流行性感冒诊疗方案

,*,| Confidential,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Covidien | | Confidential,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流行性感冒诊疗方案,（,2018,年版）,河北大学附属医院 急诊科,张冰,概述,流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。,流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),和,/,或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在,老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者,等高危人群，亦可发生在一般人群。,概述,2017,年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。全国流感监测结果显示，流感样病例就诊百分比,高于过去三年同期水平,，流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平，流感确诊住院和死亡病例数也有所上升，暴发疫情报告数远高于去年同期，流感活动水平仍呈现上升态势，以上结果均提示,本次冬季流感活动强度要强于往年,。,病原学,一,流行病学,二,发病机制及病理,三,鉴别诊断,七,重症与危重病例,六,治疗,八,预防,九,诊断,五,临床表现和实验室检查,四,流感病毒属于正粘病毒科，为,RNA病毒,。根据核蛋白和基质蛋白分为,甲、乙,、,丙、丁,四型。,甲型,流感病毒,除感染人外，在动物中广泛存在,，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。,乙型,流感病毒在,人体内循环并引起季节性流行,，最近数据显示,海豹,也可被感染。,丙型,流感病毒可感染,人类和猪,，但感染后,症状轻微,。,丁型,流感病毒主要影响,牛,，是否导致人发病并不清楚。,病原学,一,由于流感病毒的基因组是分节段的，故,易产生同型不同株间基因重配,，同时流感病毒RNA在复制过程中,不具有校正功能,，其发生,突变,的频率要高于其它病毒。,根据其表面,血凝素和神经氨酸酶,蛋白结构及其基因特性的不同将甲型流感病毒分成许多亚型。到目前为止，甲型流感病毒已发现,18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。,病原学,一,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的,H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系,。,流感病毒对,乙醇、碘伏、碘酊,等常用消毒剂敏感；对,紫外线和热,敏感，,56条件下30分钟可灭活,。,病原学,一,流感患者和隐性感染者,是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。,受感染动物,也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。,病毒在人呼吸道分泌物中一般,持续排毒,3-6,天,，,婴幼儿、免疫功能受损,患者排毒时间可超过,1,周，人感染,H5N1/H7N9,禽流感病例排毒可达,1,3,周。,流行病学,二,1,传染源,流感主要通过打喷嚏和咳嗽等,飞沫传播,，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜,直接或间接接触传播,。接触,被病毒污染的物品,也可引起感染。,人感染禽流感,主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。,流行病学,二,2,传播途径,人群普遍易感,。,接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。,流行病学,二,3,易感人群,下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病,48,小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。,1.,年龄,5,岁,的儿童（年龄,2,岁,更易发生严重并发症）；,2.,年龄,65,岁,的老年人；,流行病学,二,4,重症感染的高危人群,3.,伴有以下疾病或状况者,：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制,(,包括应用免疫抑制剂或,HIV,感染等致免疫功能低下,),；,4.,肥胖者,体重指数（,body mass index,，,BMI,）大于,30,，,BMI=,体重,(kg)/,身高（,m,）,2 ,；,5.,妊娠期妇女,。,流行病学,二,4,重症感染的高危人群,甲、乙型流感病毒通过,HA,结合,呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面,启动感染,。流感病毒通过,细胞内吞,作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行,转录和复制,。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘,膜扩散并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可以,诱发细胞因子风暴,，导致全身炎症反应，出现,ARDS,、休克及多脏器功能衰竭。,发病机制及病理,三,1,发病机制,病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈,簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润,等病理变化。重症肺炎可发生,弥漫性肺泡损害,。合并脑病时出现,脑组织弥漫性充血、水肿、坏死,。合并心脏损害时出现,心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死,等炎症反应。,发病机制及病理,三,2,病理改变,潜伏期,一般为,1-7,天，多为,2-4,天,。,主要表现为,发热、头痛、肌痛和全身不适,起病，体温可达,39-40,，可有畏寒、寒战，多伴,全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退,等全身症状，常有,咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,等。,颜面潮红，眼结膜充血,。部分以,呕吐、腹痛、腹泻,为特点，常见于感染乙型流感的儿童。,无并发症者病程呈,自限性,，多于发病,3-4,天后,体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需,1-2,周,。,临床表现和实验室检查,四,1,临床表现,肺炎是流感最常见的并发症,，其他并发症有,神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克,等。,临床表现和实验室检查,四,2,并发症,1.,肺炎,流感并发的肺炎可分为,原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎,。流感起病后,2-4,天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现,高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变,体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌,等为主。,临床表现和实验室检查,四,2,并发症,2.,神经系统损伤,包括,脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰,-,巴雷综合征,（,Guillain-Barre syndrome,）等。,3.,心脏损伤,心脏损伤不常见，主要有,心肌炎、心包炎,。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。,临床表现和实验室检查,四,2,并发症,4.,肌炎和横纹肌溶解,主要症状有,肌痛、肌无力、肾功能衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高、急性肾损伤,等。,5.,脓毒性休克,表现为,高热、休克及多脏器功能障碍,等。,临床表现和实验室检查,四,2,并发症,：,白细胞总数一般不高或降低,，重症病例淋巴细胞计数明显降低。,：部分病例出现,低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐,等升高。,临床表现和实验室检查,四,3,实验室检查,：,（1）病毒核酸检测,：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的,特异性和敏感性最好,，且能区分病毒类型和亚型。,（2）病毒抗原检测,（快速诊断试剂检测）：快速抗原检测方法可采用胶体金和免疫荧光法。