流产和宫外孕

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q8h,禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狭窄,慎用：与MgSO,4,四、治 疗,药物治疗：,（一）宫缩抑制剂,5、PG合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）,副作用：A导管提前关闭- 肺A高压,抑制胎尿形成 - 羊水减少,应用指征：其他治疗无效，孕34周前,四、治 疗,（二）控制感染,（三）促胎肺成熟：,糖皮质激素促肺成熟，也减少脑出血、坏死性小肠炎。,地塞米松,6mg，im，q12h，共用4次,四、治 疗,分娩期处理,1、阴道分娩：预防颅内出血,Vit K1 肌注,常规会阴侧切,2、CS：为减少颅内出血的可能，对胎位异 常者CS,术前评估胎儿存活可能性,流 产,abortion,流产,(abortion),:,凡妊娠不满,28周、胎儿体重不足1000克而终止妊娠者,根据流产发生时间的不同分为：,早期流产,(early abortion):,流产发生于妊娠,12周以前者,晚期流产,(late abortion):,流产发生在妊娠,12周至不足28周者,概念,病因,1,染色体异常,:,早期流产，染色体异常占,50%-60%,染色体数目异常,染色体结构异常,病因,2.母体因素 ：,全身性疾病,生殖器官疾病,内分泌失调,创伤刺激,免疫因素,病因,3.父亲因素：,4.环境因素：,烟、酒、,咖啡、毒品、,放射线,有害化学物质、,早期流产,8周流产：绒毛发育不全易与底蜕膜分离,流产物多完全排除出血少,8-12周流产：,绒毛发育茂盛与底蜕膜,联系牢固流产物不易完整排除出血多,晚期流产,12周流产：胎盘完全形成先腹痛,排出胎儿、胎盘,病理,临床表现,流产的主要症状：,停经、阴道流血、腹痛,早期流产：,特点,是,腹痛出现在阴道流血,之后,晚期流产：,特点,是往往先有腹痛，然后,出现阴道流血,。,体征,:,根据妊娠月份及流产过程不同而不同,流产的,临床类型、诊断及处理,流产的,临床类型,，实际上是流产发展的不同阶段,继续妊娠,先兆流产 完全流产,难免流产,不全流产,先兆流产,threatened abortion,诊断：,1.停经史,流血少,腹痛轻或无。,宫口未开,未破膜,子宫大小,与停经周数相符,妊娠物未排出。,3.B超示胚胎存活，,HCG水平高。,先兆流产,threatened abortion,处理：,1.,休息，酌情用药并严密观察,2.,经治疗，症状不见好转或反而加,重，超声示胚胎发育不良，,HCG持续不升，表明流产不可避,免，应终止妊娠,人工流产或引产。,难免流产inevitablle abortion,指流产不可避免,诊断:,1.,阴道流血量增多,超过正常月经量,阵发性腹痛加剧,或出现阴道流水。,2.检查子宫颈口扩张,有时可见胚胎组织,或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停,经周数相符或略小。,3.超声示胚胎死亡,HCG不升或降低。,难免流产,inevitablle abortion,处理,:,1.,一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组,织完全排出。,2. 早期流产及时行刮宫术 。,3. 晚期流产因子宫较大，出血较多，,可用宫缩素促进子宫收缩，促使胎,儿胎盘排出后再行刮宫术。,不全流产,incomplete abortion,指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。,诊断：,1.,宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫,缩， 致使子宫出血持续不止，甚至因,流血过多而发生失血性休克。,2.,妇科检查宫颈口已扩张,部分妊娠物嵌,顿于宫口,子宫小于停经周数。,残留物。,不全流产,incomplete abortion,处理：,1.,一经确诊，应及时行刮宫术或钳刮,术，清除宫腔内残留组织。,2.术中可使用宫缩剂减少出血。,3.有休克者，应输血输液纠正休克。,。,完全流产,complete abortion,指妊娠产物已完全排出,诊断：,阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消,失。检查宫颈口已关闭，子宫接近,正常大小。,超声示宫腔内无组织物,残留。,处理,:,若无感染征象,不需特殊处理,。,三种特殊情况的流产,稽留流产,missed abortion,复发性流产,recurrent spontaneous abortion，RSA,流产合并感染,septic abortion,稽留流产,missed abortion,指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。,要点,1:,宫内滞留妊娠物已死亡，,胚胎或胎儿死,亡后子宫不再长大反而缩小，早孕反应,消失。,妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数,小，质地不软。,2:胎盘组织机化，与子宫壁粘连紧密，刮,宫困难。,稽留流产,missed abortion,3:,死亡胎儿及胎盘组织在宫腔内稽留过久,可消耗母体大量凝血因子，引起凝血功,能障碍，甚至导致DIC。