,5%,或,10%,葡萄糖,1.4%,碳酸氢钠,2:1,含钠液,1,2,1,混合溶液,张力,加入溶液（,ml,）,5%,或,10%,葡萄糖,10%,氯化钠,5%,碳酸氢钠,2:1,含钠液,1,加至,100,6,9,氯化钠,2.6g,枸橼酸钠,氯化钾,1.5g,葡萄糖,加温开水,1000ml,稀释，总渗透压为,245mmol/L,特点：基于小肠的,Na,+,-,葡萄糖偶转运机制,葡萄糖为2%，水钠充分吸收,溶液渗透压接近血浆,含电解质纠正钠钾氯损失,碳酸氢钠可纠正酸中毒,能迅速恢复肠道正常渗透压，和正常吸收分泌功能,（四）口服补液盐 （,ORS,）,三、液体疗法,液体疗法的实施,补液时应确定补液的,总量、性质和速度,遵循“,先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙,”的原则,第一天补液应包括积累损失量、继续损失量及生理需要量三个部分,三定,一定脱水程度,二定脱水性质,三定输液速度,三补,一补累积损失二补继续损失,三补生理需要,（一）补充累积损失量,1,、定补液量,根据脱水程度定补液量,轻度,30-50ml/kg,中度,50-100ml/kg,重度,100-150ml/kg,2,、定输液性质,低渗,2/3,张,等渗,1/2,张,高渗,1/3-1/5,张,如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理,3,、定输液速度,脱水重、循环差的患儿，,用等渗含钠液（,2:1,液），按,20ml/kg 1,小时左右输入，扩容，总量不超过,300ml,其余累积损失量在前,8-12,小时内输入，约每小时,8-10ml/kg,三、液体疗法,（二）补充继续损失量,1,、指补液开始后，因呕吐、腹泻、胃肠引流等继续损失的液体,2,、根据实际丢失量补充，即“丢多少、补多少”,3,、腹泻患儿大便量较难精确计算，一般按,10-40ml/kg,估计，适当增减,3,、常用,1/21/3,张液体,（三）补充生理需要量,1,、指补充代谢所需的量，每日约,60-80ml/kg,2,、这部分液体应尽量口服,3,、口服有困难者，补给,1/4-1/5,张液体,(,二,)(,三,),液在补完累积损失量后,12-16,小时内均匀输入，约,每小时,5ml/kg,三、液体疗法,综合以上三部分，第一天的补液总量为：,轻度脱水,90-120ml/kg,中度脱水,120-150ml/kg,重度脱水,150-180ml/kg,第二天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于,12-24,小时内,均匀输入，能口服者尽量口服。,三、液体疗法,患儿男，,8,月，因腹泻呕吐,2,天收入院,.,。,查体：,T36.5,，,P140,次,/,分，,R32,次,/,分，体重,8kg,，,反应差，皮肤弹性极差，四肢冰凉可见大理石花纹，眼眶深凹，唇干，哭时无泪，无尿。,实验室检查：大便常规见脂肪球，无红细胞和脓细胞；血常规：白细胞,7.8109/L,；血电解质：,Na140mmol/L,，,。,请问：此患儿的临床诊断（包括脱水程度和性质）,液体疗法,【,病案讨论,】,诊断：急性重型腹泻病,重度等渗性脱水,第一天补液：,总量,150-180ml/kg 1200-1440ml,第一步 扩容阶段,20ml/kg,用,2,：,1,张含钠液,160ml,30-60min,滴完,第二步 补充累积损失,100-150ml/kg,800-1200ml,用,1/2,张液,1000ml-160ml=840ml,于,8-12h,补完,第三步 维持补液,用,1/3,或,1/4,张液 继续损失量和生理需要量于补完,累计损失量后,12-16h,内均匀滴入，约,每小时,5ml/kg,液体疗法观察护理,（一）,补液前,的准备阶段,1.,补液开始前应全面了解患儿的病史、病情、补液目的及其临床意义，应以高度责任心，迅速认真地做好补液的各项准备工作。,2.,熟悉常用液体的种类、成分及配制,3.,做好家长工作，以助配合，对于患儿亦要做好鼓励与解释，以消除其恐惧心理，不合作患儿加以适当约束或给予镇静剂。,4.,严格查对,。,液体疗法观察护理,（二）,输液过程中,注意事项,1.,按医嘱要求全面安排24小时的液体总量，并本着急需先补、先快后慢、见尿补钾的原则分期分批输入。,2.,严格掌握输液速度，明确每小时应输入量，计算出每分钟输液滴数，并随时检查，防止输液速度过速或过缓。有条件最好使用输液泵，以更精确地控制输液速度。,液体疗法观察护理,（二）输液过程中注意事项,3.,认真观察病情、细心做好护理。,（1）注意,观察生命体征,：,包括体温、脉搏、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率增快、呼吸加快等，应警惕是否有输液量过多或者输液速度太快、发生心力衰竭和肺水肿等情况。,液体疗法观察护理,（2）,观察脱水情况,：,注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、粘膜干燥程度，眼窝及前由凹陷程度，尿量多少，呕吐及腹泻次数及量等，比较治疗前后的变化，判定脱水减轻或加重。,若输液后排尿，提示血容量恢复。,若输液后无口渴，皮肤弹性及眼窝凹陷恢复、口舌湿润，表示脱水已纠正。,若输液中发现眼睑水肿，说明含钠多。,液体疗法观察护理,（3）,观察酸中毒表现,：,观察患儿面色及呼吸改变，小婴儿有无精神萎靡。注意酸中毒纠正后，由于血浆稀释、离子钙降低，可出现低钙惊厥。注意碱性液体有无漏出血管外，以免引起局部组织坏死。,液体疗法观察护理,（4）,观察低血钾表现,：,注意观察患儿面色及肌张力改变，有无心音低钝或心律不齐，有无腹胀，有无腱反射减弱或消失等。,补充钾时应按照见尿补钾的原则；严格掌握补钾的浓度和速度；绝不可作静脉推入。,液体疗法观察护理,（二）输液过程中注意事项,4.,准确计算液体出入量,记录24小时液体入量包括口服液体和胃肠道外补液量。液体出量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增快时，不显性失水增加 45倍。,体温每升高,1,o,C,，,不显性失水每小时增加,05,ml/kg,。,环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水。,体力活动增多时，不显性失水增加 30。,补液过程中，计算并记录24小时液体出入量，是液体疗法护理的重要工作内容。婴幼儿大小便不易收集，可用“秤尿布法”计算液体排出量。,液体疗法观察护理,病情观察,监测生命体征及一般情况,输液是否通畅，有无输液反应,判断输液有效性：脱水改善程度,观察低血钾表现,监测代谢性酸中毒表现,注意大便的变化，计算记录,24h,出入量,总结,小儿腹泻的病因及分类,小儿腹泻的临床表现和护理,水、电解质和酸碱失衡的表现,腹泻病人液体疗法及护理,