由于快速抗原检测的敏感性低于核酸检测，因此对快速抗原检测结果的解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑。,临床表现和实验室检查,四,3,实验室检查,：,（,3）血清学检测,：检测流感病毒特异性,IgM和IgG抗体,水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。,（4）病毒分离培养,：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。,临床表现和实验室检查,四,3,实验室检查,并发肺炎者影像学检查可见肺内,斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶,；进展迅速者，可发展为,双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液,。,儿童病例肺内,片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现,过度充气,，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现,气胸、纵隔气肿,等征象。,临床表现和实验室检查,四,4,影像学检查,出现上述流感,临床表现,，有,流行病学证据,或,流感快速抗原检测阳性,，,且排除其他引起流感样症状的疾病,。,诊断,五,1,临床诊断病例,有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：,1.,流感病毒核酸检测阳性,（可采用,real-time RT-PCR,和,RT-PCR,方法）。,2.,流感病毒分离培养阳性,。,3.,急性期和恢复期,双份,血清的流感病毒特异性,IgG,抗体水平呈,4,倍或,4,倍以上升高,。,诊断,五,2,确定诊断病例,1.,持续,高热,3,天，伴有,剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛,；,2.,呼吸,频率快，呼吸困难，口唇紫绀；,3.,神志,改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；,4.,严重,呕吐、腹泻,，出现脱水表现；,5.,合并肺炎；,6.,原有基础疾病,明显加重,。,重症与危重病例,六,1,出现以下情况之一者为重症病例,1.,呼吸衰竭；,2.,急性坏死性脑病；,3.,脓毒性休克；,4.,多脏器功能不全；,5.,出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。,重症与危重病例,六,2,出现以下情况之一者为危重病例,流感的,全身症状,比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的,流感病原学检测阴性,，或可找到相应的,感染病原证据,。,鉴别诊断,七,1,普通感冒,包括,急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎,。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。,鉴别诊断,七,2,其他类型上呼吸道感染,流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。,根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊,。,鉴别诊断,七,3,其他下呼吸道感染,1.,对临床诊断病例和确诊病例应,尽早隔离治疗,。,2.,住院治疗标准,（满足下列标准,1,条或,1,条以上）：,（,1,）,妊娠中晚期,妇女。,（,2,）,基础疾病明显加重,，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。,（,3,）符合,重症或危重,流感诊断标准。,（,4,）伴有,器官功能障碍,。,治疗,八,1,治疗原则,3.,非住院患者居家,隔离,，保持房间,通风,。充分,休息,，,多饮水,，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。,4.,流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，,尽早抗病毒治疗,可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。,治疗,八,1,治疗原则,5.,避免盲目或不恰当使用抗菌药物,。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。,6.,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂,。,治疗,八,1,治疗原则,高热,者可进行物理降温，或应用解热药物。,咳嗽咳痰严重,者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行,氧疗,。,治疗,八,2,对症治疗,1.,抗流感病毒治疗时机,发病,48h,内,进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，,发病时间超过,48h,的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益,。,重症流感高危人群及重症患者，,应尽早（发病,48h,内）,给予抗流感病毒治疗，,不必等待病毒检测结果,；,如果发病时间超过,48h,，,症状无改善或呈恶化倾向,时也应进行抗流感病毒治疗。,无重症流感高危因素,的患者，发病时间不足,48h,，,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗,。,治疗,八,3,抗病毒治疗,2.,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂,（,NAI,）对甲型、乙型流感均有效。,（,1,）奥司他韦,：成人剂量,每次,75mg,，每日,2,次，疗程,5,天,，重症病例剂量可,加倍，疗程可延长,。,肾功能不全者,要根据肾功能调整剂量。,1,岁及以上年龄的儿童应根据体重给药,：体重不足,15Kg,者，予,30mg,每日,2,次；体重,15,23Kg,者，予,45mg,每日,2,次；体重,23,40Kg,者，予,60mg,每日,2,次；体重大于,40Kg,者，予,75mg,每日,2,次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用,奥司他韦颗粒剂,。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。,治疗,八,3,抗病毒治疗,（,2,）扎那米韦,：,适用于于成人及,7,岁以上青少年,，用法：每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）。但吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者。,治疗,八,3,抗病毒治疗,（,3,）帕拉米韦,：成人用量为,300,600mg,，小于,30d,新生儿,6mg/kg,，,31-90d,婴儿,8mg/kg,，,91d-17,岁儿童,10mg/kg,静脉滴注，每日,1,次，,1,5,天，重症病例疗程可适当延长。,目前临床应用数据有限,，应严密观察不良反应。,治疗,八,3,抗病毒治疗,离子通道,M2,阻滞剂,金刚烷胺和金刚乙胺,仅对甲型流感病毒有效,，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其,耐药,，不建议使用。,治疗,八,3,抗病毒治疗,治疗原则：积极治疗,原发病,，防治,并发症,，并进行有效的,器官功能支持,。,1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。,2.合并休克时给予相应抗休克治疗。,3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。,4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。,治疗,八,4,重症病例的治疗,治疗,八,5,中医治疗（略）,接种流感疫苗,是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐,老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员,等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。,预防,九,1,疫苗接种,药物预防不能代替疫苗接种,，只能作为,没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群,的紧急临时预防措施。可使用,奥司他韦、扎那米韦,等。,预防,九,2,药物预防,保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：,增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医,。,预防,九,3,一般预防措施,谢 谢！,