,稽留流产的处理,处理,:,1、 出血及凝血功能检查,2、 如凝血功能障碍，应纠正后再行,处理,3、 术前应用雌激素 ，提高子宫肌,对宫缩素的敏感性,4、 刮宫或引产,复发性流产,（,recurrent spontaneous abortion，RSA）,指自然流产连续发生,3次或以上者。,特点：,每次流产多发生于同一妊娠月份，其流,产经过与一般流产相同 。,复发性流产,（,recurrent spontaneous abortion，RSA）,病因：,早期流产： 晚期流产：,常为黄体功能不足 宫颈内口松弛,染色体异常 子宫畸形,免疫因素异常 子宫肌瘤等,甲状腺功能低下,1.预防为主，末次流产后即采取防治措施 ，寻,找病因是防治的主要措施,2.加强孕期保健,无明显原因者孕后可按先兆流,产处理,3.,对于宫颈机能不全者则在孕前行修补术或在,妊娠1418 周行宫颈内口环扎术,复发性流产的处理,复发性流产的处理,4.,黄体功能不全者，应每天注射黄体酮,20- 40mg,至孕,12周时即可停药。,5.甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲 状腺素,6. 淋巴细胞主动免疫治疗,流产合并感染,septic abortion,指流产合并宫腔内感染，严重时可并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克，多由于阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等引起。,流产合并感染,septic abortion,要点：,妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有,组织物残留。,各类流产均可发生，在不全,流产中最常见,处理：,感染性流产的诊断一旦确立，处理必须,掌握两大原则：,一是迅速控制感染,二是尽快清除宫腔内妊娠物,诊断,病史,体格检查,辅助检查,宫颈功能不全的诊断,辅助检查,B型超声检查,妊娠试验,孕激素测定,流产临床类型的鉴别诊断,异位妊娠,ectopic pregnancy,概述,（,Summarize）,.定义,：,指受精卵种植在子宫体腔以外部位的,妊娠，临床上习称,宫外孕。,.异位妊娠发生部位：,输卵管,，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫角部等。此外，剖宫产瘢痕妊娠近年在国内明显增多。最常见部位是,输卵管,，占,95%左右。,异位妊娠的发生部位,1输卵管壶腹部妊娠78 2输卵管峡部妊娠12 3输卵管伞部妊娠5 4输卵管间质部妊娠23 5腹腔妊娠12 6阔韧带妊娠0.5 7卵巢妊娠1 8宫颈妊娠0.5,输卵管妊娠,（,tubal pregrancy）,最常见的是壶腹,部妊娠,占78%，其,次是峡部，伞部和,间质部妊娠较少见。,病因,etiology,慢性输卵管炎,输卵管发育不良或畸形,输卵管子宫内膜异位症,盆腔肿瘤压迫或牵引,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠,多在输卵管妊娠,812周发病,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离,输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全,输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血,腹腔内出血,输卵管妊娠破裂,多见于,输卵管峡部,妊娠,发病多在输卵管妊娠,6周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜,破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克,输卵管,间质部,妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕,12-16周。,临床表现,manifestation,症状:,停经,腹痛,阴道流血,晕厥、休克,腹部包块,体征,:,一般状况,腹部检查,盆腔检查,症状,停,经史,（,68周），约有2030%的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,腹部包块,血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：,腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而,细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时,间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过,38,C。,腹部检查： 下腹压痛、反跳痛,移动性浊音（出血量500ml),腹部包块,盆腔检查: 阴道,后穹隆饱满、触痛,宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一,子宫稍大变软,子宫一侧或后方触及包块,子宫有漂浮感,双合诊,辅助检查,妊娠实验,超声诊断,阴道后穹隆穿刺,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,辅助诊断,妊娠实验,测定尿,HCG,或血,-HCG, 作为早期诊断异位妊娠的重要方法。,-HCG,阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。,辅助诊断,孕酮测定,异位妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数10-25ng/ml之间，如果血清孕酮值大于25ng/ml，异位妊娠几率很小，如果其值小于5ng/ml，应考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。,辅助诊断,B超,超声诊断,B超对诊断异位妊娠有价值,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,阴道后穹隆穿刺,是一种简单而可靠的方法,适用于疑有腹腔内出血的病人,辅助诊断,阴道后穹隆穿刺,若抽出,暗红色不凝固,的血液，为阳性，则为血腹症存在。,若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置,10,分钟左右，即可凝结。,因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,阴道后穹隆穿刺,辅助诊断,腹腔镜检查,腹腔镜检查,异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于,输卵管未破裂或流产早期患者,，同时适于与,原因不明的急腹症鉴别,。,若腹腔大量出血或伴休克者，,禁做,腹腔镜检查,辅助诊断,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫，组织送病检,目的在于排除同时合并宫内妊娠流产,诊断,症状,体征,辅助检查,输卵管妊娠的鉴别诊断,1,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,停经,多有,有,无,无,多无,无,腹痛,撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散,下腹中央阵发性坠痛,两下腹持续性疼痛,转移性右下腹痛,下腹一侧突发疼痛,下腹一侧突发疼痛,阴道流血,量少,色暗可有蜕膜,由少到多,无,无,无或如经量,无,休克,程度与外出血不成比例,程度与外出血成比例,无,无,无或较轻,无,体温,正常或稍低,正常,高,高,正常,稍高,输卵管妊娠的鉴别诊断,2,输卵管,妊娠,流产,急性输卵管炎,急性,阑尾炎,黄体,破裂,卵巢囊肿蒂扭转,盆腔检查,宫颈摇举痛,宫旁扪及包块,宫口稍开,子宫增大变软,举宫颈时两下腹疼,无包块,直肠指诊右侧高位压疼,一侧附件压疼,无包块,宫颈举疼,触及肿块,白细胞记数,/,/,血红蛋白,下降,正常或稍低,正常,正常,下降,正常,后穹隆穿刺,不凝血,阴,渗出液或脓液,阴,血液,阴,-HCG,检测,+,+,B型超声,一侧附件低回声可见孕囊,宫内见孕囊,双附件低回声,子宫附件无异常,一侧附件低回声,一侧附件低回声,边缘清晰,治疗,期待疗法,药物治疗,化学药物治疗,中药治疗,手术疗法,根治手术,切除患侧输卵管,保守手术,保留输卵管,腹腔镜手术,期待疗法,疼痛轻微，出血少,随诊可靠；,无发生破裂证据,血-HCG 1000U/L且继续下降,输卵管妊娠包块直径3cm、或未触及,无腹腔内出血,药物疗法,化学药物治疗,条件,： 无药物治疗禁忌症,未发生破裂或流产,输卵管妊娠直径4cm、,无明显内出血,血-HCG 2000U,用法：,甲氨蝶呤（MTX）:, MTX 0.4mg/kg.d im qd5, MTX 50mg im qod(1、3、5、7),四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8), MTX 50mg/m,2,im, MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）,监测：,治疗第4、7天测,血-HCG ，若下降15%,重复治疗。 每周复查- HCG，至降至5U/L.,B超,中药治疗 活血化瘀，消症,手术疗法,指征,生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者,诊断不明确者,异位妊娠有进展者,随诊不可靠者,期待疗法或药物治疗禁忌症者,保守手术,（1）适应症,有生育要求女性。,对侧输卵管已切除或有明显病变者,（2）手术方式,妊娠物挤出术（伞部）,输卵管切开取胚术,输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）,持续性异位妊娠,持续性异位妊娠,：,指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。,参考标准：,（,1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管,查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治,疗。,（2）术后血HCG水平升高或术后3天血HCG下降,20%，或术后2周下降10%,（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血 的,表现。,根治手术,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。间质部妊娠还需行患侧子宫角部楔形切除,腹腔镜,穿刺输卵管，吸出囊液，注入药物。,切开输卵管，吸出胚胎，注入药物,常用药物,MTX,谢 谢,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,